AKI的診斷與治療

AKI的診斷與治療習(xí)慣用血肌酐（Scr）水平評估腎小球濾過率（GFR）的變化，真的可靠嗎？

高滲尿、低尿鈉合并少尿、氮質(zhì)血癥一定提示“腎前性少尿”？

急性腎小管壞死（ATN）真的就是“腎小管”的壞死嗎？CONTENTS腎臟的結(jié)構(gòu)和生理功能急性腎損傷的流行病學(xué)AKI與其他器官的交互作用AKI的定義與診斷AKI的治療腎臟的結(jié)構(gòu)和生理功能皮質(zhì)：皮質(zhì)腎單位和近髓腎單位髓質(zhì)：腎椎體→腎乳頭→腎盞→腎盂腎單位nephron腎小管腎小體腎小球腎小囊近端小管髓袢細(xì)段遠(yuǎn)端小管近曲小管髓袢降支粗段髓袢降支細(xì)段髓袢升支細(xì)段髓袢升支粗段遠(yuǎn)曲小管集合管濾過重吸收70%的NaCL和水重吸收20%的NaCL和15%水重吸收12%的NaCL和不定量的水分泌K腎臟的結(jié)構(gòu)和生理功能尿液的生成和排出，調(diào)節(jié)水電酸堿平衡合成和釋放腎素，參與血壓調(diào)節(jié)合成和釋放促紅細(xì)胞生成素，調(diào)節(jié)骨髓造血1α-羥化酶促進(jìn)VitD3轉(zhuǎn)化，調(diào)節(jié)血鈣糖異生……﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏急性腎損傷的流行病學(xué)急性腎損傷的流行病學(xué)2000年9月-2001年12月，23個國家的54家醫(yī)院參與，共計納入29369例病人，其中1738例在ICU期間發(fā)生AKI。AKI與其他器官的交互作用血流動力學(xué)改變神經(jīng)-內(nèi)分泌調(diào)節(jié)異常過度炎癥反應(yīng)氧化應(yīng)激等AKI的診斷

——RIFLE標(biāo)準(zhǔn)（ADQI，2002）分層標(biāo)準(zhǔn)Scr尿量危險Risk增加至≥基礎(chǔ)值的1.5倍，≤0.5ml/kg/h

或GFR下降≥25%至少6h損傷Injury增加至≥基礎(chǔ)值的2倍，≤0.5ml/kg/h

或GFR下降≥50%至少12h衰竭Failure增加至≥基礎(chǔ)值的3倍，≤0.3ml/kg/h

或GFR下降≥75%，至少24h，或絕對值≥354umol/L且或無尿≥12h

急性升高≥44umol/L腎功能喪失Loss腎功能喪失≥4周終末期腎病End-stagekidneydisease腎功能喪失≥3月AKI的診斷

——AKIN標(biāo)準(zhǔn)（AKIN，2008）分期標(biāo)準(zhǔn)Scr尿量1期增加值≥26.4umol/L，≤0.5ml/kg/h

或增加至≥基礎(chǔ)值的1.5-1.9倍至少6h2期增加至≥基礎(chǔ)值的2.0-2.9倍，≤0.5ml/kg/h

至少12h3期增加至≥基礎(chǔ)值的3倍，≤0.3ml/kg/h

或絕對值≥354umol/L至少24h，且急性升高≥44umol/L，或無尿≥12h

或需要RRTAKI的診斷

——KDIGO標(biāo)準(zhǔn)（2012）具備以下任何一項可診斷AKI（NG）48h內(nèi)Scr增加值≥26.5umol/L已知或推測在過去7d內(nèi)Scr增加至≥基礎(chǔ)值的1.5倍尿量≤0.5ml/kg/h×6h基礎(chǔ)Scr可據(jù)MDRD公式推算AKI診斷與評估

—KDIGO推薦意見應(yīng)當(dāng)盡可能確定AKI的病因。（NG）根據(jù)AKI的易感性和暴露情況進(jìn)行AKI的風(fēng)險分級。（1B）根據(jù)易感性和暴露情況管理病人以減少AKI風(fēng)險。（NG）AKI的診斷與評估

—KDIGO推薦意見通過測定Scr和尿量，監(jiān)測AKI病人，進(jìn)行AKI嚴(yán)重程度分級。（NG）表1根據(jù)病因和分級進(jìn)行AKI病人管理。（NG）AKI的分級管理策略—KDIGO

HighRiskstage1stage2stage3盡可能停用腎毒性藥物保證容量和灌注壓考慮功能性血流動力學(xué)監(jiān)測監(jiān)測血肌酐和尿量避免高血糖考慮放射性造影劑的替代方法無創(chuàng)性診斷方法考慮有創(chuàng)性診斷方法調(diào)整藥物劑量考慮腎臟替代治療考慮轉(zhuǎn)入ICU避免鎖骨下V置管88.4×（140-年齡）×體重（kg）Ccr=———————————————×0.85（女性）

72×血肌酐（μmol/L）AKI的預(yù)防與治療

—KDIGO推薦意見如果沒有低血容量性休克，建議使用等滲晶體液而非膠體液（白蛋白或淀粉）作為AKI高?；颊吆虯KI患者的擴(kuò)容治療初始選擇。（2B）嚴(yán)重全身性感染和感染性休克患者的初始液體復(fù)蘇推薦使用晶體液，反對使用羥乙基淀粉。(2012SSC，1B)RCTs中不同液體種類對腎臟影響匯總

