電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂的生物化學(xué)檢驗(yàn)課件

第七章

體液平衡與酸堿平衡紊亂（II)1電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂的生物化學(xué)檢驗(yàn)第四節(jié)

血?dú)夥治鲅獨(dú)夥治觯╝nalysisofbloodgas）與酸堿指標(biāo)測(cè)定是臨床急救和監(jiān)護(hù)病人的一組重要生化指標(biāo)，尤其對(duì)呼吸衰竭和酸堿平衡紊亂病人的診斷治療起著關(guān)鍵的作用。

2電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂的生物化學(xué)檢驗(yàn)血?dú)夥治鰞x的發(fā)展歷史

20世紀(jì)五十年代末，丹麥的Poul

Astrup

研制出第一臺(tái)血?dú)夥治鰞x大致可將其分為三個(gè)發(fā)展階段

50年代末-60年代

手動(dòng)、笨重、樣品用量大、項(xiàng)目少70年代-80年代

自動(dòng)定標(biāo)、自動(dòng)進(jìn)樣、自動(dòng)清洗、自動(dòng)檢測(cè)儀器故障和電極狀態(tài)，并自動(dòng)報(bào)警，電極的使用壽命和穩(wěn)定性不斷提高，儀器的預(yù)熱和測(cè)量時(shí)間也逐步縮短。幾百~幾十微升

，測(cè)量+計(jì)算90年代-

90年代以來

血?dú)怆娊赓|(zhì)分析儀

便攜式、免維護(hù)、易操作

3電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂的生物化學(xué)檢驗(yàn)血?dú)夥治鰞x指標(biāo)血液氧分壓（PO2）pH值二氧化碳分壓（PCO2）HCO3-三個(gè)主要項(xiàng)目并由這三個(gè)指標(biāo)計(jì)算出其它酸堿平衡相關(guān)的診斷指標(biāo)，從而對(duì)病人體內(nèi)酸堿平衡、氣體交換及氧合作用作出比較全面的判斷和認(rèn)識(shí)。

4電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂的生物化學(xué)檢驗(yàn)一

血液中的氣體及運(yùn)輸5電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂的生物化學(xué)檢驗(yàn)（一）血液中的氣體及運(yùn)輸血液中的氣體分壓：根據(jù)Dalton定律，混合氣體的總壓強(qiáng)等于各氣體分壓之和(P=ΣPi)。氣體分壓強(qiáng)可由下式計(jì)算：

氣體分壓強(qiáng)=混合氣體總壓強(qiáng)×該氣體容積百分比6電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂的生物化學(xué)檢驗(yàn)溶解度系數(shù)根據(jù)Henry定律，在一定溫度下某種氣體在血液中的溶解量與其分壓呈正比，而且隨溫度升高其數(shù)值減少。氣體的溶解量用溶解度系數(shù)(Bunsencoefficient)表示。

溶解度系數(shù)：指壓力為760mmHg(101kPa)和特定溫度時(shí)1ml液體中溶解氣體的毫升數(shù)。

7電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂的生物化學(xué)檢驗(yàn)（二）血中的氧血液氧含量(cto2)cto2=cdo2+o2Hb1.5%98.5%血紅蛋白(hemoglobinHb)

對(duì)氧的運(yùn)輸：血漿中PO2的改變會(huì)直接影響O2與Hb結(jié)合

8電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂的生物化學(xué)檢驗(yàn)血氧飽和度：血液中HbO2的量與Hb總量（包括HHb和HbO2）之比

血氧飽和度=HbO2/（HHb+HbO2）氧的運(yùn)輸與氧解離曲線9電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂的生物化學(xué)檢驗(yàn)以血氧飽和度對(duì)PO2作圖，所得的曲線稱為氧解離曲線。

氧解離曲線呈S型具有重要的生理意義

氧解離曲線（Oxygendissociationcurve）

10電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂的生物化學(xué)檢驗(yàn)由組織擴(kuò)散入血漿，其中少量溶于水

8.8%向紅細(xì)胞內(nèi)擴(kuò)散，在紅細(xì)胞內(nèi)碳酸酐酶（carbonicanhydrase，CA）作用下與水結(jié)合成H2CO3

77.8%與Hb結(jié)合成氨基甲酸血紅蛋白（HbNHCOOH)13.4%（三）CO2的運(yùn)輸11電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂的生物化學(xué)檢驗(yàn)12電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂的生物化學(xué)檢驗(yàn)（一）血?dú)夥治鰳?biāo)本的采集與處理1.動(dòng)脈血2.動(dòng)脈化毛細(xì)血管血3.靜脈血4.取血前病人的準(zhǔn)備5.抗凝劑及采血器6.標(biāo)本的貯存

二、血?dú)夥治鰳?biāo)本的采集和質(zhì)量控制13電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂的生物化學(xué)檢驗(yàn)儀器分析性能的保證

控制物

采集合格的血液標(biāo)本制定統(tǒng)一的操作規(guī)程

溫度的控制

對(duì)精密度和準(zhǔn)確度的要求二、血?dú)夥治鰳?biāo)本的采集和質(zhì)量控制14電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂的生物化學(xué)檢驗(yàn)采集標(biāo)本的標(biāo)準(zhǔn)化

