室上性心動過速心電圖課件

室上性心動過速

一、定義定義廣義室上速是指起源于心室以上或者由心室以上部位參與的＞100次/分的心動過速。包括：心房撲動心房顫抖狹義的室上速〔陣發(fā)性室上速〕。二、分類分類三、機制機制發(fā)生率國外：

AVNRT49%；AVRT40%國內(nèi)：AVRT多于AVNRT

兩者之和90%(一〕AVRTAVRT折返途徑：通常由正常的房室傳導途徑〔房室結〕和旁路(Kent束)組成類型順向型〔O-AVRT〕95%逆向型〔A-AVRT〕5％O-AVRT示意圖A-AVRT示意圖發(fā)生機制1.O-AVRTO-AVRT折返途徑房室結前傳，旁路逆?zhèn)鳌?/p>

旁路傳導快，不應期長；房室結傳導慢，不應期短。O-AVRT特點：平時心電圖：正?！矟撛?、隱匿〕，或呈顯性預激心動過速：節(jié)律規(guī)整，窄QRS波，頻率在150～250次/分；QRS多數(shù)是正常的，也可表現(xiàn)差異性傳導?？梢奞RS波電交替現(xiàn)象，頻率越快發(fā)生率越高。呈RP′＜P′R型心動過速,且RP′＞70ms突發(fā)突止，興奮迷走神經(jīng)可終止心動過速

正向型AVRT〔O-AVRT〕O-AVRT特點

如伴同側束支傳導阻滯時，RR間期較正常圖型延長≥35ms，合并對側束支阻滯心動過速RR間期不變?nèi)绻喜⒎渴覀鲗ё铚?，心動過速不能發(fā)生O-AVRT電生理特點心房或心室刺激均可誘發(fā)或終止心動過速逆行心房沖動呈偏心分布心動過速時His不應期內(nèi)給予心室刺激可預激心房CSHisRVAHRA心臟正常逆?zhèn)鞯臎_動順序-------向心分布

最早沖動點位于間隔部，然后沖動雙房旁路逆?zhèn)魈匦云姆植甲钤鐩_動點偏離間隔，位于旁道的心房或心室插入端經(jīng)旁路逆?zhèn)鞒势姆植继卣?/p>

利用心動過速心電圖旁路部位判定

〔隱匿性預激綜合征〕心動過速時逆P的形態(tài)左側V1〔＋〕，I〔＋〕，右側V1〔－〕V1導聯(lián)和食管導聯(lián)逆P的位置RPE—RPV1≥30ms右側RPV1—RPE≥30ms左側RPE—RPV1＜30ms間隔ST段壓低左側V3-V6明顯，偏后Ⅱ、Ⅲ、aVF明顯合并BBB時，RR間期變化同側有變化≥35ms異側無變化2.A-AVRTA-AVRT折返途徑一條旁路前傳，另一條旁路或房室結逆?zhèn)?。一條旁路傳導快，不應期短；房室結〔另一旁路〕傳導慢，不應期長A-AVRT特點平時心電圖顯性預激心動過速呈寬QRS〔0.14～0.16s〕，常伴有繼發(fā)性ST-T改變，逆行P波不易識別，RP′＞P′R節(jié)律規(guī)整，頻率較快多＞200次/分突發(fā)突止，興奮迷走神經(jīng)可終止心動過速,效果差如果合并房室傳導阻滯，心動過速不能發(fā)生

A型預激合并A-AVRTA-AVRT電生理特點

心房、心室刺激可誘發(fā)或終止心動過速逆行心房沖動呈偏心分布〔旁路〕或向心性分布〔房室結〕〔二〕AVNRTAVNRT機制多不伴有器質性心臟病，在房室結或房室交界區(qū)存在功能性〔而非解剖上〕地縱行別離，分為兩條徑路：快徑路(F/β)：傳導快，有效不應期長慢徑路(S/α)：傳導慢，有效不應期短AVNRT常見形式慢快型〔S-F90％,慢徑前傳，快徑逆?zhèn)鳌晨炻汀睩-S6％，快徑前傳，慢徑逆?zhèn)鳌陈汀睸-S4％，慢徑前傳，另一慢徑逆?zhèn)鳌?/p>

