腎病內科晉升高級職稱（基因融合相關性腎癌病例分析專題報告）VIP

腎病內科晉升高級職稱（Xp11.2易位/TFE3基因融合相關性腎癌病例分析專題報告）患兒，女，13歲，因間歇性全程血尿2年余，伴排尿困難8h入院?；純合赂姑浲?，右腰隱痛，心慌、頭暈，急予導尿引出深紅色血尿約800ml后，拔除尿管后見導尿管被條索狀血塊堵塞，用力排出約50ml條索狀血塊后排尿通暢。急診以血尿原因待查、中度貧血收住院。體查：T38.2℃，P88次/分，R21次/分，BP123/68mmHg，WT43kg，貧血貌，腹部平軟，右腎區(qū)飽滿，叩擊痛陽性，雙側輸尿管行程無明顯壓痛，膀胱區(qū)充盈，輕度壓痛。輔助檢查：血常規(guī)示重度貧血，尿常規(guī)：RBC（++++），B超提示：右腎中心集合系統(tǒng)分離，寬僅1.7cm，右腎上極實質內探及5.8cm×4.3cm的不均勻低回聲混合團塊，邊界清晰，內可見兩處約4.3cm×3.3cm、3.3cm×2.6cm大小高回聲，膀胱區(qū)見斑塊狀高回聲，隨體位移動。B超提示：①右腎實性包塊；②右腎盂積液；③膀胱壁毛糙，尿液混濁。CT檢查提示：右腎上極不規(guī)則形實性軟組織腫塊，有點狀鈣化，腎盂受壓變形，增強掃描后腫塊呈不均勻明顯強化，上緣腎包膜隆起，約6.6cm×4.3cm×3.6cm大小，提示為右側腎臟惡性占位性病變（圖1）。行右腎切除術，術中見右腎被膜下血斑，腎上1/2處腎臟腫大變形，向上方膨出，質地呈囊實性感，表面凹凸不平，上極與腎囊明顯粘連，完整取出腎臟，腫瘤約5cm×4cm×3.5cm大?。▓D2），探查腎上極達第十肋平面。切除右輸尿管后，在輸尿管內見條狀陳舊性血塊。腎蒂、腎周圍及沿輸尿管無腫大淋巴結。手術后當天經尿道排出積存血塊后血尿消失。病理檢查提示：免疫組化：CD10（+），P504S（+），CD68（+），CD117（+），vimentin局灶性（-），CK（-），EMA（-），S-100（-），CgA（-），HMB45（-），Ki-67＜1%（圖3、圖4）。診斷為右腎Xp11.2易位/TFE3基因融合相關性腎癌。術后第5天給予白介素，干擾素治療。討論Xp11.2易位/TFE3基因融合相關性腎癌是一種罕見的腎癌，患兒有一染色體Xp11.2的不同易位，均產生TFE3基因融合而得名。自2003年Argani等首次描述該病至今全世界僅有幾十例報道。2004年Xp11.2易位/TFE3基因融合相關性腎癌首次作為獨立的腫瘤被列入WHO泌尿及男性生殖系統(tǒng)腫瘤分類中。各種融合基因所產生的融合蛋白都保留了TFE3的DNA結合功能域，定位于細胞核，能發(fā)揮異常轉錄因子的作用。在細胞核內發(fā)揮調控細胞生長及形態(tài)學分化的作用。Argani等對腎臟上皮性腫瘤及腎臟以外的各系統(tǒng)腫瘤研究后發(fā)現(xiàn)，其敏感性和特異性分別達到97.5%和99.6%。盡管融合基因檢測是該腫瘤的診斷金標準，但腫瘤表達TFE3為診斷提供了可信的幫助。該腫瘤主要發(fā)生于兒童和青少年，女性多于男性。具有和普通型腎細胞癌相同的臨床表現(xiàn)，臨床癥狀可有血尿、腰部疼痛、泌尿系感染和季肋部包塊等，尿隱血檢查常陽性，B超及CT常提示腎臟占位。腫瘤位于腎皮質或髓質，可有假包膜，切面灰黃灰白，質嫩，邊境清楚，部分區(qū)域可見出血。光鏡下腫瘤具有特征性組織學形態(tài)，Argani等和Bruder等分別對ASPL-TFE3和PRCC-TFE3兩種易位形式的腎癌進行了報道，發(fā)現(xiàn)ASPL-TFE3腎癌鏡下癌細胞排列成腺管狀、乳頭狀或巢狀，癌細胞立方狀或柱狀，細胞界限清楚，異型性顯著，癌細胞有大量透明或嗜酸性胞質，核大、泡狀染色質、核仁明顯，沙礫體多見；而PRCC-TFE3腎癌的癌組織結構更加緊密，多見實性巢狀結構，癌細胞缺乏大量胞質，核仁不明顯，沙礫體少見。該病需與乳頭狀腎細胞癌、透明細胞癌、腎母細胞瘤鑒別。透明細胞癌通常發(fā)生于成年人，可有相同臨床表現(xiàn)如：血尿、腰部疼痛，泌尿系感染和季肋部包塊等，組織學常形成泡巢狀結構，缺乏乳頭狀結構及沙礫體。免疫組化低分子量CK、EMA、vimentin陽性，高分子量CK、TFE3陰性。乳頭狀腎細胞癌好發(fā)中老年人，組織學上以多少不等的小管和乳頭狀結構為其特征，乳頭軸心可見泡沫狀巨噬細胞、膽固醇結晶及鈣化，但很少有沙礫體形成，免疫組化CK7和EMA陽性，TFE3陰性。腎母細胞瘤為胚胎性腫瘤，起源于后腎胚基，90%的患兒8歲以前患病，以3~4歲為高峰，典型表現(xiàn)為上腹部無痛性腫塊，可能有血尿，小的無癥狀的腫瘤通常在因其他疾病行影像學檢查時被發(fā)現(xiàn)；CT檢查該腫瘤多起自腎皮質而在腎內膨脹性生長，瘤體體積較大，邊緣光滑，部分可向外突出，強化后可見瘤體血供不豐富，明顯較腎細胞癌血供差。病理上該腫瘤主要由未分