注射器和針頭的標(biāo)準(zhǔn)化2ml注射器比5ml注射器為佳死腔量小肝素與血之比約為1∶202ml注射器針蕊較輕，當(dāng)針刺入動(dòng)脈后，血液進(jìn)入針筒較快，這時(shí)無需抽拉注射器的針蕊造成負(fù)壓，氣泡不易混入

15電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂的生物化學(xué)檢驗(yàn)采集標(biāo)本的標(biāo)準(zhǔn)化

抗凝劑的標(biāo)準(zhǔn)化

肝素是血?dú)夥治龅淖罴芽鼓齽┦褂靡后w肝素，要最大限度地減小標(biāo)本的稀釋。把吸入針筒的抗凝劑盡量排出，肝素的濃度必須足夠低，標(biāo)本的最終濃度要在50～100ul/ml之間。殘留肝素愈多，使標(biāo)本中PH值偏低，PO2偏高，PCO2偏低，實(shí)驗(yàn)證明對(duì)PCO2影響最大。

16電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂的生物化學(xué)檢驗(yàn)采集標(biāo)本的標(biāo)準(zhǔn)化

血液和肝素混合的標(biāo)準(zhǔn)化

取樣后要認(rèn)真混勻，將注射器放在手心中慢慢滾動(dòng)1分鐘，并上下翻轉(zhuǎn)5次，充分混合，動(dòng)作要慢不能太劇烈，避免溶血。

17電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂的生物化學(xué)檢驗(yàn)采集標(biāo)本的標(biāo)準(zhǔn)化

確保密閉

必須防止外界空氣進(jìn)入。抽血時(shí)必須做到：

①抽血針筒不漏氣；

②抽氣時(shí)應(yīng)讓血液自動(dòng)進(jìn)入注射器，切勿用力拉針蕊，以免空氣沿針筒壁進(jìn)入；

③針頭拔出時(shí)應(yīng)立刻將針頭刺入橡皮塞內(nèi)，注意針頭不要穿通橡皮塞。隔絕空氣

空氣中氧分壓高于動(dòng)脈血，二氧化碳分壓低于動(dòng)脈血18電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂的生物化學(xué)檢驗(yàn)采集標(biāo)本的標(biāo)準(zhǔn)化

抽血后及時(shí)送檢

細(xì)胞離體后還在不斷地進(jìn)行新陳代謝，使PH下降、PCO2上升、PO2下降，標(biāo)本存放時(shí)間愈長(zhǎng)，室溫愈高，變化愈大

；

如不能及時(shí)測(cè)定，將標(biāo)本放置于4℃，

2小時(shí)內(nèi)檢測(cè)

19電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂的生物化學(xué)檢驗(yàn)采集標(biāo)本的標(biāo)準(zhǔn)化

測(cè)定前標(biāo)本要充分混合

除血液與抗凝劑充分混合外，在測(cè)定前血漿和血球要充分混合，特別是對(duì)血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積影響最大。把注射器針頭部位不能混合的血棄去，然后慢慢進(jìn)行注入。

20電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂的生物化學(xué)檢驗(yàn)儀器的標(biāo)準(zhǔn)化

儀器調(diào)試

新購(gòu)儀器必須進(jìn)行性能鑒定（電極線性、穩(wěn)定性、氣壓計(jì)精密度、重復(fù)性試驗(yàn)），是觀察電子元件及電極的重要方法，并要有詳細(xì)的記錄。

21電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂的生物化學(xué)檢驗(yàn)儀器的標(biāo)準(zhǔn)化

儀器的標(biāo)定

在進(jìn)行標(biāo)本測(cè)定之前必須用三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)物分別定標(biāo)，使其各參數(shù)值均在標(biāo)準(zhǔn)物參數(shù)范圍內(nèi)，才能進(jìn)行標(biāo)本測(cè)定。

22電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂的生物化學(xué)檢驗(yàn)儀器安裝標(biāo)準(zhǔn)化

放置儀器的實(shí)驗(yàn)臺(tái)要穩(wěn)固(最好水泥臺(tái))，工作環(huán)境要清潔(最好操作間單獨(dú)隔開)，要防潮、防止陽(yáng)光直射，室內(nèi)溫度應(yīng)在15～25℃之間，相對(duì)濕度應(yīng)<80%。儀器應(yīng)有穩(wěn)壓器，并有良好的接地。

23電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂的生物化學(xué)檢驗(yàn)制訂嚴(yán)格的操作規(guī)程

嚴(yán)格的操作規(guī)程是質(zhì)量的保證，將操作規(guī)程張貼在操作臺(tái)前，隨時(shí)檢查及時(shí)對(duì)照，同時(shí)要建立儀器使用工作記錄，每天記錄儀器的使用情況及故障的發(fā)生與排除。

24電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂的生物化學(xué)檢驗(yàn)其他質(zhì)控物：要定期對(duì)儀器進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)控。查找失控之可能原因進(jìn)行逐項(xiàng)排除直至在控，方可用于病人標(biāo)本分析。電極的線性：用不同濃度的氣體進(jìn)行校正，制作曲線。用于驗(yàn)證電極的質(zhì)量溫度控制：儀器內(nèi)溫度必須設(shè)定在37±0.1℃。25電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂的生物化學(xué)檢驗(yàn)三、血?dú)夥治龀Ｓ弥笜?biāo)與參數(shù)及

臨床意義26電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂的生物化學(xué)檢驗(yàn)【參考范圍】動(dòng)脈血pH7.35～7.45(一)酸堿度（pH）

