酒精所致精神障礙

關于酒精所致精神障礙20世紀80年代初，我國對4省12個地區(qū)進行了包括酒濫用在內(nèi)的精神障礙流行學調(diào)查。結果表明，與飲酒有關的精神疾病的發(fā)病率仍處于低水平，慢性酒中毒患病率僅為0．016%。而近10年來，隨著經(jīng)濟的發(fā)展，我國酒生產(chǎn)量及消耗量也隨著增加，酒消耗量以每年13％的驚人速度在增長。1993年由中南大學精神衛(wèi)生研究所牽頭，國內(nèi)5家單位對國內(nèi)5大城市飲酒的流行學調(diào)查結果表明：普通人群（18歲以上）男、女和總飲酒率分別為87．3％、31．5％和61．1％，人均年飲酒量為3．62L純酒精，男性飲酒量為女性的17．7倍，男性、女性和酒依賴總時點患病率分別為6．197％、0．044％和3．183％。第2頁,共33頁，2024年2月25日，星期天日常生活中，酒中毒經(jīng)常發(fā)生。急性酒中毒成為急診科經(jīng)常處理的急癥之一，而慢性酒中毒可以因酒精毒性作用、代謝異常等因素而導致很多系統(tǒng)的并發(fā)癥。一般來說，慢性酒中毒患者常以軀體并發(fā)癥或精神異常的形式就醫(yī)。酒精是一種親神經(jīng)物質，過量飲酒可導致軀體、心理、社會等多方面損害，特別是對消化系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)損害更明顯。酒中毒可導致胃腸道疾病、胰腺炎、肝硬化、營養(yǎng)不良等多種軀體疾病。而一次相對大量飲酒即可導致精神異常，如果長期反復大量飲酒，則會引起腦功能減退和各種精神障礙，甚至導致不可逆的病理改變。第3頁,共33頁，2024年2月25日，星期天二、病因與發(fā)病機制（一）遺傳因素

家系研究表明，酒中毒具有明顯的家族聚集性。酒中毒發(fā)生率在一級親屬中比一般人群高3～4倍，而單卵雙生子的酒中毒發(fā)生率比一般人群高6～8倍。寄養(yǎng)子研究顯示，嗜酒者的子女被非嗜酒者收養(yǎng)后，發(fā)生酒中毒的危險性依然明顯增高，這種遺傳影響在很大程度上有別于其他藥物依賴的遺傳。他們可能涉及多個基因的不完全表達，而且還與環(huán)境因素有關。此外，有很多研究發(fā)現(xiàn)酒精對大腦損害的敏感性受遺傳因素的影響。計算機斷層掃描和神經(jīng)心理測驗研究表明，有些酒中毒患者有明顯的大腦萎縮和腦功能異常；而另有一些酒中毒者，盡管飲酒時間和飲酒量相近，卻無明顯的大腦萎縮和腦功能異常，臨床上異常表現(xiàn)也不明顯。第4頁,共33頁，2024年2月25日，星期天酒精對大腦不同部位損害的敏感性也受遺傳因素的影響。有學者認為，酒精神經(jīng)毒性和硫胺（vitaminB1）缺乏對腦不同部位的損害存在程度上的差異，它與遺傳易感性有關。一般來說，酒精神經(jīng)毒性既損害大腦皮層又損害基底節(jié)；而硫胺缺乏卻對基底節(jié)、間腦、腦干上端和乳頭體等部位損害較重，而且乳頭體明顯萎縮還是硫胺缺乏的特異性標志。同時硫胺缺乏也會導致大腦代謝、大腦功能和大腦結構的異常。對酒精神經(jīng)毒性具有高度易感性的人傾向出現(xiàn)大腦萎縮和認知功能障礙；而對硫胺缺乏具有高度易感性的個體，則容易發(fā)展成韋尼克—柯薩可夫綜合征（Wernicke-Korsakovsyndrome）。還有少數(shù)個體對酒精神經(jīng)毒性和硫胺缺乏具有雙重易感性，酒精對這一人群的危害就會更大。第5頁,共33頁，2024年2月25日，星期天（二）酒精神經(jīng)毒性作用

