全身望診（神、色、形、態(tài)）講解

中醫(yī)診斷學第一章望診制作人：儲成志安徽中醫(yī)藥高等專科學校重、難點重點：得神、失神、假神、常色、病色、五色主病、形體強弱胖瘦、異常姿態(tài)、咽喉、斑疹、瘡瘍的臨床意義難點：望神、色、形、態(tài)的原理；面色主病第一章望診望診的含義：

望診，是醫(yī)生運用視覺，在中醫(yī)理論指導下，有目的地觀察病人的外部表現(xiàn)以及分泌物和排泄物的變化來診察疾病。望診的基本要求：（1）光線充足，避免干擾──最好在充足的自然光線下進行，要避開有色光線及室溫高低的干擾。（2）充分暴露，排除假象部位──受檢部位要充分暴露，以便能清楚地進行觀察。對于個別與整體病情不符的征象，應(yīng)認真分析，排除非病理原因所致的假象。望診的內(nèi)容：全身望診：神、色、形、態(tài)局部望診：頭面、五官、軀體、四肢、二陰、皮膚望舌：舌質(zhì)、舌苔望排出物：痰涎、嘔吐物、大便、小便望小兒食指脈絡(luò)第一節(jié)全身望診全身望診的含義：是醫(yī)生在診察病人時對病人的神、色、形、態(tài)等整體表現(xiàn)進行綜合觀察，從而對疾病的寒熱虛實和輕重緩急等獲得一個總體的認識。一、望神神的概念：廣義---整個人體生命活動的總稱。狹義---精神意識思維活動。

望神的含義：是對兩個方面的綜合判斷。一、望神

(一)望神診病的原理神是以先、后天之精及其所化生的氣血津液為物質(zhì)基礎(chǔ)，并通過臟腑組織的功能活動表現(xiàn)出來。外在表現(xiàn)神─────────臟腑精氣│─────────││內(nèi)在的物質(zhì)基礎(chǔ)│生命活動的整體表現(xiàn)物質(zhì)基礎(chǔ)由此可見，神與精、氣三者盛則同盛，衰則同衰。如《素問·移精變氣論》所說“得神者昌，失神者亡”。一、望神

（二）望神的要點(1)兩目──應(yīng)注意眼神、視覺功能及運動狀態(tài)。(2)色澤──指人體周身皮膚（以面部為主）的色澤。(3)神情──指精神意識、思維活動，往往通過面部表情及對外界刺激的反應(yīng)等表現(xiàn)出來。(4)體態(tài)──指人的形體姿態(tài)。形體是由精氣等物質(zhì)構(gòu)成，姿態(tài)是臟腑功能的外在表現(xiàn)。當然，望神時還應(yīng)結(jié)合語言、呼吸、舌象、脈象等方面的表現(xiàn)進行綜合判斷。一、望神

（三）神的分類及判斷一般分為得神、少神、失神、假神以及以神志失常為主要表現(xiàn)的神亂五類。（三）神的分類及判斷1.得神又稱為“有神”

【臨床表現(xiàn)】

目光:靈活明亮面色:榮潤含蓄精神:精神振奮意識:神識清楚言語:言語清晰形體:肌肉不削姿態(tài)：動作自如

【臨床意義】提示───正氣充足，精氣充盛，體健神旺。多見───健康無病；或雖病精氣未衰，屬病輕易治，預(yù)后良好。（三）神的分類及判斷2.少神又稱“神氣不足”

【臨床表現(xiàn)】目光：乏神晦滯面色：暗淡少華精神：精神不振姿態(tài)：動作遲緩思維：思維遲鈍言語：聲低少語

【臨床意義】提示───精氣不足，機能減退。多見───輕病，恢復(fù)期病情好轉(zhuǎn)階段，病情纏綿難愈及虛證體質(zhì)虛弱。（三）神的分類及判斷3.失神又稱“無神”精虧神衰而致的失神──多見于久病虛證，正氣大傷,