[NaHCO3]pH=6.1+log—————

0.03

Pco2

pH

電極判斷酸或堿紊亂不能確定紊亂的性質(zhì)27電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂的生物化學(xué)檢驗(yàn)

二氧化碳分壓（partialpressureofcarbondioxide，

pCO2）是指物理溶解在血液中的CO2所產(chǎn)生的張力。在H—H方程中H2CO3代表了呼吸成分，并直接影響pH值，即：【參考范圍】動(dòng)脈血PCO2：35－45mmHg（4.67-6.0kPa）(二)二氧化碳分壓

pCO2

[NaHCO3]pH=6.1+log—————

0.03

Pco2

是否為呼吸性酸堿紊亂，

代償后的代謝性酸堿紊亂。28電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂的生物化學(xué)檢驗(yàn)氧分壓（partialpressureofoxygen，PO2）是指血漿中物理溶解的O2所產(chǎn)生的張力。

PO2是缺氧的敏感指標(biāo)，肺通氣和換氣功能障礙動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）的正常參考范圍為75-100mmHg<55mmHg

呼吸衰竭<30mmHg

危及生命(三)氧分壓

pO229電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂的生物化學(xué)檢驗(yàn)(四)標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽

標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽（standardbicarbonate，SB）指在37℃時(shí)用PCO2為40mmHg及PO2為100mmHg的混合氣體平衡后測(cè)定的血漿HCO3-的含量?！緟⒖挤秶?2－27mmol/L(五)實(shí)際碳酸氫鹽實(shí)際碳酸氫鹽（actualbicarbonate，AB）指血漿中HCO3-的實(shí)際濃度。即指未接觸空氣的血液在37℃時(shí)分離的血漿中HCO3-的含量?！緟⒖挤秶?2－27mmol/L

反映代謝性酸堿紊亂

呼吸性酸堿紊亂后的腎代償

受呼吸和代謝兩方面的影響

當(dāng)AB＝SB＝24mmol/L時(shí)，正常AB，SB同時(shí)升高或降低，反映代謝因素AB＞SB，CO2有潴留，合并呼吸因素AB＜SB，CO2排出過多，合并呼吸因素30電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂的生物化學(xué)檢驗(yàn)

二氧化碳總量（totalcarbondioxidecontent，TCO2）指血漿中各種形式存在的CO2的總含量，其中大部分（95%）是HCO3-結(jié)合形式，少量是物理溶解的CO2（5%），還有極少量以碳酸、蛋白氨基甲酸酯及CO32-等形式存在。

TCO2（mmol/L）=[HCO3-]（mmol/L）+PCO2（mmHg）×0.03【參考范圍】

23－28mmol/L(六)二氧化碳總量31電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂的生物化學(xué)檢驗(yàn)(七)緩沖堿

緩沖堿（bufferbase，BB）指全血中具有緩沖作用的陰離子總和，包括HCO3－，Hb，血漿蛋白及少量的有機(jī)酸鹽和無機(jī)磷酸鹽。 【參考范圍】全血緩沖堿

（BBb）46－52mmol/L

血漿緩沖堿

（BBp）40－46mmol/L

反映代謝性因素的指標(biāo)32電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂的生物化學(xué)檢驗(yàn)(八)堿剩余

堿剩余（baseexcess，BE）是指在37℃和PCO2為40mmH時(shí)將1L全血pH調(diào)整到7.40所需強(qiáng)酸(+)或強(qiáng)堿(-)的mmol數(shù)。【參考范圍】-2～+3mmol/L

反映代謝性因素的變化BE負(fù)值增加，代謝性酸中毒BE正值增加，代謝性堿中毒33電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂的生物化學(xué)檢驗(yàn)

陰離子隙（aniongap，AG）是根據(jù)測(cè)定出血清陰離子總數(shù)和陽(yáng)離子總數(shù)的差值計(jì)算而出，它表示血清中未測(cè)定出的陰離子數(shù)?？捎靡韵鹿接?jì)算：AG（mmol/L）=Na+－[Cl-+HCO3-]【參考范圍】AG：8-16mmol/L

(九)陰離子隙

反映代謝性酸中毒的指標(biāo)（AG增高型）34電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂的生物化學(xué)檢驗(yàn)SO42-(mEg/L)Mg2+包括：

乳酸、酮酸、-羥丁酸、硫酸

、磷酸、蛋白質(zhì)等。意義：1）＞16mmol，反映HCO3-+CL- 以外的其它陰離子如乳酸

丙酮酸堆積，即高AG酸中

毒。

2）AG增高還見于與代酸無關(guān)：

脫水、使用大量含鈉鹽藥物、

骨髓瘤病人釋出過多本周蛋白

3）AG降低，少見如低蛋白血

癥35電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂的生物化學(xué)檢驗(yàn)36四

酸堿平衡紊亂

DisturbanceinAcid-BaseBalancepH酸中毒Acidosis堿中毒Alkalosis電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂的生物化學(xué)檢驗(yàn)37體液的酸堿來源酸來源：三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)代謝產(chǎn)生（主要）

攝取的食物、藥物（少量）兩種酸：能提供H+的物質(zhì)

揮發(fā)酸:CO2+H2OH2CO3

H++HCO3—

最多,通過肺進(jìn)行調(diào)節(jié)，稱酸堿的呼吸性調(diào)節(jié).