來自人類和動物實驗的研究資料，有很多證據(jù)表明酒精本身對人類大腦有直接神經(jīng)毒性作用。當酒精進入神經(jīng)細胞膜類脂層時，就開始起破壞性作用，可以使神經(jīng)細胞脫水、變性、壞死、缺失，使神經(jīng)細胞胞體萎縮、樹突減少，從而導致大腦萎縮。第6頁,共33頁，2024年2月25日，星期天長期慢性酒中毒可導致癡呆的發(fā)生，雖然其發(fā)病機制還不十分清楚，但多數(shù)學者認為，主要因素就是酒精神經(jīng)毒性作用和硫胺缺乏。酒精神經(jīng)毒性和硫胺缺乏均可以降低神經(jīng)元活動，干擾神經(jīng)遞質的合成、釋放和再攝取。二者還可以導致基底節(jié)神經(jīng)核損傷，使某些神經(jīng)遞質合成減少，如乙酰膽堿和去甲腎上腺素等。慢性酒中毒患者及柯薩可夫綜合征患者的記憶障礙可能與乙酰膽堿減少有關；當乙酰膽堿減少明顯時，還會發(fā)展成癡呆。動物實驗研究表明，用酒喂養(yǎng)大鼠28周，迷宮試驗證明大鼠學習記憶能力明顯下降，并具有大腦膽堿耗盡的征象。將膽堿豐富的神經(jīng)組織液注入腦皮層和海馬區(qū)后，大鼠學習記憶能力得到改善，其改善程度與膽堿功能恢復有密切關系。第7頁,共33頁，2024年2月25日，星期天（三）中樞神經(jīng)遞質

酒依賴的形成與5-羥色胺、多巴胺以及阿片肽系統(tǒng)等中樞神經(jīng)遞質改變關系比較密切。5-羥色胺功能低下可能是酒依賴形成的原因之一。酗酒者腦脊液中5-羥色胺代謝產(chǎn)物處于低濃度水平。單光子計算機斷層掃描發(fā)現(xiàn)，酒依賴者腦內(nèi)5-羥色胺轉運體（5-HTtransport，簡稱5-HTT）數(shù)量要比正常對照組減少30％。高耗酒量鼠腦部伏隔核中5-羥色胺及其代謝產(chǎn)物5-羥吲哚乙酸（5-HIAA）的含量要低于對照組的低耗酒量鼠，嗜酒鼠腦內(nèi)中縫核5-羥色胺能神經(jīng)元數(shù)量也明顯低于非嗜酒鼠。當高飲酒量的動物被給予5-羥色胺消耗抑制劑時，延長5-羥色胺在大腦中的活性后，它們的飲酒量也隨之下降。第8頁,共33頁，2024年2月25日，星期天多巴胺是伏隔核（NAc）區(qū)域的主要神經(jīng)遞質。伏隔核被認為是酒精刺激大腦的主要區(qū)域。在動物實驗中，給予多巴胺受體激動劑，可使伏隔核處多巴胺水平下降，飲酒行為減少；給予多巴胺受體拮抗劑，可使邊緣系統(tǒng)及皮層多巴胺水平上升，飲酒行為增多。酒精具有刺激、興奮多巴胺系統(tǒng)的作用，多巴胺系統(tǒng)興奮能引起獎賞效應。第9頁,共33頁，2024年2月25日，星期天“阿片肽缺乏假說”，即酒依賴形成的機制可能與阿片肽缺乏有關。內(nèi)源性阿片系統(tǒng)主要包括β-內(nèi)啡肽、腦啡肽和強啡肽。有研究發(fā)現(xiàn)，長期戒斷達十年以上的嗜酒者與對照組相比，仍有較低的血漿β-內(nèi)啡肽水平。此外酒依賴高危人群（有明顯的酒依賴家族史）血漿β-內(nèi)啡肽水平明顯低于對照人群（家族史陰性）。