精氣虧虛，功能嚴重衰退。邪盛神亂而致的失神──多見于急性病實證。邪氣亢盛，機體功能嚴重障礙。

①精虧神衰而致失神

【臨床表現(xiàn)】目光：目無光彩，瞳仁呆滯

面色：無華或晦暗暴露精神：萎靡意識：模糊姿態(tài)：動作艱難，手撒尿遺形體：骨枯肉脫，形體羸瘦

【臨床意義】提示──精氣大傷，機能嚴重衰減，多見于慢性久病、重病，預(yù)后不良。

3.失神

又稱“無神”

3.失神又稱“無神”

②邪盛神亂而致失神【臨床表現(xiàn)】

意識：神昏言語：譫語姿態(tài)：循衣摸床，撮空理線，兩手握固，牙關(guān)緊閉【病因病機】邪氣亢盛，熱擾神明，邪陷心包；肝風挾痰，蒙蔽清竅，阻閉經(jīng)絡(luò)。

【臨床意義】提示──邪氣亢盛，臟腑功能嚴重障礙，多見于急性危重病。

（三）神的分類及判斷

4.假神

概念：

久病、重病之人，精氣本已極度衰竭，而突然出現(xiàn)某些神氣暫時“好轉(zhuǎn)”的虛假表現(xiàn)。

4.假神

【臨床表現(xiàn)】如目光：原目光晦滯，突然目似有光，但卻浮光外露；

面色：本為面色晦暗，一時面似有華，但為兩顴泛紅如妝；

神情：本已神昏或精神極度萎靡，突然神識似清，想見親人

，言語不休，但精神煩躁不安；

體態(tài)：原本身體沉重難移，忽思起床活動，但并不能自己轉(zhuǎn)

動；

食欲：本毫無食欲，久不能食，突然索食，且食量大增等。

4.假神

【臨床意義】提示──臟腑精氣極度衰竭，正氣將脫，陰不斂陽，

虛陽外越，陰陽即將離訣，屬病危。古人比作“回光返照”或“殘燈復(fù)明”，

常是危重病人

臨終前的征兆。表現(xiàn):

原本目光晦滯，突然目似有光，但卻浮光外露。

4.假神

假神有別于好轉(zhuǎn)的特點：

①久病重病本已失神──整體表現(xiàn)是精虧神衰；②突然出現(xiàn)某些局部似為“好轉(zhuǎn)”的表現(xiàn)，這些局部的

“好轉(zhuǎn)”表現(xiàn)與整體精虧神衰極不符合；③這種“好轉(zhuǎn)”的表現(xiàn)只是短暫的，一般在數(shù)分鐘或數(shù)

小時（最多不超過48小時）內(nèi)病情迅速惡化而死亡。得神、少神、失神、假神鑒別表得神少神失神假神目光兩目靈活明亮有神兩目晦滯目光乏神兩目晦暗目無光彩雖目似有光但浮光暴露面色面色榮潤含蓄不露面色少華暗淡不榮面色無華晦暗暴露雖面似有華但泛紅如妝神情神志清晰表情自然精神不振思維遲鈍精神萎靡意識模糊雖神識似清但煩躁不安體態(tài)肌肉不削反應(yīng)靈敏肌肉松軟動作遲緩形體羸瘦反應(yīng)遲鈍雖思欲活動但不能自轉(zhuǎn)5.神亂

又稱“精神錯亂”或“神志失?！薄６嘁娪诎d、狂、癇、臟躁病人。主要表現(xiàn)焦慮恐懼，狂燥不安，淡漠癡呆和卒然昏倒等。其特點多為反復(fù)發(fā)作，出現(xiàn)神志失常，但在緩解期一般神志正常。往往有特殊的病因病機和發(fā)病規(guī)律。