固定酸:不能變成氣體由肺呼出，僅通過腎排,

稱酸堿的腎性調(diào)節(jié)。

如:硫酸、磷酸、尿酸（蛋白質(zhì)代謝）

甘油酸、丙酮酸、乳酸（糖酵解）

三羧酸（糖氧化）?-羥丁酸、乙酰乙酸（脂肪代謝）。酸產(chǎn)量遠(yuǎn)超過堿電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂的生物化學(xué)檢驗(yàn)38堿能接受質(zhì)子的任何物質(zhì)如:OH－

HCO3－

Pr－來源：體內(nèi)物質(zhì)代謝產(chǎn)生氨基酸脫氨基食物中所含金屬元素在體內(nèi)的氧化產(chǎn)物菜

果

豆

奶含Na＋K＋

Ca2＋

Mg2＋

和

有機(jī)酸鹽電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂的生物化學(xué)檢驗(yàn)39LinesofDefense:ThebuffersystemTherespiratorysystemTherenalsystem電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂的生物化學(xué)檢驗(yàn)40pH酸堿平衡的調(diào)節(jié)1

Generation-buffering-compensation-correction7.35-7.45血漿的緩沖系統(tǒng)：NaHCO3/H2CO3Na2HPO4/NaHPO4紅細(xì)胞：KHCO3/H2CO3

K2HPO4/KH2PO4KHb/HHbKHbO2/HHbO2CO２排出NaHCO3重吸收磷酸鹽酸化氨的排泄電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂的生物化學(xué)檢驗(yàn)41酸堿平衡的調(diào)節(jié)2緩沖系統(tǒng)：反應(yīng)迅速，作用不持久

血漿中：NaHCO3/H2CO3

為主

紅細(xì)胞中：KHb/HHb，KHbO2/HHbO2為主肺調(diào)節(jié):

效能最大，作用30min達(dá)最高峰

通過改變肺泡通氣量控制CO2的排出量來維持腎調(diào)節(jié)：

作用更慢，數(shù)小時(shí)后起作用，3-5天達(dá)高峰

泌H+、重吸收HCO3-、排NH4+組織細(xì)胞內(nèi)液的調(diào)節(jié)：作用較強(qiáng)，3-4h起效，有限

主要通過離子交換：如H+-K+，CL--HCO3-

電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂的生物化學(xué)檢驗(yàn)42酸堿平衡紊亂定義

因酸堿負(fù)荷過度、不足或

調(diào)節(jié)機(jī)制障礙導(dǎo)致體液酸堿度

穩(wěn)定性失衡的病理過程。

電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂的生物化學(xué)檢驗(yàn)43pH與[H+]呈負(fù)相關(guān)

[NaHCO3]pH=6.1+log—————

0.03

Pco2

電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂的生物化學(xué)檢驗(yàn)44臨床處理的基本原則充分掌握病史，詳細(xì)檢查體征即刻的實(shí)驗(yàn)室檢查綜合分析，確定失調(diào)的類型和程度制定治療措施

治療原發(fā)病

矯治水鹽酸堿失衡

原則：

按輕重緩急電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂的生物化學(xué)檢驗(yàn)45酸堿平衡紊亂的類型pH＝HCO3-H2CO3酸中毒堿中毒代謝性酸中毒堿中毒呼吸性酸中毒堿中毒電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂的生物化學(xué)檢驗(yàn)46代謝性酸中毒原因：1）HCO3-直接丟失過多：經(jīng)腸液、血漿滲出2）緩沖丟失：固定酸產(chǎn)生過多（乳酸、

?-羥丁酸）

外源性固定酸攝入過多：水楊酸類藥、含氯鹽類藥

固定酸排泄障礙：

腎衰3）血液稀釋，[HCO3-]降低：快速輸GS或NS4）

高血鉀：細(xì)胞內(nèi)外H+-K+交換(反常性堿性尿）二類：AG增高型（血氯正常）；AG正常型（血氯升高）對(duì)機(jī)體的影響：心血管系統(tǒng)（高血鉀！心律失常、心肌收縮力減弱、血管系統(tǒng)對(duì)兒茶酚胺的反應(yīng)性降低）；CNS（抑制）；呼吸代償性增強(qiáng)（深大）防治原則：去除病因；補(bǔ)堿【HCO3-＜15mmol/L，分次，小量，首選NaHCO3，也可乳酸鈉（肝功不良或乳酸中毒禁用）】；補(bǔ)鉀補(bǔ)鈣

電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂的生物化學(xué)檢驗(yàn)47電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂的生物化學(xué)檢驗(yàn)48

原因

：

1）H+丟失：經(jīng)胃（劇烈嘔吐、胃液抽吸）、

經(jīng)腎（利尿劑，鹽皮質(zhì)激素過多）2）HCO3-過量負(fù)荷：攝過多NaHCO3；大量輸含檸檬酸鹽抗凝

的庫(kù)存血；脫水濃縮性(失H2O、NaCL)

