陜西中醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)肝硬化

關(guān)于陜西中醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)肝硬化講授目的和要求1.掌握本病的臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥、診斷和治療原則2.熟悉本病的病因、輔助檢查、鑒別診斷3.了解本病的發(fā)病機(jī)制、病理及預(yù)后第2頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天肝硬化

CirrhosisofLiver定義Definition分類Classification發(fā)病機(jī)理Pathogenesis臨床表現(xiàn)ClinicalFeature并發(fā)癥Complication輔助檢查Supplementaryexamination診斷Diagnosis鑒別診斷DistinguishDiagnosis治療Treatment預(yù)后Prognosis第3頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天

定

義：肝組織彌漫性纖維化、假小葉和再生結(jié)節(jié)形成（組織學(xué)改變）肝功能損害、門脈壓增高多種并發(fā)癥

（臨床表現(xiàn)）

慢性肝病一(多)種病因第4頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天病因：1、病毒性肝炎:我國(guó)常見的病因

(60-80%)乙型丙型丁型重疊感染

2、酒精中毒:歐美國(guó)家常見，占60-80%，我國(guó)占15%攝入乙醇80g/d，10年以上

降低肝對(duì)毒物的抵抗力第5頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天病因3、膽汁淤滯

4、循環(huán)障礙

慢性心衰、肝淤血缺氧肝細(xì)胞壞死、纖維化淤血性肝硬化第6頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天6、代謝紊亂：

血色病（鐵質(zhì)沉著）肝豆?fàn)詈俗冃裕ㄣ~沉積）

病因：5、工業(yè)毒物或藥物：中毒性肝病KF環(huán)第7頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天7、營(yíng)養(yǎng)障礙：8、免疫紊亂：自身免疫性肝炎第8頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天9、血吸蟲病性肝纖維化：

10、原因不明：隱源性肝硬化病因：第9頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天第10頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天第11頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天發(fā)病機(jī)制第12頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天發(fā)病機(jī)制肝細(xì)胞變性壞死、再生結(jié)節(jié)形成纖維結(jié)締組織增生、假小葉形成

再生結(jié)節(jié)擠壓血管床縮小、閉塞、扭曲門靜脈肝靜脈小支關(guān)系失肝動(dòng)脈交通吻合支形成

門脈高壓形成第13頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天病理大體形態(tài)：肝臟變形，早期腫大，晚期明顯縮小，質(zhì)地變硬，重量減輕，外觀呈棕黃色或灰褐色，表面有大小不等的結(jié)節(jié)和塌陷區(qū)，邊緣較薄，肝包膜增厚，切面可見肝正常結(jié)構(gòu)消失，被圓形或近圓形的島嶼莊結(jié)節(jié)代替，結(jié)節(jié)周圍有灰白色的結(jié)締組織間隔包繞。第14頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天第15頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天第16頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天病理組織學(xué)變化：正常肝小葉結(jié)構(gòu)消失或破壞，全被假小葉代替，有的假小葉有幾個(gè)不完整的肝小葉構(gòu)成，內(nèi)含兩三個(gè)中央靜脈或一個(gè)偏在周圍的中央靜脈，甚至沒有中央靜脈；有的假小葉由再生肝細(xì)胞結(jié)節(jié)構(gòu)成，肝細(xì)胞的排列與血竇的分布極不規(guī)則。假小葉內(nèi)肝細(xì)胞常有不同程度的濁腫變性、脂肪浸潤(rùn)，甚至壞死再生。匯管區(qū)因結(jié)締組織增生而顯著增寬，其中可見程度不等的炎細(xì)胞浸潤(rùn)，并有小膽管樣結(jié)構(gòu)（假膽管）。第17頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天第18頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天第19頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天病理分類：（4型）2、大結(jié)節(jié)性肝硬化D:1-3cm見于肝炎后1、小結(jié)節(jié)性肝硬化D:3-5mm最常見第20頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天病理分類：4、再生結(jié)節(jié)不明顯性

結(jié)締組織增生明顯見于血吸蟲病3、大小結(jié)節(jié)混合性第21頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天其他臟器的病理改變食管、胃底靜脈曲張、腹壁靜脈曲張脾髓增殖和大量結(jié)締組織形成門脈高壓性胃病肝肺綜合征睪丸、卵巢、甲狀腺、腎上腺皮質(zhì)的萎縮和退行性變第22頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天由于病因和病理類型不同，各型表現(xiàn)可以不一樣小結(jié)節(jié)型起病隱匿，進(jìn)展緩慢大結(jié)節(jié)型進(jìn)展快，肝功能損害嚴(yán)重，門脈高壓相對(duì)輕。血吸蟲病性肝纖維化以門脈高壓為主，肝功能基本正常。第23頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn):一、代償期:

