骨科術后早期并發(fā)癥的診治

關于骨科術后早期并發(fā)癥的診治手術是骨科疾病治療的重要手段與環(huán)節(jié)，手術的成功與否，不僅取決于手術操作本身，與術前準備、術中及術后處理密切相關。如果只重視手術，而忽視術后相關問題的正確處理，則有可能招致手術失敗，甚至危及病人生命。因此，作為一個骨科醫(yī)師，不但要正確選擇手術適應證，熟練掌握手術操作，還要掌握常見的各種并發(fā)癥的診治。第2頁,共25頁，2024年2月25日，星期天早期：出血（包含血腫）、血管栓塞、骨粘固劑并發(fā)癥、止血帶損傷致擠壓綜合征、神經(jīng)損傷晚期：墜積性肺炎、壓瘡、下肢靜脈血栓形成、感染、骨化性肌炎、創(chuàng)傷性關節(jié)炎、關節(jié)僵硬、急性骨萎縮、缺血性骨壞死術后并發(fā)癥第3頁,共25頁，2024年2月25日，星期天出血1、骨科疾病出血發(fā)病機制：骨組織血運豐富，尤其是骨斷面出血，手術時骨髓腔滲血不易控制。如果手術時間較長或者創(chuàng)面較大的手術及術前已并發(fā)血管損傷，更容易會引起大量失血。1）術中、術后出血：例如：全髖關節(jié)置換術失血量一般為500-3000ml，骶骨、脊柱腫瘤切除術、骨盆切除術等，有時可達7000~8000ml，甚至10000ml。四肢手術雖可在止血帶下進行，但放松止血帶時，因局部血管回流再灌注、擴張，出血量也不可低估。術中止血、包扎效果不確切也可導致術后繼發(fā)出血。第4頁,共25頁，2024年2月25日，星期天2）各部位骨折失血量：有數(shù)據(jù)統(tǒng)計，成人骨盆骨折的失血量多在1000ml左右，重度損傷可達4000ml上肢、小腿骨折的失血量多在500-800ml，重度損傷可達2000ml。第5頁,共25頁，2024年2月25日，星期天2、影響出血量的因素：除與手術部位有關外，還與手術操作及麻醉管理、術后處理有關：手術操作不規(guī)范，病人精神因素或體位改變及麻醉期間任何原因引起的血壓升高，術后包扎止血不確切，均可使出血量加大。3、出血量的評估：一般說來，術中根據(jù)紗布及吸引瓶內(nèi)出血量估計較容易，而院前創(chuàng)傷性骨折出血，則失血量估計較難。因此，應結(jié)合病人的臨床表現(xiàn)及體格檢查，對出血量做出準確地判斷。例如：股骨閉合性骨折失血量約1500~2000ml，肋骨骨折(每根)約150ml。第6頁,共25頁，2024年2月25日，星期天4、治療：補充血容量，糾正休克，防治電解質(zhì)紊亂。1）外科補液；2）需要指出的是注意容量補充的速率，失血后應及時輸血輸液，避免低血容量。容量的補充越被延遲，其所需補充的容量就大于損失量，否則難以維持血流動力學的穩(wěn)定，需要注意維持血流動力學的穩(wěn)定是治療的基礎。失血后，不僅血液丟失，還有功能性細胞外液的缺失。因此，當失血量大于總血容量15%時，不僅要補充已喪失的血容量及生理需要量，還需補充功能性細胞外液。第7頁,共25頁，2024年2月25日，星期天血管栓塞1、脂肪栓塞綜合征2、深靜脈血栓（DVT）3、肺栓塞（PE/PTE）第8頁,共25頁，2024年2月25日，星期天脂肪栓塞綜合征：是指骨骼或軟組織中的脂肪，在局部損傷破裂后，脂肪細胞釋出脂肪滴，侵入靜脈血流，發(fā)生臟器和組織的栓塞，主要表現(xiàn)在肺或腦血管的栓塞。脂肪本身除引起肺血管內(nèi)的機械性梗阻外，其主要的危害源于脂滴被肺糖蛋白脂肪分解產(chǎn)生的游離脂肪酸，后者對肺泡Ⅱ型細胞有較強的毒性，并釋放血管活性物質(zhì)，引起肺組織及毛細血管內(nèi)膜的損害。第9頁,共25頁，2024年2月25日，星期天第10頁,共25頁，2024年2月25日，星期天1、脂肪栓塞綜合征臨床表現(xiàn)差異很大，Sevitt將其分為三種類型。暴發(fā)型、完全型（典型癥狀群）和不完全型（部分癥狀群，亞臨床型）。不完全型按病變部位又可分純肺型、純腦型、兼有肺型和腦型兩種癥狀者，其中以純腦型最少見。第11頁,共25頁，2024年2月25日，星期天1）皮下出血可在傷后2～3天左右，雙肩前部、鎖骨上部、前胸部、腹部等皮膚疏松部位出現(xiàn)，也可見于結(jié)膜或眼底，傷后1～2天可成批出現(xiàn)，迅速消失，可反復發(fā)生。因此，對骨折病人入院數(shù)天內(nèi)應注意檢查。2）呼吸系統(tǒng)癥狀主要癥狀為呼吸困難、咳嗽、咳痰（經(jīng)常有血性），但濕性啰音不是特有癥狀。典型肺部X線可見全肺出現(xiàn)“暴風雪”狀陰影，并常有右心負荷量增加的影像。但這種陰影不一定都能發(fā)現(xiàn)，而且如無繼發(fā)感染，可以很快消失。因此，對可疑病例，可用輕便X線機反復檢查。3）腦癥狀主要表現(xiàn)為頭痛、不安、失眠、興奮、譫妄、錯亂、昏睡、昏迷、痙攣、尿失禁等癥狀。雖很少出現(xiàn)局灶性癥狀，但偶然可有斜視、瞳孔不等大及尿崩癥等，因此，當有些骨折病例出現(xiàn)難以解釋的腦癥狀時，應懷疑脂肪栓塞。第12頁,共25頁，2024年2月25日，星期天2、發(fā)病因素：未及時進行骨固定以及骨髓腔過度擴大可導致圍術期脂肪栓塞發(fā)病率增加和癥狀加重，多發(fā)生于創(chuàng)傷或骨折后3-72h，好發(fā)部位為脂肪含量豐富的長骨骨折，所有長骨骨折的患者都會產(chǎn)生不同程度的肺功能障礙，但臨床上出現(xiàn)明顯脂肪栓塞癥狀者僅占10%~15%，表現(xiàn)為低氧血癥、心動過速、意識改變以及在結(jié)膜、腋下、上胸部有出血點。第13頁,共25頁，2024年2月25日，星期天3、診斷標準：最高標準1.低氧血癥，PaO2＜60mmHg；2.中樞神經(jīng)抑制；3.瘀斑皮疹；4.肺水腫。