因而有學者認為阿片肽的缺乏可能是酒中毒的原因，而不是結果。飲酒能刺激下丘腦、垂體以及伏隔核釋放β-內(nèi)啡肽，β-內(nèi)啡肽能刺激伏隔核區(qū)獎賞系統(tǒng)，產(chǎn)生飲酒欲望，使飲酒量增加。第10頁,共33頁，2024年2月25日，星期天（四）神經(jīng)內(nèi)分泌HPA軸是機體最重要的神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)之一。酒對HPA軸的直接作用是強化作用，一次性飲酒或長期飲酒都會導致HPA軸功能亢進，促進下丘腦釋放促腎上腺皮質激素釋放激素和垂體后葉加壓素，導致血循環(huán)中皮質醇濃度維持在高水平，而這在女性身上作用更明顯。但是，一次飲酒會使HPA軸產(chǎn)生對再次飲酒的緩慢、持久的耐受現(xiàn)象；長期大量飲酒就會使酒對HPA軸的刺激因耐受作用而減弱。有研究發(fā)現(xiàn)長期飲酒能使腦內(nèi)皮質醇受體的蛋白合成減少，此時對其他應激反應也被抑制。這種致敏和耐受現(xiàn)象可能強化飲酒行為，加速酒依賴的形成。第11頁,共33頁，2024年2月25日，星期天（五）社會環(huán)境因素社會、家庭、經(jīng)濟、社會文化以及民族文化習俗等因素均與酒精所致精神障礙的發(fā)生有關。北美和大部分歐洲國家慢性酒中毒患病率較高。在我國，某些少數(shù)民族或某些地區(qū)，由于有其特有的飲酒文化、習俗和飲酒好客的習慣，慢性酒中毒患病率也較高。地處寒冷、潮濕的人群以及從事重體力勞動者慢性酒中毒患病率也較高。具有酒依賴家族史、家庭成員飲酒的相互影響，均是酒依賴高發(fā)的危險因素。社會壓力大，某些人經(jīng)常通過飲酒來緩解應激造成的緊張和焦慮，容易使飲酒行為不斷強化，形成酒依賴。另外，各種酒的產(chǎn)量劇增以及與酒有關的各種宣傳也是容易導致酒中毒發(fā)生的社會因素。第12頁,共33頁，2024年2月25日，星期天三、代謝與營養(yǎng)酒中毒可引起軀體很多系統(tǒng)代謝與生化方面的變化。飲酒后幾分鐘內(nèi)，酒精就能通過胃黏膜直接吸收進入血液循環(huán)，很快分布全身。但實際上，乙醇幾乎都在肝內(nèi)代謝。乙醇脫氫酶將乙醇轉變成乙醛，乙醛脫氫酶又使之轉變成乙酸，最終氧化成水和二氧化碳。乙醛在體內(nèi)大量蓄積能使機體出現(xiàn)“酒精紅暈”反應，表現(xiàn)為血管擴張、面紅發(fā)熱、心動過速、頭痛、頭暈、嗜睡、惡心嘔吐等不愉快體驗。有些人乙醛脫氫酶缺乏，飲酒后更容易出現(xiàn)“酒精紅暈”反應，甚至出現(xiàn)酒精過敏現(xiàn)象?；加懈尾〉幕颊邔凭x能力下降，他們更容易出現(xiàn)類似的“酒精紅暈”反應。第13頁,共33頁，2024年2月25日，星期天慢性酒中毒患者容易發(fā)生不同程度的營養(yǎng)不良。常出現(xiàn)的營養(yǎng)缺乏主要包括維生素、蛋白質、微量元素和礦物質。維生素缺乏最多見的是硫胺（維生素B1）；其次為葉酸、煙酸和維生素B12；少見的是維生素A、D、E、K。有學者對無家可歸的酒中毒患者進行研究，發(fā)現(xiàn)他們均有硫胺攝入不足，有硫胺缺乏者占15％，處于邊緣狀態(tài)者占21％。