癥狀輕、缺乏特異性二、失代償期:

癥狀顯著肝功能減退癥狀門靜脈高壓癥狀兩期分界不清第24頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天肝、脾輕度腫大肝功能基本正常乏力、納差、惡心腹脹、腹瀉、上腹隱痛臨

床

表

現(xiàn)：代償期癥狀：體征：實(shí)驗(yàn)室檢查：第25頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)：失代償期（肝功能減退）1、全身癥狀：2、消化道癥狀：

消瘦

乏力

肝病面容

黃疸

納差第26頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)：失代償期（肝功能減退）3、貧血、出血傾向：

鼻出血

牙齦出血

皮膚紫癜胃腸道紫癜第27頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)：失代償期（肝功能減退）4、內(nèi)分泌紊亂：蜘蛛痣肝掌男性乳房發(fā)育皮膚色素沉著第28頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天第29頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天第30頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天第31頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天第32頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)：失代償期（門脈高壓癥）1、脾大：晚期可出現(xiàn)脾亢WBC、

PLt、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2、側(cè)枝循環(huán)的建立與開放

點(diǎn)擊放大第33頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)：失代償期（門脈高壓）3、腹水：是肝硬化最突出的表現(xiàn)腹水、臍疝形成第34頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)：失代償期肝觸診：第35頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天并發(fā)癥：1、上消化道出血：最常見的并發(fā)癥常突然發(fā)生表現(xiàn)：嘔血、黑便，可致失血性休克、肝性腦病，死亡率高原因：食管胃底靜脈曲張破裂急性胃粘膜病變、PepticUlcer第36頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天并發(fā)癥：2、肝性腦?。簽樽顕?yán)重的并發(fā)癥,最常見的死亡原因3、感染：

感染途徑：呼吸道、膽道、腸道、泌尿道自發(fā)性腹膜炎：發(fā)熱、腹痛、腹脹、腹水持續(xù)不減第37頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天并發(fā)癥：4、肝腎綜合癥（功能性腎衰）：

特征：自發(fā)性少尿、無尿、低尿鈉、氮質(zhì)血癥、稀釋性低鈉血癥5、肝肺綜合征：嚴(yán)重肝病肺血管擴(kuò)張低氧血癥呼吸困難三聯(lián)征低氧血癥第38頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天并發(fā)癥：6、原發(fā)性肝癌7、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂

低鈉血癥：

攝入不足、利尿、放腹水。低鉀低氯血癥、代堿：攝入不足、嘔吐、腹瀉、利尿可誘發(fā)肝性腦病。第39頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天實(shí)

驗(yàn)

室

檢

查:第40頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天其

他

檢

查:B超:可顯示肝脾大小、形態(tài)、PV、SV內(nèi)徑、腹水暗區(qū)X-Ray:蟲蝕樣、蚯蚓狀充盈缺損食道靜脈曲張CT:顯示左右肝比例、肝脾表面狀況、腹水內(nèi)鏡:直接窺見靜脈曲張的部位、范圍、程度、有無糜爛、出血等，對(duì)判斷出血部位、病因有重要意義，并可行內(nèi)鏡下治療。肝穿刺:活組織送檢，可以明確診斷腹腔鏡：可觀察硬化的肝臟的大體形態(tài)。

第41頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天診

斷:根據(jù)：

1.乙肝、酗酒病史2.肝功能減退，門脈壓升高表現(xiàn)3.肝質(zhì)地堅(jiān)硬，結(jié)節(jié)感4.肝功能試驗(yàn)常有陽性發(fā)現(xiàn)5.病檢：假小葉形成第42頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天鑒

別

診

斷:2、腹水的鑒別：肝硬化結(jié)核性腹膜炎縮窄性心包炎卵巢囊腫病史體征B超腹水肝病史蜘蛛痣肝掌、脾大移動(dòng)性濁音(+)肝縮小、脾大門靜脈增寬、腹水漏出液結(jié)核病史腹部揉面感腹膜增厚、粘連腹水（少）滲出液結(jié)核病史頸靜脈怒張心率奇脈、脈壓差心包增厚鈣化心包積液漏出液婦科病病史鼓音區(qū)在腹部?jī)蓚?cè)巨大囊腫囊腫液肝腫大的鑒別：慢性肝炎、肝癌、肝包蟲病、華氏睪吸蟲病、慢粒、淀粉樣變性第43頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天鑒別診斷:

3.并發(fā)癥的鑒別：上消化道出血:與Pepticulcer、急性胃粘膜病變、胃癌鑒別

肝性腦病:與低血糖、糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥、中毒、腦血管意外鑒別肝腎綜合癥:與慢性腎炎、慢性腎盂腎炎、急性腎衰鑒別

第44頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天治

療:代

償

期：針對(duì)病因，加強(qiáng)一般治療，原則及目的緩解病情，延長(zhǎng)代償期.失代償期：對(duì)癥治療，

改善肝功能，搶救并發(fā)癥.第45頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天1、休息、2、飲食高維生素、高熱量、高蛋白、低鹽3、支持治療藥物治療維生素、多酶片、水飛薊素、秋水仙堿

治

療:一般治療第46頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天

治

療:

腹水的治療鈉鹽：氯化鈉1.2g-2g/日水：

1．限制水、鈉的攝入：1000ml/日顯著低鈉血癥500ml/日2．利尿劑：

安體舒通（螺內(nèi)酯）速尿100mg/d

：

40mg/d最大劑量400mg/d：160mg/d及誘發(fā)并發(fā)癥，體重下降<0.5kg/天原

則：小劑量開始，速度宜緩，

防止低鉀第47頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療:

腹水的治療

3．放腹水+輸注白蛋白

適應(yīng)癥：大量腹水，需放液減壓

，并發(fā)自發(fā)性腹膜炎放液量：

4000-6000ml/次

１次/d或３次/周同時(shí)輸注白蛋白40g/次第48頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天4．提高血漿滲透壓：定期、小量、多次輸注鮮血，白蛋白等5．腹水濃縮回輸：禁忌：感染性或癌性腹水并發(fā)癥：發(fā)熱、感染、電解質(zhì)紊亂第49頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天6．（1）腹腔－頸靜脈引流

單向閥門硅管埋于皮下上腔靜脈治

療:

腹水的治療（2）經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)能有效降低門靜脈壓力，適用于食道靜脈曲張破裂大出血、難治性腹水，但易誘發(fā)肝性腦病第50頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天腹腔－頸靜脈引流第51頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)

第52頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天治

療:門脈高壓的手術(shù)治療目

的：降低門脈壓力，消除脾功能亢進(jìn)方

法：分流術(shù)、斷流術(shù)

，脾切除術(shù)禁忌癥：黃疸

、腹水、肝損嚴(yán)重、有并發(fā)癥第53頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天1．上消化道出血治療：并發(fā)癥的治療1）護(hù)理及監(jiān)測(cè)2）補(bǔ)充血容量，

糾正休克．3）止血措施

：a．藥物止血：

垂體后葉素，

生長(zhǎng)抑素、

凝血酶，奧美拉唑b．氣囊壓迫止血c．內(nèi)鏡治療：硬化劑注射

、

靜脈套扎術(shù)、

噴灑或注射藥物止血d．手術(shù)治療第54頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天２．自發(fā)性腹膜炎治療：并發(fā)癥的治療抗生素使用原則：早期、足量、聯(lián)合用藥，用藥不得＜２周．３．肝性腦病治療原則：消除誘因、減少毒物生成和吸收、增加毒物的清除、糾正代謝紊亂第55頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療：并發(fā)癥的治療４．肝腎綜合癥1）去除誘因：上消化道出血、感染、利尿、放腹水2）控制入量：量出為入、糾正水、電解質(zhì)及酸堿失衡3）利尿：白蛋白、右旋糖酐、濃縮腹水回輸4）改善腎臟血流：多巴胺、PGE5）避免用有損腎功能的藥物：第56頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療：肝移植手術(shù)第57頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天預(yù)防：第58頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天1.預(yù)

后酒精性循環(huán)障礙肝硬化預(yù)后較肝炎后肝硬化為好膽汁性2.Child-pugh分級(jí)

A級(jí)最好

C級(jí)最差3.死亡原因:肝性腦病、上消化道出血感染、肝腎綜合癥第59頁(yè),共70頁(yè)，2024年2月25日，星期天病例分析：男，45歲，乏力，納差半年，近2月出現(xiàn)腹脹，進(jìn)行性加重，體重?zé)o明顯減輕。體查：鞏膜輕度黃染，胸前可見2個(gè)蜘蛛痣，腹膨隆，腹水征（+），雙下肢無水腫。B超示肝臟縮小，腹腔大量積液。乙肝全套示大三陽。該患者因服用速尿2天后出現(xiàn)睡眠時(shí)間倒錯(cuò)，言語不清，不能完成簡(jiǎn)單計(jì)算。

該