第四章-重癥護(hù)理課件

急危重癥護(hù)理第四章-重癥護(hù)理第四章重癥監(jiān)護(hù)蘭州科技職業(yè)學(xué)院李娟娟第四章-重癥護(hù)理第一節(jié)ICU的設(shè)置與管理第二節(jié)危重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持第三節(jié)ICU常用監(jiān)測(cè)技術(shù)目錄第四章-重癥護(hù)理重點(diǎn)難點(diǎn)重點(diǎn)1.ICU的收治程序、收治對(duì)象及感染管理2.腸內(nèi)及腸外營(yíng)養(yǎng)的主要并發(fā)癥及護(hù)理3.各系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè)的方法、指標(biāo)值的臨床意義與護(hù)理監(jiān)測(cè)重點(diǎn)難點(diǎn)1.腸內(nèi)及腸外營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥的防護(hù)2.準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)各項(xiàng)系統(tǒng)的方法第四章-重癥護(hù)理第一節(jié)

ICU的設(shè)置與管理第四章-重癥護(hù)理重癥監(jiān)護(hù)病房（intensivecareunit，ICU）又稱加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房，是重癥醫(yī)學(xué)學(xué)科的臨床基地，它對(duì)因各種原因?qū)е乱粋€(gè)或多個(gè)器官與系統(tǒng)功能障礙危及生命或具有潛在高危因素的患者，及時(shí)提供系統(tǒng)的、高質(zhì)量的醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)和救治技術(shù)，是醫(yī)院集中監(jiān)護(hù)和救治重癥患者的專業(yè)科室。概念第四章-重癥護(hù)理ICU的設(shè)置中心監(jiān)護(hù)站第四章-重癥護(hù)理ICU床單位第四章-重癥護(hù)理收治程序接到通知→準(zhǔn)備床單元→交接患者

↓嚴(yán)密監(jiān)測(cè)←建立護(hù)理記錄單←評(píng)估患者ICU的管理第四章-重癥護(hù)理感染原因病情危重感染患者集中侵入性操作醫(yī)源性傳播免疫功能低第四章-重癥護(hù)理感染常見部位下呼吸道感染泌尿系感染血流感染外科切口感染第四章-重癥護(hù)理患者管理工作人員管理環(huán)境管理物品管理預(yù)防隔離，手衛(wèi)生分開安置，分組護(hù)理清潔，通風(fēng)，濕式擦拭規(guī)范使用，一人一用一滅菌第四章-重癥護(hù)理操作流程管理醫(yī)療廢物管理感染監(jiān)測(cè)執(zhí)行無菌技術(shù)操作分類收集，做好防護(hù)加強(qiáng)質(zhì)控，積極干預(yù)第四章-重癥護(hù)理第二節(jié)

危重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持第四章-重癥護(hù)理綜合營(yíng)養(yǎng)評(píng)定預(yù)后營(yíng)養(yǎng)指數(shù)、營(yíng)養(yǎng)評(píng)定指數(shù)、主觀全面評(píng)定和微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)定。第四章-重癥護(hù)理人體測(cè)量體重測(cè)量皮褶厚度上臂圍和上臂肌圍第四章-重癥護(hù)理生化及實(shí)驗(yàn)室檢查蛋白質(zhì)測(cè)定細(xì)胞免疫功能評(píng)定第四章-重癥護(hù)理能量需要量評(píng)估蛋白質(zhì)需要量評(píng)估一般患者能量需要量為25～35kcal/(kg·d)氮平衡（g/d）=攝入氮量（g/d）－[尿氮量（g/d）＋3]第四章-重癥護(hù)理適應(yīng)證腸道梗阻腸道功能異常重癥胰腺炎腸麻痹機(jī)體處于高分解代謝狀態(tài)無法耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良的腫瘤患者圍手術(shù)期肝腎等重要臟器功能不全腸外營(yíng)養(yǎng)第四章-重癥護(hù)理禁忌證早期復(fù)蘇階段血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或存在嚴(yán)重水、電解質(zhì)與酸堿失衡嚴(yán)重肝功能障礙急性腎功能障礙嚴(yán)重高血糖未控制第四章-重癥護(hù)理供給方式全營(yíng)養(yǎng)混合液輸注是目前臨床最常用的營(yíng)養(yǎng)液輸注方式單瓶輸注在無條件應(yīng)用全營(yíng)養(yǎng)混合液供給方式時(shí)，可采用單瓶方式輸注營(yíng)養(yǎng)液。第四章-重癥護(hù)理輸入途徑