5.神亂

焦慮恐懼狂燥不安淡漠癡呆

卒然昏倒──────────────────────表

時時恐懼狂妄燥動表情淡漠

突然昏倒

不敢獨居

胡言亂語神識癡呆

口吐涎沫現(xiàn)焦慮不安少寐多夢喃喃自語

兩目上視心悸氣促打人罵詈哭哭啼啼

四肢抽搐不避親疏悲歡失望醒后如常病心膽氣虛痰火擾亂心神痰濁蒙蔽心神肝風挾痰上逆

機心神失養(yǎng)或先天稟賦不足心神失養(yǎng)辨病多見于臟躁多為狂病多見于癲病

屬癇病癡呆辨證虛證陽證陰證

風痰

5.神亂

癡呆形象兩眼發(fā)直，內(nèi)眥距寬，眼裂開大，呈倒八字型。面色粉白（因反射強光），頭發(fā)作穗主病癡呆病機

腎氣不足，心血虧虛

5.神亂

狂證形象自言自語，喜笑怒罵，口若懸河，滔滔不絕。不分時間場合，完全喪失理智。主病狂證。病機痰火擾心。

5.神亂

臟躁形象淚眼模糊，哭泣面容，面色蒼白，微黃而沉，儀表不整，抬上病床，數(shù)問不答。主病

臟躁。病機肝氣郁結(jié)，肺氣不足；心氣虛，心神不足。（四）望神的注意事項

1、重視診察病人時的第一印象：神的表現(xiàn)在患者無意之時流露最真，所以醫(yī)生要重視剛一接觸病人時的第一直覺印象，做到靜氣凝神，冷眼觀察，一會即覺。2、做到神形合參：神為形之主，形為神之舍，兩者關(guān)系密切。臨床上必須神形合參。3、抓住重要癥狀和體征：有些癥狀和體征對判斷失神具有重要意義，應(yīng)予重視。4、注意假神與重病好轉(zhuǎn)的區(qū)別。二、望色概念：又稱“色診”，是通過觀察病人的皮膚（主要是面部皮膚）的色與澤的變化來診察病情的方法。（一）面部色診原理

1、面部血脈豐富，為臟腑氣血之所榮。2、面部皮膚薄嫩，其色澤變化易于外露。3、易于觀察。（二）面部色診的診斷學意義1.

判斷氣血的盛衰紅潤而華──氣血旺盛淡白無華──氣血不充有色有澤──臟腑精氣內(nèi)藏未衰有色無澤──臟腑精氣泄露衰敗（二）面部色診的診斷學意義2.了解病邪的性質(zhì)青、黃、赤、白、黑五色──青黑為痛，黃赤為熱，白為寒。（二）面部色診的意義3.確定疾病的部位

·五色反映不同臟腑的疾病──青為肝，赤為心，白為肺，黃為脾，黑為腎?！ぁ端貑枴ご虩嵴摗贩趾蚍īぉぐ搭伱娣趾蚺K腑部位分候───────

額心

鼻脾

左頰肝

右頰肺

頦腎（二）面部色診的意義

4.可以預(yù)測疾病的輕重與預(yù)后榮潤光澤──臟腑精氣未衰──無病，病輕，預(yù)后好?；薨悼蓍漏ぉづK腑精氣已衰──病重，預(yù)后差。（三）常色與病色1.常色──正常無病的面色特點：明潤、含蓄明潤──有神氣，精充神旺，氣血津液充足，臟腑功能正常。含蓄──胃氣充足，精氣內(nèi)含而不外泄。中國人屬黃種人，其正常面色是紅黃隱隱，明潤含蓄，可因體質(zhì)稟賦、季節(jié)、氣候、環(huán)境不同而有差異。1.常色常色:微黃透著紅,明潤泛光澤。常色可分為主色和客色兩種。（1）主色：

概念：由于先天個體差異，偏以某色為主，百歲不變。由于種族、稟賦的原因，主色有偏赤、白、青、黃、黑的差異。1.常色（1）主色白形象無論男女老幼，其色皆含蓄不露，榮潤明朗，目光炯炯有神。（1）主色黑形象無論男女老幼，其色皆含蓄不露，榮潤明朗，目光炯炯有神。(2)客色客色仍具有常色的明潤、含蓄等基本特征。其變化不明顯，并且是暫時的，易于恢復(fù)。──因外界因素（如季節(jié)、晝夜、陰晴氣候等）的不同，或生活條件的差別，而微有相應(yīng)變化的正常膚色（特別是面色）。(2)客色如：春──稍青夏──稍赤長夏──稍黃秋──稍白冬──稍黑關(guān)于“冬──稍黑”：此處指北方在戶外工作的人，因受紫外線照射（積雪白）所致，而南方人少見，反面色白或稍青。──此外，由于情緒變化、劇烈運動、飲酒、水土等因素，也可導致面色發(fā)生相應(yīng)的改變。這種變化一般比較明顯，但總以明潤含蓄為特點。（2）客色赤形象滿面通紅，浮露而散，明亮潤澤。（左顴白色是反射強光之故）病例剛剛服過藥酒2.病色概念：因病而發(fā)生改變的面色。