3）低血鉀：胞內(nèi)外K+-H+交換（反常性酸性尿）

防治原則：1）鹽水反應(yīng)性：由于細(xì)胞外液減少，有效血容量不足，低

鉀低氯，予等張或半張的鹽水可糾正。

2）鹽水抵抗性：由于鹽皮質(zhì)激素直接作用和低鉀，予鹽水無效，

予抗醛固酮藥物。3）

補(bǔ)KCl(其他陰離子均能促H+排出，使堿中毒難以糾正；Cl－

可促排HCO3-)4）

嚴(yán)重代堿：直接予HCl、鹽酸精氨酸、鹽酸賴氨酸和NaCl

檢測(cè)尿pH堿化則治療有效代謝性堿中毒電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂的生物化學(xué)檢驗(yàn)49電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂的生物化學(xué)檢驗(yàn)50

原因：

1）吸入CO2過多2）排出CO2受阻：通氣障礙，如：呼吸中樞抑制、呼吸肌麻痹、

呼吸道阻塞、胸廓病變、肺部疾患、呼吸機(jī)使用不當(dāng)

分類：急性：主要靠細(xì)胞內(nèi)緩沖，代償作用有限，常表現(xiàn)為失代償

慢性：24h以上，腎代償，可代償

對(duì)機(jī)體的影響：直接舒張腦血管（夜間晨起持續(xù)性頭痛）；神經(jīng)精神障礙（煩躁

昏迷）(肺性腦病）

防治原則：1）病因?qū)W治療2）發(fā)病學(xué)治療：原則：改善通氣功能，使PaCO2逐步下降

（對(duì)有腎代償后HCO3-升高的，切忌過急使PaCO2迅速降至

正常，易致代堿；避免過度人工通氣，導(dǎo)致呼堿）3）慎用堿性藥：尤通氣未改善前（

HCO3—+H+H2CO3)呼吸性酸中毒電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂的生物化學(xué)檢驗(yàn)51電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂的生物化學(xué)檢驗(yàn)52

原因：過度通氣（低氧血癥；精神神經(jīng)性；機(jī)體代謝過高；人工通氣不當(dāng)?shù)龋?/p>

對(duì)機(jī)體的影響：眩暈、感覺意識(shí)障礙（腦血管收縮腦血流量減少）、

低鉀（細(xì)胞內(nèi)外離子交換、腎排鉀增多）

乳酸增高（氧離曲線左移，HbO2釋O2少，組織缺氧）

防治原則：去除病因：如鎮(zhèn)靜劑

加面罩呼吸呼吸性堿中毒電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂的生物化學(xué)檢驗(yàn)53電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂的生物化學(xué)檢驗(yàn)54混合性的酸堿平衡紊亂同一病人有兩種或兩種以上的單純性酸堿平衡紊亂同時(shí)存在電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂的生物化學(xué)檢驗(yàn)五、酸堿平衡的判斷方法55電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂的生物化學(xué)檢驗(yàn)酸堿平衡的判斷概念1HCO3-、PaCO2代償?shù)耐蛐院蜆O限性

同向性：機(jī)體通過緩沖系統(tǒng)、呼吸和腎調(diào)節(jié)以維持血液和組織液pH于7.4±0.05（

HCO3-/αPaCO2=20/1）的生理目標(biāo)

極限性：HCO3-原發(fā)變化，PaCO2繼發(fā)代償極限為10-55mmHg；PaCO2原發(fā)變化，HCO3-繼發(fā)代償極限為12～45mmol/L。HCO3-/PaCO2相反變化必有混合性酸堿失衡超出代償極限必有混合性酸堿失衡56電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂的生物化學(xué)檢驗(yàn)原發(fā)失衡的變化

>

代償變化原發(fā)失衡的變化決定pH偏向

例1：血?dú)鈖H7.32，PaCO2

30mmHg，HCO3-15mmol/L。判斷原發(fā)失衡因素

例2：血?dú)鈖H7.42，PaCO229mmHg，HCO3-19mmol/L。判斷原發(fā)失衡因素

pH 7.35～7.45 PCO2 35-45mmHg 40mmHgHCO3- 22－27mmol/L 24mmol/L酸堿平衡的判斷概念257電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂的生物化學(xué)檢驗(yàn)代償公式代謝