第四章-重癥護(hù)理機(jī)械性并發(fā)癥及其護(hù)理導(dǎo)管堵塞置管操作并發(fā)癥空氣栓塞注意調(diào)整輸液速度，生理鹽水或肝素溶液進(jìn)行正壓封管

熟練操作技術(shù)與流程規(guī)范，操作過程動(dòng)作輕柔嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，加強(qiáng)巡視，注意拔管速度護(hù)理護(hù)理護(hù)理第四章-重癥護(hù)理感染性并發(fā)癥化膿性靜脈炎嚴(yán)格無菌操作、選擇合適導(dǎo)管等護(hù)理代謝性并發(fā)癥電解質(zhì)紊亂嚴(yán)密監(jiān)測(cè)、及時(shí)發(fā)現(xiàn)、配合醫(yī)生實(shí)施有效處理護(hù)理第四章-重癥護(hù)理適應(yīng)證

胃腸功能恢復(fù)、能耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)且實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不會(huì)加重病情者均應(yīng)盡早創(chuàng)造條件實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。禁忌證

腸梗阻、腸道缺血或腹腔間室綜合征的患者；嚴(yán)重腹脹、腹瀉經(jīng)一般治療無改善的患者。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)第四章-重癥護(hù)理輸注途徑

口服鼻胃管鼻十二指腸管鼻空腸管胃造口空腸造口第四章-重癥護(hù)理輸注方式

間歇給予即將腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液分次喂養(yǎng)，每日4～7次。連續(xù)給予即24小時(shí)內(nèi)利用重力或營(yíng)養(yǎng)泵將腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑持續(xù)輸注到胃腸道的方式。第四章-重癥護(hù)理感染性并發(fā)癥及其護(hù)理誤吸所致的吸入性肺炎一旦發(fā)生誤吸應(yīng)立即停止EN促進(jìn)患者氣道內(nèi)的液體與食物微粒排出必要時(shí)應(yīng)通過纖維支氣管鏡吸出遵醫(yī)囑應(yīng)用糖皮質(zhì)激素抵抗肺水腫應(yīng)用有效抗生素治療感染

護(hù)理第四章-重癥護(hù)理機(jī)械性并發(fā)癥及其護(hù)理黏膜損傷

喂養(yǎng)管堵塞

喂養(yǎng)管脫出

選擇直徑適宜、質(zhì)地柔軟且有韌性的喂養(yǎng)管，熟練掌握操作技術(shù)，置管時(shí)動(dòng)作輕柔。

發(fā)生堵塞后可用溫開水低壓沖洗。妥善固定導(dǎo)管，加強(qiáng)護(hù)理與觀察，嚴(yán)防導(dǎo)管脫出，脫出及時(shí)重新置管。

護(hù)理護(hù)理護(hù)理第四章-重癥護(hù)理胃腸道并發(fā)癥及其護(hù)理惡心、嘔吐與腹脹

腹瀉

根據(jù)情況減慢輸注速度、加入調(diào)味劑或更改膳食品種。首先協(xié)助醫(yī)生查明原因，針對(duì)病因進(jìn)行處置，必要時(shí)可遵醫(yī)囑對(duì)癥給予止瀉劑。

護(hù)理護(hù)理第四章-重癥護(hù)理代謝性并發(fā)癥高血糖和低血糖加強(qiáng)對(duì)其血糖的監(jiān)測(cè)，血糖異常時(shí)應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行處理。停止EN時(shí)應(yīng)逐漸減量，避免突然停止。護(hù)理第四章-重癥護(hù)理第三節(jié)

ICU常用監(jiān)測(cè)技術(shù)第四章-重癥護(hù)理心電監(jiān)護(hù)心電圖(ECG)是一種反映心臟電活動(dòng)的有效無創(chuàng)監(jiān)測(cè)方法，心電監(jiān)測(cè)一直被列為循環(huán)系統(tǒng)常規(guī)的監(jiān)測(cè)手段，適用于心律失常、心力衰竭、心絞痛、心肌梗死、各類休克、嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、各類大手術(shù)等危重患者。一、循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè)