特點：晦暗──臟腑精氣已衰，胃氣不能上榮暴露──病色外現(xiàn)，真臟色外露

指青黃赤白黑五色中某種色異常明顯外露

2.病色病色可分為善色和惡色兩種。

(1)善色：

面色雖有異常，但仍光澤雖病而臟腑精氣未衰，胃氣尚能上榮于面──新病、輕病、陽證──易治，預(yù)后較好2.病色(2)惡色：面色異常，且枯槁晦暗臟腑精氣已衰，胃氣衰敗不能上榮于面──久病、重病、陰證──難治，預(yù)后較差善色惡色常色與輕病面色（善色）、重病面色（惡色）鑒別表五色正常面色輕病面色(善色)重病面色(惡色)青如以縞裹紺如翠羽如草茲赤如以縞裹朱如雞冠如衃血黃如以縞裹栝萎實如蟹腹如枳實白如以縞裹紅如豕膏如枯骨黑如以縞裹紫如烏羽如炲（四）五色主病

病色可分為赤、白、黃、青、黑五種，分別見于不同臟腑和不同性質(zhì)的疾病?！鹅`樞·五色》認為：以五色分屬于五臟，其對應(yīng)關(guān)系是“青為肝，赤為心，白為肺，黃為脾，黑為腎”；以五色反映疾病的不同性質(zhì)，則“青黑為痛，黃赤為熱，白為寒”

。這種根據(jù)病人面部五色變化以診察疾病的方法，即五色主病，或稱“五色診”。（四）五色主病1、青色主寒證、氣滯、血瘀、疼痛、驚風、肝病?！静∫虿C】

寒凝氣滯經(jīng)脈凝澀┐瘀血內(nèi)阻│──血脈瘀經(jīng)脈不通則痛│阻不暢高熱驚風，│

而面色青筋脈拘急

┘

1、青色

有三點要注意：①青色是血脈瘀滯不暢的特征。②古人對疼痛的機理認識有”不通則痛”，所以，疼痛的病機是氣血不通，血脈瘀滯不暢。一般只有發(fā)生劇烈的疼痛時，才會面色發(fā)青。③驚風是指由于筋脈拘急而出現(xiàn)的抽搐等癥狀，所以驚風的病機與筋脈拘急密切相關(guān)，而筋脈拘急時，血脈瘀滯不暢。

1、青色

【臨床特征與意義】面色淡青或青黑：寒盛──陰寒內(nèi)盛┐──脈絡(luò)拘急痛劇──氣血不通┘氣血凝滯面色口唇青紫：心氣、心陽虛衰，血行瘀滯肺氣閉塞，呼吸不利，氣滯血瘀突見面色青灰、口唇青紫──心陽暴脫，心血瘀阻──如真心痛（★真心痛：病名，《金匱要略》“真心痛，手足青至節(jié)，朝發(fā)夕死，夕發(fā)朝死”──急性心肌梗死）1、青色

面青黃：形象面色青黃而濁，夭然不澤，口唇暗紅。病例（中醫(yī)病名）癥積（血瘀水停，氣血不榮）。

（西醫(yī)病名）肝硬化、腹水。1、青色

面青灰：形象面色青灰，沉而不濁，舌紫暗，苔白膩灰黃。病例（中醫(yī)病名）胸痹（胸陽不振，痰濁瘀阻，有化熱之勢）。

（西醫(yī)病名）冠心病，心絞痛。2、赤色

主熱證，亦可見于戴陽證?！静∫虿C】

熱盛血涌，面部脈絡(luò)充盈┐虛陽上越

──┘——面色赤【臨床特征及意義】滿面通紅──實熱證——邪熱亢盛，血流加速，脈絡(luò)充盈（如外感發(fā)熱）午后兩顴潮紅──陰虛證──陰虛陽亢,虛火上炎（如肺癆）久病重病面色蒼白，卻時而泛紅為妝，游移不定──戴陽證──久病或重病，陽氣虛衰，陰寒內(nèi)盛，陰盛格陽，虛陽上越2、赤色