并發(fā)肝病的酒中毒患者容易發(fā)生脂溶性維生素缺乏。蛋白質缺乏一般是血清白蛋白減少。缺乏的微量元素和礦物質有鋅、硒、銅、鎂、磷，其中鋅缺乏較多見。第14頁,共33頁，2024年2月25日，星期天四、臨床類型及臨床表現(xiàn)（一）急性酒中毒1.普通性醉酒（commondrunkenness）。又稱單純性醉酒或生理性醉酒，是由一次大量飲酒引起的急性酒中毒。先是自制能力差，興奮、話多、言行輕佻、不加考慮等類似輕躁狂的興奮期癥狀，隨后可出現(xiàn)言語凌亂、步態(tài)不穩(wěn)、困倦嗜睡等麻痹期癥狀。可伴有輕度意識障礙，但記憶力和定向力多保持完整。多數(shù)經(jīng)數(shù)小時或睡眠后恢復正常。第15頁,共33頁，2024年2月25日，星期天2.病理性醉酒（pathologicaldrunkenness）。這是個體特異性體質引起的對酒精過敏反應。發(fā)生于極少數(shù)人，以往從不飲酒，一次少量飲酒就出現(xiàn)較深的意識障礙，多伴有緊張驚恐、片斷的幻覺和被害妄想，常突然產(chǎn)生目的不明的攻擊、傷人等行為，受害人多為其親友或陌生人。病理性醉酒發(fā)生突然，持續(xù)時間不長，數(shù)十分鐘至數(shù)小時，多以深睡告終。醒后患者對發(fā)作過程不能回憶，或只能憶及片斷情節(jié)。第16頁,共33頁，2024年2月25日，星期天3.復雜性醉酒（complexdrunkenness）。這是介于普通性醉酒和病理性醉酒之間的一種中間狀態(tài)。一般患者均有腦器質性疾病或軀體疾病，如癲癇、顱腦外傷、腦血管病、肝病等。在此基礎上，對酒精耐受力下降，當飲酒量超過以往的醉酒量時，便發(fā)生急性中毒反應，出現(xiàn)明顯的意識障礙。常伴有錯覺、幻覺、被害妄想，可出現(xiàn)攻擊和破壞行為。發(fā)作常持續(xù)數(shù)小時，醒后對事件經(jīng)過可存在部分回憶，而不是完全遺忘。第17頁,共33頁，2024年2月25日，星期天二）慢性酒中毒1.酒依賴（alcoholdependence）。俗稱“酒癮”，是由于長期反復飲酒所致的對酒渴求的一種特殊心理狀態(tài)。其特征有：（1）對飲酒的渴求、強迫飲酒、無法控制；（2）固定的飲酒模式，定時飲酒；（3）飲酒高于一切，不顧事業(yè)、家庭和社交活動；（4）耐受性逐漸增加，飲酒量增多，但酒依賴后期耐受性會下降，每次飲酒量減少，可飲酒頻數(shù)增多；（5）反復出現(xiàn)戒斷癥狀，當患者減少飲酒量或延長飲酒間隔、血漿酒精濃度下降明顯時，就出現(xiàn)手、足和四肢震顫，出汗、惡心、嘔吐等戒斷癥狀，若及時飲酒，此戒斷癥狀迅速消失，此現(xiàn)象常發(fā)生于早晨，稱之為“晨飲”；（6）戒斷后重飲，很難保持長期戒酒，如戒酒后重新飲酒，就會在較短的時間內(nèi)再現(xiàn)原來的依賴狀態(tài)。第18頁,共33頁，2024年2月25日，星期天2.震顫譫妄（deliriumtremens）。在慢性酒中毒、長期酒依賴的基礎上，突然停飲或減少飲酒量時，引發(fā)的一種歷時短暫并有軀體癥狀的急性意識模糊狀態(tài)。經(jīng)典的“三聯(lián)征”包括伴有生動幻覺或錯覺的譫妄、全身肌肉震顫和行為紊亂?；糜X以恐怖性幻視為多見，如看到大小不同的動物、丑陋的面孔等。