HCO3-改變?yōu)樵l(fā)時(shí)：代酸時(shí)：代償后PaCO2極限10mmHg代堿時(shí)：代償后的PaCO2升高55mmHg58電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂的生物化學(xué)檢驗(yàn)代償公式呼吸(PaCO2）改變?yōu)樵l(fā)時(shí)，所繼發(fā)HCO3-變化分急性和慢性（≥3～5天），其代償程度不同:急性呼吸（PaCO2）改變時(shí)，所繼發(fā)HCO3-變化為3～4mmol慢性呼吸性酸中毒時(shí)：代償后的HCO3-升高水平(△HCO3-）=0.35×△PaCO2±5.58慢性呼吸性堿中毒時(shí)：代償后的HCO3-降低水平(△HCO3-）=0.49×△PaCO2±1.7259電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂的生物化學(xué)檢驗(yàn)酸堿平衡判斷的四步驟據(jù)pH、PaCO2、HCO3-變化判斷原發(fā)因素?fù)?jù)所判斷的原發(fā)因素選用相關(guān)的代償公式據(jù)實(shí)測(cè)HCO3-/PaCO2與相關(guān)公式所計(jì)算出的代償區(qū)間相比，確定是單純或混合酸堿失衡高度懷疑三重酸堿失衡（TABD）的，同時(shí)測(cè)電解質(zhì)，計(jì)算AG和潛在HCO3-60電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂的生物化學(xué)檢驗(yàn)pH堿中毒?正常?呼吸性堿中毒酸中毒?代謝堿中毒呼吸性酸中毒*代謝性堿中毒#代謝性酸中毒呼吸性堿中毒*代謝性酸中毒#呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒代謝性堿中毒正常呼吸性堿中毒代謝性酸中毒呼吸性堿中毒代謝性堿中毒(△HCO3-）=0.35×△PaCO2±5.58(△HCO3-）=0.49×△PaCO2±1.72呼吸性酸中毒呼吸性堿中毒代謝性酸中毒*實(shí)測(cè)>預(yù)計(jì)上限實(shí)測(cè)<預(yù)計(jì)下限實(shí)測(cè)>預(yù)計(jì)上限實(shí)測(cè)<預(yù)計(jì)下限呼吸性酸中毒代謝性酸中毒呼吸性酸中毒代謝性堿中毒*呼吸性堿中毒>7.45PCO2PCO2PCO2<35mmHg>45mmHg<35mmHg>45mmHg<35mmHg>45mmHg<7.35路線圖黑體表示起主要作用*可能是代償/病理#臨床觀察61電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂的生物化學(xué)檢驗(yàn)病例分析一男性患者,62歲,因“肺氣腫合并感染”于1996.8.1日入院.入院后經(jīng)常規(guī)治療,病情沒有好轉(zhuǎn),反而加重,8.14日出現(xiàn)輕度昏迷,痰多并不能排出,肺部感染難以控制.表:病人入院時(shí)和病情嚴(yán)重時(shí)的血?dú)夥治?、電解質(zhì)變化日期pHPco2HCO3-BEAGK+Cl-2/87.3112.3644.817.79.14.389.914/87.2012.2834.26.422.65.992.3請(qǐng)分析該病人酸堿平衡失調(diào)的類型(含診斷依據(jù))62電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂的生物化學(xué)檢驗(yàn)檢查酸堿平衡的生化指標(biāo)1.CO2結(jié)合力(CO2CP):主要反映代謝性因素的變化2.血液pH值:反映代償性或失償性酸堿平衡失常的指標(biāo)3.CO2分壓(Pco2):反映呼吸性酸堿平衡失調(diào)4.緩沖堿(BB):反映代謝性酸堿平衡失調(diào)5.堿剩余(BE):反映代謝性酸堿平衡失調(diào)6.實(shí)際HCO3-(AB):主要反映代謝性因素的變化7.標(biāo)準(zhǔn)HCO3-(SB):反映代謝性酸堿平衡失調(diào)8.陰離子隙(AG):有助于診斷代謝性酸中毒63電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂的生物化學(xué)檢驗(yàn)小

結(jié)1.血液pH值正常,不能排除混合型酸堿平衡失調(diào)2.BE:標(biāo)態(tài)下,用標(biāo)準(zhǔn)酸滴定至Ph7.4所用的量—正值

BD:標(biāo)態(tài)下,用標(biāo)準(zhǔn)堿滴定至Ph7.4所用的量—負(fù)值3.不受呼吸代謝性酸堿平衡的主要指標(biāo):BB、BE、SB4.臨床反映代謝性酸堿平衡的主要指標(biāo):BE、AB或SB5.臨床反映呼吸性酸堿平衡的主要指標(biāo):Pco26.臨床反映代償或失償酸堿平衡失調(diào)的指標(biāo):血液pH值64電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂的生物化學(xué)檢驗(yàn)65電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂的生物化學(xué)檢驗(yàn)小節(jié)不拘小節(jié)膽大心細(xì)融會(huì)貫通66電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂的生物化學(xué)檢驗(yàn)AstepbystepguideArterialBloodGasesAstepbystepguide

HCO3-+H+

H2CO3CO2+H2067電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂的生物化學(xué)檢驗(yàn)ObjectivesTobeabletointerpretsimplearterialbloodgasToknowthemeaningofcommontermsusedinarterialbloodgasinterpretationToknowthenormalrangesforarterialbloodgasvalues68電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂的生物化學(xué)檢驗(yàn)HowtoAnalyzeanABGPO2 NL =80–100mmHg2.pH NL =7.35–7.45 Acidotic <7.35 Alkalotic >7.45PCO2 NL =35–45mmHg Acidotic >45 Alkalotic <35HCO3 NL =22–26mmol/L Acidotic<22 Alkalotic >26電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂的生物化學(xué)檢驗(yàn)NormalABGValues?PaO2