面色赤（外感風寒面容）：形象鼻流清涕，口角流涎，濕潤衣襟，右腮尤紅，鼻黃唇紅。病例（中醫(yī)病名）咳嗽（風寒外束，肺熱內(nèi)蘊；脾經(jīng)濕熱）。

（西醫(yī)病名）支氣管炎發(fā)熱。2、赤色腮紅弄舌：形象腮紅而濁，頻頻弄舌，舌絳無苔，發(fā)直枯細。病例（中醫(yī)病名）疳積（心脾蘊熱；腎陰不足，肝火偏旺）。

（西醫(yī)病名）上呼吸道感染，佝僂病。2、赤色3、黃色

主脾虛、濕證。【病因病機】

脾虛水谷精微生化乏源，┐濕邪內(nèi)蘊、脾失運化┘──面色黃病例：水腫（腎病綜合征）【臨床特征及意義】

面色萎黃──脾胃氣虛──水谷精微生成不足，氣血化生無源，機體失養(yǎng)面黃虛浮──脾虛濕蘊──脾運不健，水濕內(nèi)停，泛溢肌膚面目一身俱黃──“黃疸”──肝膽失疏，膽汁不循常道，外溢肌膚★目黃是診斷黃疸的要點。3、黃色黃疸可分為陽黃與陰黃兩類：陽黃──面目身黃而鮮明如桔皮色──濕熱內(nèi)蘊，膽汁外溢──急性肝膽病，如急性肝炎，膽囊炎等。陰黃──面目黃而晦暗如煙薰色──寒濕內(nèi)阻，（或為瘀血）膽汁外溢──慢性肝病，如慢性遷延性肝炎、肝硬化等。3、黃色面色萎黃:形象面色萎黃，夭然不澤，口唇淡白，目睛清亮。病例（中醫(yī)病名）疳積（脾胃虛弱，氣血不足）。（西醫(yī)病名）貧血原因待查。

3、黃色陽黃3、黃色陰黃4、白色

主虛證（血虛、氣虛、陽虛）、寒證、失血證?！静∫虿C】氣虛血少┐──氣血不能上充于面→面色白陽虛寒盛┘【臨床特征及意義】

面色淡白無華，唇舌淡白──血虛證或失血證。面色白光白──陽虛證──陽虛不能鼓動氣血上榮。面色白光白虛浮──陽虛水泛（可見于水腫?。Ｃ嫔n白──亡陽，氣血暴脫──脈絡(luò)血少不充，血行遲滯而兼血郁；或陰寒內(nèi)盛──脈絡(luò)收縮凝滯。4、白色形象面色淡白。舌質(zhì)淡紅，舌苔薄白。病例（中醫(yī)病名）崩漏（氣不攝血）。（西醫(yī)病名）功能性子宮出血。面色淡白：4、白色5、黑色

主腎虛、寒證、水飲、血瘀、劇痛?！静∫虿C】腎陽虛衰，水寒內(nèi)盛，血失溫養(yǎng)┐劇痛，脈絡(luò)拘急，血行不通│腎陰（精）虧耗，陰虛火旺，│虛火內(nèi)灼，機體失養(yǎng)┘──面色黑【臨床表現(xiàn)與意義】面黑暗淡──腎陽虛──陽虛火衰，水寒不化面黑焦干──腎陰虛──腎精久耗，虛火內(nèi)灼目眶周圍發(fā)黑──腎虛水飲，寒濕帶下面色黧黑，肌膚甲錯──血瘀久停（瘀血久停則黑，一般的瘀血所致多為青紫）└─皮膚干燥、發(fā)黑，表層角化交錯，如干燥的鱗甲狀。面色口唇青黑──劇烈疼痛──脈絡(luò)拘急，血行閉阻不通5、黑色黑色咳喘，水腫。（天庭黧黑）慢性支氣管炎合并肺部感染，阻塞性肺氣腫，肺心病，心功能不全Ⅲ°，肺性腦病，心源性肝硬化。（四）