第四章-重癥護(hù)理1.目的監(jiān)護(hù)心律失常監(jiān)護(hù)心肌損害監(jiān)護(hù)電解質(zhì)紊亂監(jiān)護(hù)治療效果第四章-重癥護(hù)理2.心電監(jiān)護(hù)方法心電監(jiān)護(hù)系統(tǒng)動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)護(hù)儀遙控心電圖監(jiān)護(hù)儀心電導(dǎo)聯(lián)連接及其選擇第四章-重癥護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)肢體導(dǎo)聯(lián)正極負(fù)極無關(guān)電極Ⅰ左上肢（LA）右上肢（RA）左下肢（LF）Ⅱ左下肢（LF）右上肢（RA）左上肢（LA）Ⅲ左下肢（LF）左上肢（LA）右上肢（RA）CM導(dǎo)聯(lián)連接方法第四章-重癥護(hù)理電極片貼放位置第四章-重癥護(hù)理血壓監(jiān)護(hù)動(dòng)脈血壓是血流對(duì)動(dòng)脈管壁的側(cè)壓力，是推動(dòng)血液在血管內(nèi)向前流動(dòng)的動(dòng)力。它能直接反映心室后負(fù)荷、心肌耗氧量及周圍血管阻力。在安靜狀態(tài)下，正常成年人的血壓范圍是收縮壓90～140mmHg，舒張壓60～90mmHg，脈壓差為30～40mmHg。第四章-重癥護(hù)理優(yōu)點(diǎn)無創(chuàng)傷性，重復(fù)性好操作簡(jiǎn)便容易掌握適用范圍廣按需定時(shí)測(cè)壓，省時(shí)省力測(cè)平均動(dòng)脈壓尤為準(zhǔn)確

無創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)第四章-重癥護(hù)理缺點(diǎn)不能夠連續(xù)監(jiān)測(cè)不能夠反映每一心動(dòng)周期的血壓變化不能夠顯示動(dòng)脈波形可出現(xiàn)上肢缺血、麻木等并發(fā)癥易受肢體活動(dòng)和袖帶影響第四章-重癥護(hù)理優(yōu)點(diǎn)初步判斷心臟功能，估計(jì)右心室收縮能力；可定時(shí)測(cè)定血?dú)夥治黾半娊赓|(zhì)變化；通過動(dòng)脈波形的描記判斷是否有心律失常；體外循環(huán)轉(zhuǎn)流時(shí),通過動(dòng)脈穿刺直接測(cè)壓方法仍能連續(xù)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓。有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)第四章-重癥護(hù)理缺點(diǎn)創(chuàng)傷性，技術(shù)和原理要求較高。有動(dòng)脈穿刺插管的并發(fā)癥如局部血腫、血栓形成等。第四章-重癥護(hù)理臨床意義收縮壓重要性在于克服各臟器的臨界關(guān)閉壓，保證臟器的供血。舒張壓重要性在于維持冠狀動(dòng)脈灌注壓。脈壓與每搏輸出量和血容量有關(guān)。大量心包積液或者血容量不足時(shí)，脈壓縮小。平均動(dòng)脈壓平均動(dòng)脈壓=舒張壓＋1/3脈壓。反映臟器組織灌注水平。第四章-重癥護(hù)理血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)護(hù)中心靜脈壓(CVP)監(jiān)護(hù)CVP是上、下腔靜脈與右心房交界處的壓力，能反映右心功能和血容量狀態(tài)。在危重癥患者搶救過程中，中心靜脈穿刺置管術(shù)應(yīng)用極為廣泛，既可以中心靜脈測(cè)壓，又可以輸注血制品、靜脈營(yíng)養(yǎng)液等。第四章-重癥護(hù)理正常值5～12cmH2O(考點(diǎn))適應(yīng)證各種大中型手術(shù)，尤其是心血管、顱腦和胸部大而復(fù)雜的手術(shù)各種類型的休克，脫水、失血和血容量不足右心功能不全大量靜脈輸血、輸液或需要完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持的患者第四章-重癥護(hù)理臨床意義

（考點(diǎn)）能反映循環(huán)血量和右心功能之間的關(guān)系，對(duì)指導(dǎo)治療具有重要的參考價(jià)值。小于5cmH2O提示血容量不足大于15cmH2O提示右心功能不全或血容量超負(fù)荷大于20cmH2O提示存在右心衰竭第四章-重癥護(hù)理呼吸運(yùn)動(dòng)監(jiān)護(hù)常見的異常呼吸類型潮式呼吸急促式呼吸深淺不規(guī)則蟬鳴性呼吸鼾音呼吸點(diǎn)頭式呼吸嘆息式呼吸哮喘性呼吸二、呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè)第四章-重癥護(hù)理呼吸功能監(jiān)護(hù)肺功能檢護(hù)