常伴有自主神經(jīng)功能亢進，晝輕夜重。嚴重時可危及生命，如不積極治療，死亡率可達25％～50％。震顫譫妄持續(xù)時間不等，一般3～5天。病情恢復后，對病中情形可有不同程度遺忘。第19頁,共33頁，2024年2月25日，星期天3.酒中毒性幻覺癥（alcoholichallucinosis）。長期飲酒引起的幻覺狀態(tài)，一般在突然停飲或減少酒量之后48小時內(nèi)發(fā)生。通常以幻視為主，其幻視內(nèi)容多為原始性或各種小動物?；寐牰酁檠哉Z性，內(nèi)容對患者不利，如侮辱、誹謗等。不伴有意識障礙、精神運動性興奮和植物神經(jīng)功能亢進。病程長短不定，少則幾小時，但不超過6個月。第20頁,共33頁，2024年2月25日，星期天4.酒中毒性妄想癥（alcoholicdelusiveness）。慢性酒中毒患者，在意識清晰情況下出現(xiàn)嫉妒妄想和被害妄想，受其支配可出現(xiàn)攻擊、兇殺等行為。起病緩慢，病程遷延，長期戒酒后可逐漸恢復。第21頁,共33頁，2024年2月25日，星期天5.酒中毒性腦病（alcoholicencephalopathy）。長期（一般多于5年）大量飲酒引起嚴重的腦器質性損害，臨床以譫妄、記憶缺損、人格改變、癡呆為主要特征。（1）認知功能障礙（cognitivedisorders）。慢性酒中毒患者的認知功能損害是逐漸發(fā)展的，其早期臨床表現(xiàn)很輕微，常不被人們注意，在日常生活中一般也無異常表現(xiàn)，但神經(jīng)心理測驗可以測出其異常表現(xiàn)。慢性酒中毒患者認知功能損害的早期標志是記憶障礙，隨后出現(xiàn)認知功能障礙，其主要表現(xiàn)是學習、抽象、思維靈活性、注意力、視覺空間協(xié)調(diào)性、視覺運動協(xié)調(diào)性、空間知覺等方面的能力下降，但沒有語言和閱讀功能障礙。隨著飲酒年數(shù)的增加，酒中毒所致的認知功能障礙就會逐漸加重。其主要表現(xiàn)是計劃、組織、決定和解決問題的能力下降，行為刻板、僵化，自控能力差，容易沖動，被動依賴，適應困難，沒有能力調(diào)整行為模式，除飲酒外，幾乎沒有新的方式處理應激。第22頁,共33頁，2024年2月25日，星期天（2）韋尼克腦?。╓ernicke’sencephalopathy，簡稱WE）。是慢性酒中毒常見的一種代謝性腦病，一般在慢性酒中毒基礎上，連續(xù)幾天大量飲酒，又不進飲食，引起硫胺缺乏所致。但如能及時診斷和治療，有些患者可以完全恢復，有的則轉為柯薩可夫綜合征或癡呆。WE發(fā)病年齡常見于30～70歲，平均42．9歲。男性比女性稍多。臨床上以突然發(fā)作的神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙為主要表現(xiàn)，急性WE患者可出現(xiàn)三組特征性癥狀：眼肌麻痹、精神異常和共濟失調(diào)。眼肌麻痹最常見的是雙側外展神經(jīng)麻痹和復視。精神異常主要表現(xiàn)為情感淡漠，定向力障礙，精神渙散，容易激惹。精神異常多伴有意識障礙，常表現(xiàn)為意識模糊、嗜睡或昏迷。共濟失調(diào)以軀干和下肢為主，上肢較少受累，患者站立、行走困難。這三組癥狀在少數(shù)WE患者中才可見到，僅有10．0％～16．