最低標準：1.心動過速，＞110bpm，2.發(fā)熱；3.眼底鏡檢查見視網(wǎng)膜栓塞；4.尿脂肪顆粒；5.痰中有脂肪顆粒；6.血小板破壞；7.血細胞比容減少；

注：至少應具備一項最高診斷標準和4項最低診斷標準才能成立第14頁,共25頁，2024年2月25日，星期天4、臨床表現(xiàn)及治療：當患者出現(xiàn)不明原因的胸痛、胸悶、呼吸困難、氣促及心動過速、低氧血癥或神志障礙、嗜睡、昏迷，應立即查找有無皮下或眼結(jié)膜點狀出血。及早發(fā)現(xiàn)栓塞征象，充分供氧和控制輸液量。大劑量激素在嚴重創(chuàng)傷后短期應用可減輕脂肪栓塞的臨床癥狀，但大多數(shù)患者只要適當?shù)妮斠?，充分的通氣以避免低氧血癥，其預后通常都很好。第15頁,共25頁，2024年2月25日，星期天1）糾正休克；2）高流量吸氧/呼吸支持；3）減輕腦損害；4）抗脂栓/溶栓、抗凝的藥物治療：低分子肝素第16頁,共25頁，2024年2月25日，星期天骨粘固劑并發(fā)癥骨粘固劑(俗稱骨水泥)在人工關節(jié)置換術中填入骨髓腔的骨小梁間隙中，使之與人工假體鑲嵌，負重面積增加，負重能力增強，提高了人工關節(jié)的穩(wěn)定性，降低關節(jié)松動率，并促使病人術后早期活動。因此，對人工關節(jié)置換的推廣應用起到了重大作用。骨水泥應用在人工關節(jié)置換中已有50余年歷史。多年的臨床應用已證明骨水泥固定人工關節(jié)的療效確切，但在應用的過程中逐漸注意到一些公認的并發(fā)癥，統(tǒng)稱之為骨水泥植入綜合征，包括低血壓、低氧血癥、心肺功能障礙、甚至心博驟停、猝死等。填充骨粘合劑后可以立即發(fā)生嚴重的低血壓，導致心跳驟停甚至死亡。第17頁,共25頁，2024年2月25日，星期天1、發(fā)病機制：(1)骨水泥引起的直接血管擴張和/或抑制心肺循環(huán)：