潮氣量VT

肺活量VC

功能殘氣量FRC

每分鐘肺泡通氣量VA時(shí)間肺活量TVC

死腔通氣量VD

SpO2監(jiān)護(hù)正常值為96%～100%，＜90%時(shí)常提示有低氧血癥PETCO2監(jiān)護(hù)正常值為30～45mmHg

考點(diǎn)提示第四章-重癥護(hù)理常用的監(jiān)測(cè)指標(biāo)血pH值PaCO2

PaO2

HCO3-

SaO2

BEAB

SB三、動(dòng)脈血?dú)夂退釅A監(jiān)測(cè)第四章-重癥護(hù)理臨床意義血pH值正常值為7.35～7.45平均值為7.40pH值＜7.35為酸中毒pH值＞7.45為堿中毒動(dòng)脈血PaCO2正常值為35～45mmHgPaCO2≥50mmHg為診斷Ⅱ型呼吸衰竭的實(shí)驗(yàn)

室依據(jù)第四章-重癥護(hù)理動(dòng)脈血PaO2正常值為80～100mmHg輕度缺氧PaO260～80mmHg；中度缺氧PaO240～60mmHg；重度缺氧PaO2＜40mmHg臨床上以PaO2＜60mmHg作為診斷呼吸衰竭

的實(shí)驗(yàn)室依據(jù)第四章-重癥護(hù)理臨床意義動(dòng)脈血HCO3-（AB和SB）

SB正常值為22～27mmol/LAB正常值為22～27mmol/L

動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2）正常值為96%～100%

剩余堿（BE）正常值±3mmol/L

第四章-重癥護(hù)理肝功能監(jiān)測(cè)病原學(xué)監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)甲、乙、丙、丁及戊型肝炎病毒血清酶監(jiān)測(cè)正常人體血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）＜40U/L，血清門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）＜40U/L，肝細(xì)胞受損時(shí)轉(zhuǎn)氨酶活性隨之升高糖、蛋白質(zhì)及脂肪代謝的監(jiān)測(cè)黃疸監(jiān)測(cè)、凝血功能監(jiān)測(cè)、血氨檢測(cè)四、消化系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè)第四章-重癥護(hù)理胃腸功能監(jiān)測(cè)胃液pH值監(jiān)測(cè)正常pHi值為7.35～7.45胃潴留監(jiān)測(cè)有以下指標(biāo)之一應(yīng)考慮胃潴留①飯后4小時(shí)仍有300ml液體存于胃內(nèi)②口服硫酸鋇餐4小時(shí)后仍有60%以上在胃內(nèi)③禁食過夜后仍有200ml以上胃內(nèi)容殘留第四章-重癥護(hù)理尿量監(jiān)測(cè)尿量變化是腎功能改變最直接指標(biāo)當(dāng)l小時(shí)尿量少于30ml時(shí)，多為腎血流灌注不足，

間接提示全身血容量不足當(dāng)24小時(shí)尿量少于400ml稱為少尿，表示有一定

程度腎功能損害24小時(shí)尿量少于100ml為無尿，是腎衰竭的診斷依據(jù)之一五、泌尿系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè)第四章-重癥護(hù)理腎小球功能監(jiān)測(cè)血尿素氮（BUN）正常值：2.9～6.4mmol/L血肌酐正常值：58～106μmol/L

第四章-重癥護(hù)理腎濃縮-稀釋功能監(jiān)測(cè)1．正常值晝尿量與夜間尿量之比為3～4：1；夜間12h尿量應(yīng)少于750ml；最高的一次尿比重應(yīng)在1.020以上；最高與最低尿比重之差應(yīng)大于0.009。第四章-重癥護(hù)理2．臨床意義夜間尿量超過750ml常為腎功能不全的早期表現(xiàn)。晝間各份尿量接近，最高尿比重低于1.018，則表示腎臟濃縮功能不全。尿比重如固定在1.010左右，見于慢性腎炎、高血壓病、腎動(dòng)脈硬化等的晚期，提示腎小管濃縮功能損害嚴(yán)重。第四章-重癥護(hù)理顱內(nèi)壓的監(jiān)測(cè)臨床