慢徑路〔徑路〕： 傳導速度慢 不應期短快徑路〔徑路〕： 傳導速度快 不應期長房室結內(nèi)雙徑路

AVN心房心室房性早搏快徑前傳阻斷慢徑緩慢前傳快徑逆?zhèn)髀龔骄徛皞餍膭舆^速房性早搏(F-S型)房室結雙徑路及其折返機制1.S-F型AVNRTS-F型AVNRT心電圖表現(xiàn)平時心電圖(1)正常;(2)有時可能突然或持續(xù)性PR延長，似一度房室阻滯，PR交替現(xiàn)象;(3)單一的房早可經(jīng)快慢徑路同時下傳心室致心室雙重反響.S-F型AVNRT心電圖表現(xiàn)心動過速〔1〕節(jié)律規(guī)整，頻率在150～250次/分，〔2〕心率較快時QRS電壓交替〔3〕興奮迷走神經(jīng)可終止心動過速〔4〕伴房室傳導阻滯，心動過速不受影響〔5〕心動過速RP′＜P′R，RP′≤70ms，或P′波重于QRS波中〔48％〕、之前假q波〔2％〕、之后假s波或假r波〔46％〕S-F型AVNRT電生理特點心房或心室刺激可誘發(fā)或終止心動過速；心房S1S2刺激AV前向傳導曲線跳躍性延長：S1S2縮短10ms，PR間期延長50ms，或呈跳躍文氏〔100ms〕心動過速發(fā)作前表現(xiàn)為PR或AH間期延長，且有臨界值，逆行心房沖動呈向心分布，His的A波最早。圖6-3無房室結雙徑路呈連續(xù)性房室傳導曲線200300400500600300200100A1-A2(ms)A2-H2(ms)250150500350圖6-1房室結雙徑路者的前向房室傳導曲線，其間可見快、慢徑跳躍現(xiàn)象200300400500600300200100A1-A2(ms)A2-V2(ms)2501505003502.F－S型AVNRTF-S型AVNRT快徑路：傳導快，前傳有效不應期短，逆?zhèn)饔行Р粦陂L慢徑路：傳導慢，前傳有效不應期長，逆?zhèn)饔行Р粦诙蘁-S型AVNRT心電圖特點竇性心律下不能顯示雙徑現(xiàn)象心動過速時RP′＞P′R，P′波多在下一QRS波前常呈無休止發(fā)作心動過速可合并AVB興奮迷走神經(jīng)可減慢或終止心動過速快慢型AVNRT的心電圖表現(xiàn)F-S型AVNRT電生理特點心房S1S2刺激不表現(xiàn)前向傳導曲線跳躍性延長，多數(shù)心室S1S2刺激表現(xiàn)逆向傳導曲線跳躍性延長心房或心室刺激均可誘發(fā)或終止心動過速，但心室刺激更易誘發(fā)心動過速發(fā)作時表現(xiàn)逆向傳導HA延長，且有臨界值，逆行心房沖動呈向心分布，冠狀竇口A波最早2550260msAAHVAAHVA圖6-10快慢型AVNRT3.S-S型AVNRTS-S型AVNRT機制以多徑路為其解剖生理根底，一條慢徑為前傳支，另一條慢徑為逆?zhèn)髦В鞆綖椤芭杂^者〞。房室傳導曲線呈二次中斷S-S型AVNRT心電圖特點頻率相對較慢心動過速時RP′≤P′R，RP′＞70ms可合并AVB興奮迷走神經(jīng)可減慢或終止心動過速S-S型AVNRT電生理特點心房SS刺激AV前向傳導曲線出現(xiàn)兩次跳躍性延長；心房或心室刺激均可誘發(fā)或終止心動過速；逆行心房沖動呈向心分布，冠狀竇口A波最早〔三〕SARTSART臨床表現(xiàn)：

心悸、氣短、胸痛、頭暈，60％見于器質性心臟病，尤其病竇患者?！菜摹撤啃孕膭舆^速房速的心電圖表現(xiàn)房速的心電圖表現(xiàn)房速的心電圖表現(xiàn)房速的治療四、治療折返維持：折返周期＞折返環(huán)路中每一局部的有效不應期折返終止：延長折返環(huán)路中某一局部的不應期或抑制傳導

〔破壞折返環(huán)路〕Thankyou!同步直流電復律

適應癥：藥物治療無效，血液動力學不穩(wěn)定者首選能量：

50～100J刺激迷走神經(jīng)：機制：迷走神經(jīng)興奮抑制房室結傳導，延長其有效不應期方法：頸動脈竇按摩瓦氏動作嘔吐反射壓迫眼球等心臟程序刺激

適應癥藥物治療無效合并竇房結功能異常局部血液動力學穩(wěn)定的寬QRS〔鑒別〕合并器質性心臟病出現(xiàn)心功能不全藥物治療作用環(huán)節(jié)：抑制房室結傳導，延長有效不應期

Ⅱ、Ⅳ、洋地黃、ATP抑制房室結和旁路的傳導

Ia，Ic，Ⅲ藥物治療選擇適應癥：預激合并心房顫抖〔極快心室率〕引起血液動力學不穩(wěn)定有猝死危險；AVNRT，AVRT，房速反復發(fā)作，藥物無效或合并有心功能不全或血液動力學不穩(wěn)定，心動過速頻發(fā)，不耐受藥物毒副作用；不愿長期口服藥物。無并發(fā)癥者回普通病房，有并發(fā)癥者回CCU；動脈穿刺臥床12～24小時，沙袋壓迫6小時，靜脈穿刺臥床6小時，沙袋壓迫2小時；血壓、心率，心律，心電圖觀察，及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥；有深靜脈血栓高危者，可在穿刺部位包扎，2小時后應用肝素；阿司匹林50～150mg/日〔1～3個月〕；出院前復查心電圖，心臟超聲，胸片。RF