五

色

主

病（五）望色注意事項

1、注意病色與常色的比較2、注意整體色診與分部色診的結(jié)合3、注意面部色澤的動態(tài)變化4、注意非疾病因素對面色的影響三、望形概念：望形體是觀察病人形體的強弱胖瘦，體質(zhì)形態(tài)等異常表現(xiàn)來診察病情的方法?！端貑枴と烤藕蛘摗氛f：“必先度其形之肥瘦，以調(diào)其氣之虛實。”《素問·經(jīng)脈別論》說：“診病之道，觀人勇怯、骨肉、皮膚，能知其情，以為診法也。”

（一）望形診病的原理原理：人體以五臟為中心，外以皮毛、肌肉、血脈、筋腱、骨骼五種基本組織（又稱做五體）構(gòu)成機體，五臟與五體有著密切的聯(lián)系（肺合皮毛，脾合肌肉，心合血脈，肝合筋，腎合骨）。五體賴五臟精氣的充養(yǎng)，五臟精氣的盛衰和功能的強弱又可通過五體反映于外，形體的強弱與內(nèi)臟功能的盛衰相統(tǒng)一，內(nèi)盛則外強，內(nèi)衰則外弱。故觀察病人形體的強弱胖瘦和不同的表現(xiàn)，可以了解內(nèi)在臟腑的虛實、氣血的盛衰。（二）望形體的內(nèi)容

1.形體強弱

外在表現(xiàn)功能狀態(tài)神的旺衰意義體強：骨骼粗大堅實有力,旺體魄強壯、胸廓寬厚精力充沛,內(nèi)臟堅實，肌肉充實食欲旺盛氣血充盛,

皮膚潤澤抗病力強，有病易治，預(yù)后好體弱:骨骼細小虛弱乏力，衰體質(zhì)虛弱，胸廓狹窄精神不振，內(nèi)臟脆弱，肌肉瘦削食少氣血不足,皮膚枯槁抗病力弱，有病難治，預(yù)后較差

1.形體強弱體強體弱2.形體胖瘦

正常人胖瘦適中，各部組織勻稱。過于肥胖或過于消瘦都可能是病理狀態(tài)。（1）肥胖：BMI>22.9體形特點——頭圓形，頸短粗，肩寬平，胸厚短圓，大腹便便，體形肥胖。胖而能食──形氣有余；肥而食少──形盛氣虛。──多因嗜食肥甘，喜靜少動，脾失健運，痰濕脂膏積聚等所致。“肥人多痰”，“肥人濕多”。

（2）消瘦：BMI<18.5體形特點——頭長形，頸細長，肩狹窄，胸狹平坦，大腹瘦癟，體形顯瘦長。形瘦食多──中焦有火；形瘦食少──中氣虛弱。──多因脾胃虛弱，氣血虧虛，或病氣消耗等所致?！笆萑硕嗷稹暴ぉり幯蛔悖瑑?nèi)有虛火，易患肺癆等病。肥胖—痰濕體質(zhì)

干瘦—多火體質(zhì)瘦癟惡病質(zhì)

2.形體胖瘦

3.體質(zhì)類型

陰陽平和質(zhì)（平臟人）偏陰質(zhì)（陰臟人）偏陽質(zhì)（陽臟人）（1）陰臟人：偏于矮胖，頭圓頸粗，肩寬胸厚，喜熱惡涼──陽較弱而陰偏旺。患病易從陰化寒，寒濕內(nèi)停?！夺t(yī)法心傳》說：“陰臟者陽必虛，陽虛者多寒。”“陰臟者所感之病，陰者居多?！保?）陽臟人：偏于瘦長，頭長頸細，肩窄胸平，多前屈位，喜涼惡熱──陰較虧而陽偏旺?；疾∫讖年柣療幔瑐巶?。《醫(yī)法心傳》說：“陽臟者陰必虛，陰虛者多火?！薄瓣柵K所感之病，陽者居多。”(3)平臟人：又稱陰陽和平之人：體型介于前兩者之間，無寒熱喜惡之偏──陰陽平衡，氣血調(diào)勻，患病寒熱轉(zhuǎn)化一般無明顯特異性《醫(yī)法心傳》說：“平臟之人，或寒飲或熱食，俱不妨事。即大便一日一度，不堅不溏。若患病，若系熱者不宜過涼，系寒者不宜過熱。至于補劑，亦當陰陽平補。”

四、望態(tài)

概念：望態(tài)，又稱望姿態(tài)，是觀察病人的姿勢和動態(tài)以診察