pHPaCO2HCO3BaseExcess>10.0kPa（>75mmHg)7.35-7.454.5-6.0kPa(35-45mmHg)22-26-2-+2ManymoderngasmachinesalsomeasureK+Na+Cl-SaO2HbCOHbMetHbLactateToconvertkPatommHgmultiplyby7.5電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂的生物化學(xué)檢驗(yàn)5stepstoanalysinganABGIsthepatienthypoxic?Isthereasignificantdegreeoflunginjury?A–aGradientThegradientbetweenalveolarPAO2andarterialPaO2inapersonwithhealthylungsis15~20mmHgThehigherthegradient,theworstthelunginjury71電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂的生物化學(xué)檢驗(yàn)5stepstoanalysinganABGDoesthepatienthaveanacidaemiaoranalkalaemia?Isthecauserespiratoryormetabolic?Isthereanyattemptatcompensation?72電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂的生物化學(xué)檢驗(yàn)CompensationRespiratorycompensationisquickMetaboliccompensationisslowCompensationisnotusuallycompletePatientsneverovercompensate73電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂的生物化學(xué)檢驗(yàn)Acid-BasedisorderpHPaCO2HCO3RespiratoryacidosisMetabolicacidosisRespiratoryalkalosisMetabolicalkalosisRespiratoryacidosiswithpartialrenalcompensationMetabolicacidosiswithpartialrespiratorycompensationRespiratoryalkalosiswithpartialrenalcompensationMetabolicalkalosiswithpartialrespiratorycompensationMixedmetabolic&respiratoryacidosisMixedmetabolic&respiratoryalkalosisNNNNFillinthegaps74電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂的生物化學(xué)檢驗(yàn)Scenario1Arterialbloodgasanalysisreveals:FiO2 0.4(40%)PaO2 7.0kPapH 7.25PaCO2 8.9kPaHCO3 3565yearoldmalewithknownCOPDpresentsinA&Ecomplainingofincreasedbreathlessness.TheparamedicshaveputhimonaventurimasktogiveanFiO2of40%duetohisbreathlessnessandinitiallowsaturations.Significantfindingsonyourexaminationisadrowsypatientwitharesprateof8,SpO2of85%andwide-spreadcoarsecracklesHypoxiaRespiratoryacidosiswithchronicrenalcompensationInfectiveexacerbationofCOPD?Hypoxicdrive?tired75電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂的生物化學(xué)檢驗(yàn)Scenario2Arterialbloodgasanalysisreveals:FiO2 0.3(30%)PaO2 22.0kPapH 7.15PaCO2 2.5kPaHCO3 10Na 135K 5.4Cl 106AnionGap=?18yearoldmalewithdiabeteshasbeensufferingfromD&Vfor48hoursandbecausehehasbeenunabletoeathehasnottakenhisinsulinSignificantfindingsonyourexaminationarearesprateof40,heartrateof120,BP95/50,Bloodglucose30mmol/lMetabolicacidosiswithrespiratorycompensationDKA2476電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂的生物化學(xué)檢驗(yàn)Scenario3Arterialbloodgasanalysisreveals:FiO2 0.21(21%)PaO2 15.1kPapH 7.53PaCO2 3.1kPaHCO3 25.017yearoldmalehastakenhisfathersBMW(withoutasking)toimpresshisgirlfriendandhadaaltercationwithalargebuswheretheBMWcameoffmuchtheworse.Thereislittleabnormaltofindonexaminationapartfrombruising,aresprateof24,apulseof110andaBPof120/85RespiratoryalkalosisAnxiety77電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂的生物化學(xué)檢驗(yàn)Scenario4Arterialbloodgasanalysisreveals:FiO2 0.4(40%)PaO2 8.2kPapH 7.17PaCO2 3.7kPaHCO3- 12mmol/LA75yearoldfemaleisonthesurgicalward2daysafteralaparotomyforaperforatedsigmoidcolonsecondarytodiverticulardisease.Shehasbecomehypotensiveoverthelast6hours.Anursehasstarted40%O2Onexaminationvitalsignsare:RR35min-1,SpO292%,HR 120min-1,warmperipheries,BP70/40mmHg,Urineoutput50mlinthelast6hoursHypoxiaMetabolicacidosiswithrespiratorycompensationShocksecondarytoSepsis78電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂的生物化學(xué)檢驗(yàn)Scenario5

A75yearoldmanpresentstotheemergencydepartmentafterawitnessedout-of-hospitalVFcardiacarrest. Theparamedicsarrivedafter5minutes,duringwhichCPRhadnotbeenattempted.Theparamedicshadsuccessfullyrestoredspontaneouscirculationafter3shocksbuthavebeenunabletointubatehim.Heisbreathingspontaneouslywitharebreathingmaskinsitu. Onarrival: comatose(GCS3) Resprate8 HR120min-1 BP150/95mmHg.Arterialbloodgasanalysisreveals:FiO2 0.85(85%)PaO2 10.5kPapH 7.10PaCO2 7.0kPaHCO3 14BE -10MixedrespiratoryandmetabolicacidosisHypoperfusionandrespiratoryfailure79電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂的生物化學(xué)檢驗(yàn)AnyQuestions??80電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂的生物化學(xué)檢驗(yàn)SummaryIdentifythehypoxicpatientIdentifyanacidosisoralkalosisRecognisewhencompensationistakingplaceFormulateaninitialtreatmentplanforsomecommonscenariosUnderstandtheroleArterialBloodGasesplayinpatientmanagementYoushouldnowbeableto:81電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂的生物化學(xué)檢驗(yàn)MixedAcid-BaseAbnormalitiesCaseStudyNo.3:56yo

neurologicdzrequiredventilatorsupportforseveralweeks.SheseemedmostcomfortablewhenhyperventilatedtoPaCO228-30mmHg.Sherequireddailydosesoflasixtoassureadequateurineoutputandreceived40mmol/LIVK+eachday.On10thdayofICUherABGon24%oxygen&VS:電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂的生物化學(xué)檢驗(yàn)ABGResultspH 7.62 BP 115/80mmHgPCO2 30mmHg Pulse 88/minPO2 85mmHg RR 10/minHCO3 30mmol/L VT 1000mlBE 10mmol/L MV 10LK+ 2.5mmol/LInterpretation: Acutealveolarhyperventilation(resp.alkalosis)andmetabolicalkalosiswithcorrectedhypoxemia.電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂的生物化學(xué)檢驗(yàn)CasestudyNo.427yoretarded