a、釋放組胺，

b、心肌毒性，

c、促進血小板聚集，

(2)加壓使空氣、脂肪、骨髓進入靜脈系統(tǒng)導致肺栓塞的結(jié)果。

d、入血形成微栓，

e、產(chǎn)熱使氣體膨脹入血形成氣栓；第18頁,共25頁，2024年2月25日，星期天2、診斷、治療及預防：急性低血壓的有效治療是靜脈注射腎上腺素，應用骨水泥之前應該維持合適的有效循環(huán)血容量，可用多巴胺預防血壓降低。一般低血壓容易恢復，在插入水泥股骨假體之后立即可見低氧血癥，可持續(xù)至手術后4-5天，診斷前需要排除特殊原因如下側(cè)肺肺不張、換氣不足、或液體過量。髖關節(jié)手術后缺氧一般也要持續(xù)幾天，這是由于股骨干骨水泥栓子或脂肪栓塞的作用。術后處理包括高濃度給氧、監(jiān)測脈搏氧飽和度、慎用鎮(zhèn)靜劑、避免換氣不足或氣道阻塞、合適的液體處理和使用利尿劑。第19頁,共25頁，2024年2月25日，星期天止血帶損傷致擠壓綜合征止血帶用于上下肢手術能減少出血，保持術野清晰，但止血帶可帶來一系列問題。1、病理生理表現(xiàn)：止血帶會引起生理功能改變，如對神經(jīng)系統(tǒng)的影響，使用30分鐘軀體感覺誘發(fā)電位消失和神經(jīng)傳導中斷，使用超過60分鐘引起止血帶疼痛和高血壓使用超過2小時可引起術后神經(jīng)麻痹在止血帶下方可能發(fā)生皮膚末梢神經(jīng)損傷。對肌肉的影響表現(xiàn)為，使用8分鐘內(nèi)逐漸出現(xiàn)細胞內(nèi)低氧，細胞內(nèi)肌酸水平降低和進行性細胞內(nèi)酸中毒，使用2小時后毛細血管壁通透性增加和肢體溫度進行性降低，除此以外，還會出現(xiàn)全身效應，體循環(huán)和肺循環(huán)動脈壓升高，但如僅單側(cè)肢體使用止血帶，則二者改變不明顯。第20頁,共25頁，2024年2月25日，星期天2、臨床表現(xiàn)、診治及治療：1）麻痹發(fā)生原因與止血帶壓力過大或充氣時間過長有關，若神經(jīng)干長時間受擠壓，并造成缺血、缺氧，即可發(fā)生經(jīng)干麻痹性損傷。處理的關鍵在于預防，掌握正確使用止血帶的規(guī)則，氣囊充氣壓力上肢高于收縮壓30-50mmHg，時間不超過1h;下肢高于收縮壓50-70mmHg，時間為1.5h。若需繼續(xù)使用，放氣5-15min后再次充氣。2）疼痛發(fā)生的原因與止血帶麻痹相同，都可能與肌肉、血管、神經(jīng)受壓及細胞缺氧有關。在麻醉作用不夠完善時，表現(xiàn)尤為明顯。病人出現(xiàn)難以忍受的肢體疼痛，會煩躁不安，伸直出現(xiàn)血壓升高，使用鎮(zhèn)痛藥或加深麻醉都難以緩解，放松止血帶是最為有效的措施。在必須繼續(xù)使用止血帶時，可考慮應用血管擴張藥使其緩解。3）血容量不足/休克多發(fā)生在止血帶放松后，因為血流動力學的急劇改變及循環(huán)失代償，表現(xiàn)為局部酸性代謝產(chǎn)物及乳酸堆積。處理方法為嚴格限制止血帶充氣壓力及時間，松止血帶期間，適當加快輸血補液速度，以增加病人血容量；雙下肢同時使用止血帶，應分別放開，不可同時放松。若出現(xiàn)休克、酸中毒，則需對癥處理。第21頁,共25頁，2024年2月25日，星期天神經(jīng)損傷發(fā)病原因：1）上肢過度外展、外旋或托手臂支架較硬，長時間牽拉壓迫神經(jīng)，均可造成頸叢、臂叢或尺、橈神經(jīng)的損傷。這種損傷大多是暫時的，經(jīng)休息可恢復。頸椎手術時，麻醉操作或反轉(zhuǎn)體位用力不當，也可造成頸髓損傷。2）止血帶引起。止血帶使用超過2小時，或壓力過大會產(chǎn)生神經(jīng)損害；3）麻醉操作引起。這也是區(qū)域阻滯的并發(fā)癥之一，研究表明與麻醉相關的嚴重并發(fā)癥發(fā)生率其實是很低的。第22頁,