5％患者同時表現(xiàn)出這三組癥狀。第23頁,共33頁，2024年2月25日，星期天（3）柯薩可夫精神?。↘orsakov’spsychosis）。也稱柯薩可夫綜合征，又稱遺忘綜合征，多在酒依賴伴有營養(yǎng)缺乏的基礎上緩慢起病，也可在震顫譫妄后發(fā)生。臨床以近事記憶缺損、順行性或逆行性遺忘、虛構和錯構等記憶障礙為主要表現(xiàn)，還可表現(xiàn)為幼稚、欣快、時間定向力障礙。往往經(jīng)久不愈，僅有少數(shù)患者可恢復正常。第24頁,共33頁，2024年2月25日，星期天4）酒中毒性癡呆（alcoholicdementia）。在長期慢性酒中毒之后緩慢起病，先是記憶障礙、人格改變，隨后逐漸發(fā)展成癡呆。嚴重者個人生活不能自理，預后極差，多因嚴重的軀體并發(fā)癥而死亡。第25頁,共33頁，2024年2月25日，星期天五、診斷與鑒別診斷（一）診斷

酒精所致精神障礙的診斷，首先應符合精神活性物質所致精神障礙的診斷標準；隨后的主要依據(jù)是應有確定的飲酒史，并能斷定患者的精神障礙是由飲酒或戒斷引起。急性酒中毒與飲酒量密切相關，一般常在一次大量飲酒后急劇發(fā)生；但在某些器質性因素基礎上，或對酒精過敏者，少量飲酒即可發(fā)生嚴重的急性酒中毒反應。慢性酒中毒是在長期飲酒、形成酒依賴之后出現(xiàn)某種臨床類型的精神異常；如果突然減少飲酒量或停止飲酒也可急劇產(chǎn)生精神障礙。第26頁,共33頁，2024年2月25日，星期天（二）鑒別診斷

急性酒中毒應排除其他腦器質性疾病、其他精神活性物質所致精神障礙和心境障礙；慢性酒中毒應排除精神分裂癥和偏執(zhí)性精神障礙。第27頁,共33頁，2024年2月25日，星期天六、治療和預防（一）治療

對酒精所致精神障礙，除輕癥外，均應住院采用綜合性治療。1.戒酒。首先要保證斷絕酒的來源。一般根據(jù)酒中毒的程度控制戒酒進度。輕者可一次性戒酒；重者可用遞減法逐漸戒酒，以避免出現(xiàn)嚴重的戒斷癥狀危及生命。在戒酒過程中，特別是在戒酒開始的第一周，應密切觀察與監(jiān)護，注意患者的生命體征、意識狀態(tài)等。第28頁,共33頁，2024年2月25日，星期天2.拮抗劑治療。戒酒硫（disulfiram），在最后一次飲酒后24小時服用，每日一次，每次0．25～0．5g，連用1～3周。戒酒硫抑制乙醛脫氫酶，服此藥后再飲酒，數(shù)分鐘內(nèi)體內(nèi)乙醛聚積產(chǎn)生惡心、嘔吐、心悸、焦慮、臉紅等“酒精紅暈”，使之厭惡飲酒。服戒酒硫后5天不能飲酒，如飲酒量多，產(chǎn)生乙醛綜合征，可危及生命。有心血管疾病、軀體功能較差者禁用。此外，由于一系列實驗證實內(nèi)源性阿片系統(tǒng)在酒依賴中的正性強化作用，長效阿片類受體拮抗劑納曲酮（naltrexone）于1994年被美國FDA批準用于治療酒依賴，它可以降低嗜酒者對飲酒的渴求。酒依賴可引起抑制性GABA能系統(tǒng)活動的降低，GABA受體激動劑乙酰基高牛黃酸鈣（acamprosate）可有效治療酒依賴，是一種較安全、有效的戒酒鞏固治療藥物?？挂钟魟ㄈ鏢SRIs）用于提高5-羥色胺濃度和活性，不僅能治療抑郁及焦慮性障礙，也能降低對飲酒的渴求。第29頁,共33頁，2024年2月25日，星期天3.對癥治