三級醫(yī)院評審科室建檔目錄

科室迎評檔案資料目錄(討論稿)檔案目錄檔案Ⅱ級目錄1.科室管理1.1衛(wèi)生法律法規(guī)(院發(fā)各種單行本、小冊子)1.2臨床診療指南XXX病學(xué)分冊(院發(fā)綠皮、協(xié)和版等版本，衛(wèi)生部頒發(fā)文件)1.3臨床技術(shù)操作規(guī)范—XXX病學(xué)分冊(院發(fā)藍皮版本)1.4XXX科臨床診療資料1.4.1XXX科(至少前10位病種)診療常規(guī)和住院流程。(包括評審重點病種)1.4.2XXX科衛(wèi)生部頒布臨床路徑科室分冊1.5醫(yī)務(wù)人員情況一覽表及各級人員崗位職責1.6醫(yī)院工作制度、流程(醫(yī)院共同制定)、應(yīng)急預(yù)案、操作流程圖(醫(yī)院發(fā))1.7醫(yī)院下發(fā)文件(年限待定，2012年文件要齊全)1.8科室排班表1.10科室年度工作計劃、總結(jié)1.11科務(wù)會記錄本1.13科室大型設(shè)備檔案2.科室醫(yī)療安全與質(zhì)量改進2.1質(zhì)量與安全管理架構(gòu)圖2.2科室質(zhì)量與安全管理小組工作記錄本(含科室質(zhì)量管理小組職責)2.3醫(yī)務(wù)處等職能部門下發(fā)的反饋資料(如：質(zhì)量檢查反饋、質(zhì)量簡報、院周會科主任會質(zhì)量信息反饋、各種質(zhì)量通報、學(xué)習(xí)文件)2.4科室質(zhì)量檢查標準(醫(yī)務(wù)處質(zhì)量檢查標準、績效考核標準2.5科室質(zhì)量管理小組工作計劃(附頁納入科室質(zhì)量與安全管理小組工作記錄2.6科室質(zhì)控指標并定期分析總結(jié)(待定)2.8疑難危重病例討論記錄本2.9會診記錄本2.10死亡病歷討論記錄本2.11危急值記錄本2.12醫(yī)療差錯、事故登記、不良事件上報表2.13應(yīng)急事件的應(yīng)對方案(夜班、節(jié)假日、突發(fā)事件)2.14出院患者預(yù)約登記本2.15健康教育資料3.1高風(fēng)險技術(shù)、圍手術(shù)相關(guān)材料(外科一系列項目，下述僅是舉例)3.1.1XXX科室常開展手術(shù)目錄、分級及手術(shù)醫(yī)師分級授權(quán)情況3.1.2醫(yī)療技術(shù)準入及授權(quán)管理情況3.2新技術(shù)、新項目3.2.1新技術(shù)、新項目相關(guān)管理制度3.2.2科室新技術(shù)項目目錄3.2.3臨床新技術(shù)、新項目申報資料3.2.4臨床新技術(shù)、新項目管理資料3.2.5新技術(shù)、新項目工作記錄本3.2.6新技術(shù)不良反應(yīng)記錄本藥管理4.1藥物使用4.1.1抗菌藥藥物臨床應(yīng)用管理辦法(衛(wèi)生部84號令)4.1.2山東省抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治方案(2011、2012年)4.1.3醫(yī)院抗菌藥物應(yīng)用專項治理方案4.1.4醫(yī)院抗菌藥物分級管理制度及藥品分級目錄、醫(yī)師抗菌藥物權(quán)限4.1.5XXX科抗菌藥物合理使用管理小組及職責4.1.6藥、械不良反應(yīng)上報登記4.1.7用藥合理性分析(抗菌藥物臨床應(yīng)用登記本)4.1.8毒麻精藥品管理使用登記4.2血液制品4.2.1衛(wèi)生部《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》(85號令)4.2.2醫(yī)院輸血相關(guān)制度及流程(與輸血科協(xié)商)4.2.3輸血不良反應(yīng)登記本5.院內(nèi)感染控制5.1醫(yī)院感染管理規(guī)范及文件5.2XXX科院感管理小組組成及分工職責5.3科室醫(yī)院感染管理手冊5.4傳染病上報登記5.5藥劑科、院感科下發(fā)院內(nèi)感染檢查反饋資料6.科室6.1科室培訓(xùn)計劃科研教學(xué)6.2科室培訓(xùn)資料6.2.1各類規(guī)章制度培訓(xùn)6.2.2診療指南、操作規(guī)范及?？浦R培訓(xùn)6.2.3合理用藥、輸血培訓(xùn)6.2.4院感知識培訓(xùn)6.2.5應(yīng)急預(yù)案培訓(xùn)