withinsulin-dependentDMarrivedatERfromtheinstitutionwherehelived.OnroomairABG&VS:pH 7.15 BP 180/110mmHgPCO2 22mmHg Pulse 130/minPO2 92mmHg RR 40/minHCO3 9mmol/L VT 800mlBE -30mmol/L MV 32LInterpretation: Partlycompensatedmetabolicacidosis.電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂的生物化學(xué)檢驗(yàn)CasestudyNo.574yo

withhxchronicrenalfailureandchronicdiuretictherapywasadmittedtoICUcomatoseandseverelydehydrated.On40%oxygenherABG&VS:pH 7.52 BP 130/90mmHgPCO2 55mmHg Pulse 120/minPO2 92mmHg RR 25/minHCO3 42mmol/L VT 150mlBE 17mmol/L MV 3.75LInterpretation: Partlycompensatedmetabolicalkalosiswithcorrectedhypoxemia.電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂的生物化學(xué)檢驗(yàn)CasestudyNo.643yo

arrivesinER20minutesafteraMVAinwhichheinjuredhisfaceonthedashboard.Heisagitated,hasmottled,coldandclammyskinandhasobviouspartialairwayobstruction.Anoxygenmaskat10Lisplacedonhisface.ABG&VS:pH 7.10 BP 150/110mmHgPCO2 60mmHg Pulse 150/minPO2 125mmHg RR 45/minHCO3 18mmol/L VT ?mlBE -15mmol/L MV ?L.Interpretation: Acuteventilatoryfailure(resp.acidosis)andacutemetabolicacidosiswithcorrectedhypoxemia電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂的生物化學(xué)檢驗(yàn)CasestudyNo.717yo,48kg

withknowninsulin-dependentDMcametoERwithKussmaulbreathingandirregularpulse.RoomairABG&VS:pH 7.05 BP 140/90mmHgPCO2 12mmHg Pulse 118/minPO2 108mmHg RR 40/minHCO3 5mmol/L VT 1200mlBE -30mmol/L MV 48LInterpretation: Severepartlycompensatedmetabolicacidosiswithouthypoxemia.電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂的生物化學(xué)檢驗(yàn)CaseNo.7cont’dThispatientisindiabeticketoacidosis.IVglucoseandinsulinwereimmediatelyadministered.AjudgementwasmadethatsevereacidemiawasadverselyaffectingCVfunctionandbicarbwaselectedtorestorepHto7.20.Bicarbadministrationcalculation:BasedeficitXweight(kg) 4 30X48=360mmol/L Admin1/2over15min&4 repeatABG電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂的生物化學(xué)檢驗(yàn)CaseNo.7cont’dABGresultafterbicarb:pH 7.27 BP 130/80mmHgPCO2 25mmHg Pulse 100/minPO2 92mmHg RR 22/minHCO3 11mmol/L VT 600mlBE -14mmol/L MV 13.2L電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂的生物化學(xué)檢驗(yàn)CasestudyNo.847yo

wasinPACUfor3hourss/pcholecystectomy.Shehadbeenon40%oxygenandABG&VS:pH 7.44 BP 130/90mmHgPCO2 32mmHg Pulse 95/min,regularPO2 121mmHg RR 20/minHCO3 22mmol/L VT 350mlBE -2mmol/L MV 7LSaO2 98%Hb 13g/dL電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂的生物化學(xué)檢驗(yàn)CaseNo.8cont’dOxygenwaschangedto2LN/C.1/2hourpt.readytobeD/CtofloorandABG&VS:pH 7.41 BP 130/90mmHgPCO2 10mmHg Pulse 95/min,regularPO2 148mmHg RR 20/minHCO3 6mmol/L VT 350mlBE -17mmol/L MV 7LSaO2 99%Hb 7g/dL電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂的生物化學(xué)檢驗(yàn)CaseNo.8cont’d

Whatisgoingon?電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂的生物化學(xué)檢驗(yàn)CaseNo.8cont’dIfthepicturedoesn’tfit,repeatABG!!pH 7.45 BP 130/90mmHgPCO2 31mmHg Pulse 95/minPO2 87mmHg RR 20/minHCO3 22mmol/L VT 350mlBE -2mmol/L MV 7LSaO2 96%Hb 13g/dLTechnicalerrorwaspresumed.電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂的生物化學(xué)檢驗(yàn)CasestudyNo.967yo

whohadclosedreductionoflegfxwithoutincident.FourdayslatersheexperiencedasuddenonsetofseverechestpainandSOB.RoomairABG&VS:pH 7.36 BP 130/90mmHgPCO2 33mmHg Pulse 100/minPO2 55mmHg RR 25/minHCO3 18mmol/L BE -5mmol/L MV 18LSaO2 88%

Interpretation: Compensatedmetabolicacidosiswithmoderatehypoxemia.Dx:PE電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂的生物化學(xué)檢驗(yàn)CasestudyNo.1076yo

withdocumentedchronichypercapniasecondarytosevereCOPDhasbeeninICUfor3dayswhilebeingtxforpneumonia.Shehadbeenstableforpast24hoursandwastrans