研究病例數(shù)分組主要結(jié)果SAFE69974%白蛋白死亡率、器官衰竭情況（2004）VS生理鹽水和RRT時間無統(tǒng)計差異VISEP537HES200/0.5HES組發(fā)生ARF和需要（2008）VS林格液進(jìn)行RRT的比例增加CRYSTMAS196HES130/0.4ARF的發(fā)生率和90天?。?012）VS生理鹽水死率無明顯差異6S804HES130/0.4HES組90天死亡率增加（2012）VS林格液進(jìn)行RRT的比例增加CHEST7000HES130/0.4HES組發(fā)生ARF和需要（2012）VS生理鹽水進(jìn)行RRT的比例增加AKI的預(yù)防與治療

—KDIGO推薦意見對圍手術(shù)期高?；颊呋蚋腥拘孕菘嘶颊撸ㄗh應(yīng)用血流動力學(xué)和氧合參數(shù)的方案化管理，防止AKI或AKI惡化。（2C）早期目標(biāo)導(dǎo)向治療（6h-EGDT）CVP8-12mmHgMAP≥65mmHg尿量≥0.5ml/kg/hSvO2或ScvO2分別≥65%或70%AKI的預(yù)防與治療

—KDIGO推薦意見血糖控制與營養(yǎng)支持對于危重患者，建議使用胰島素治療維持血糖在6.1-8.3mmol/L。（2C）AKI的任何階段，建議總熱卡攝入達(dá)到20-30kcal/kg/d。（2C）不應(yīng)限制蛋白質(zhì)攝入以預(yù)防或延遲RRT的治療。（2C）AKI的預(yù)防與治療

—KDIGO推薦意見AKI的蛋白質(zhì)補充（2D）無需透析治療的非分解代謝者，補充蛋白質(zhì)0.8-1.0g/kg/d。使用RRT者，補充蛋白質(zhì)1.0-1.5g/kg/d。使用CRRT或高分解代謝者，蛋白質(zhì)不應(yīng)超過1.7g/kg/d。優(yōu)先選擇腸道營養(yǎng)支持。（2C）AKI的預(yù)防與治療

—KDIGO推薦意見藥物應(yīng)用推薦不適用利尿劑預(yù)防AKI（1B）建議不使用利尿劑治療AKI，除非存在容量負(fù)荷過多（2C）建議不使用小劑量多巴胺預(yù)防或治療AKI（1A）建議不使用心房利鈉肽預(yù)防（2C）或治療（2B）AKI建議不使用氨基糖甙類治療感染，除非沒有更適合、毒性更小的藥物選擇（2A）﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏HoKM,PowerBM.Benefitsandrisksoffurosemideinacutekidneyinjury.Anaesthesia2010;65:283-293利尿劑不能降低AKI患者院內(nèi)死亡率AKI的血液凈化治療

—KDIGO推薦意見AKI腎臟替代時機出現(xiàn)危及生命的容量、電解質(zhì)和酸堿失衡時，應(yīng)緊急開始RRT。（NG）做出開始RRT的決策時，應(yīng)全面考慮臨床情況，及實驗室檢查結(jié)果變化趨勢，而非僅根據(jù)Bun和Scr水平。（NG）終止RRT的標(biāo)準(zhǔn)不再需要RRT時（腎功能恢復(fù)至滿足病人需要，或RRT不再符合治療需要）（NG）建議不使用利尿劑促進(jìn)腎臟功能恢復(fù)，或縮短RRT療程或治療頻率。（2B）AKI的血液凈化治療

—KDIGO推薦意見血液凈化導(dǎo)管放置優(yōu)先次序右側(cè)頸內(nèi)V→股V→左側(cè)頸內(nèi)V→鎖骨下V（優(yōu)勢肢體側(cè)優(yōu)先）（NG）治療模式血流動力學(xué)不穩(wěn)定者，建議使用CRRT而非標(biāo)準(zhǔn)的間斷RRT。（2B）對于急性腦損傷或患有導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高或彌漫性腦水腫的其他疾患的AKI患者，建議使用CRRT而非間斷RRT。（2B）重癥患者RRT治療建立血管通路，首選股靜脈置管。（ICU血液凈化指南，B）右側(cè)頸內(nèi)V置管再循環(huán)率最低，但應(yīng)根據(jù)患者具體情況決定置管部位。（2009英國ICU腎臟替代治療標(biāo)準(zhǔn)及推薦意見，C）AKI的血液凈化治療

—KDIGO推薦意見緩沖液選擇AKI患者建議使用碳酸鹽而非乳酸鹽緩沖液作為透析液或置換液（2C），尤其是合并休克（1B），合并肝功能衰竭或乳酸酸中毒（2B）。治療劑量每次開始RRT前應(yīng)確定RRT劑量（NG）采用間斷或延長RRT時，推薦KT/V達(dá)到3.9/周。（1A）進(jìn)行CRRT時，推薦流出液達(dá)到20-25ml/kg/h。（1A）總結(jié)早期預(yù)警、早期診斷監(jiān)