軀體化障礙疾病

關(guān)于軀體化障礙疾病世界衛(wèi)生組織的調(diào)查結(jié)果

WHO曾組織全球5大州14國(guó)15個(gè)中心，完成了一項(xiàng)關(guān)于綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診者中的心理障礙的調(diào)查，中國(guó)上海也參加了該項(xiàng)研究。共調(diào)查了25000余名15－65歲對(duì)象。上海的調(diào)查在具代表性的一區(qū)中心醫(yī)院，和一街道醫(yī)院進(jìn)行，實(shí)查1673例內(nèi)科門診病人。

第2頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天歸納起來(lái)，大致可得出以下結(jié)論：

第一，在綜合醫(yī)院的就診者中，心理障礙的患病率相當(dāng)高，15個(gè)中心的平均患病率為24.2%(中國(guó)為9.7%)。即每4個(gè)就診中，就有一名患有符合ICD－10診斷標(biāo)準(zhǔn)的心理障礙者，比一般群體高2－4倍。

第二，在所有的心理障礙中，最多見(jiàn)者為隱匿性抑郁癥(患病率為10.4%)，廣泛性焦慮(舊稱慢性焦慮癥，7.9%)，神經(jīng)衰弱(5.4%)，酒濫用(3.3%)和軀體化障礙(2.7%)。

第3頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天

第三，綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)的臨床醫(yī)師，對(duì)心理障礙的識(shí)別能力不高，15個(gè)中心識(shí)別率中位數(shù)為51.2%。中國(guó)上海，在各中心中最低，僅15.9%，即每6名符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的心理障礙患者中，僅1名給出診斷，5名漏診或誤診。

第四，綜合醫(yī)院對(duì)已識(shí)別的心理障礙的處理也有問(wèn)題。僅約半數(shù)(中位數(shù)47.7%)的患者予藥物治療，約半數(shù)(中位數(shù)53.9%)予非藥物處理。第4頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天為什么一些精神疾病患者會(huì)到綜合醫(yī)院求醫(yī)1大多是以軀體癥狀為主訴，但從疾病分類學(xué)的角度，這些疾病其實(shí)屬于精神疾病。2患者的醫(yī)療知識(shí)有限，誤認(rèn)為自己是得了軀體疾病。3軀體問(wèn)題引發(fā)的精神癥狀。第5頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天二綜合醫(yī)院中常見(jiàn)的軀體化障礙類型第6頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天（一）軀體化主訴的抑郁障礙(maskeddepression)隱匿性抑郁癥臨床癥狀特征：(1)抑郁障礙典型的“三低”癥狀表現(xiàn)不明顯。（三低：情緒低落、思維遲緩、意志活動(dòng)減退）(2)大量軀體癥狀表現(xiàn)：依次為胸悶、心慌、胃腸道不適、肢體乏力、頭痛、尿頻等。(3)抗抑郁治療癥狀改善效果明顯。

WHO報(bào)告：40%-50%以軀體化主訴的抑郁障礙患者在基層醫(yī)療保健門診被誤診或漏診。第7頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天抑郁障礙1心境低落2興趣和愉快感喪失，并導(dǎo)致勞累感增加和活動(dòng)減少。3自我評(píng)價(jià)和自信降低4無(wú)價(jià)值感和自罪觀念5認(rèn)為前途暗淡悲觀6睡眠障礙7注意能力降低8自傷或自殺的觀念或行為9食欲下降第8頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天案例某女士，42歲，已婚沒(méi)有食欲，每餐勉強(qiáng)進(jìn)食一小碗飯，而且只能是稀飯，多吃一點(diǎn)就感到腹脹難受。整天感到胃不舒服，有時(shí)還感到有氣往上沖。體重下降。到消化科檢查，肝功，腸鏡，腹部CT，MRI檢查均正常。癥狀持續(xù)了近一年。中西醫(yī)各種針對(duì)性治療沒(méi)有效果。第9頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天單元小結(jié)：1聯(lián)合國(guó)世界衛(wèi)生組織的調(diào)查，顯示了在綜合醫(yī)院里存在著一些來(lái)此求醫(yī)的精神疾病患者。2主要的精神疾病類型是隱匿性抑郁癥，廣泛性焦慮，神經(jīng)衰弱，酒濫用和軀體化障礙。3為什么這些精神疾病患者會(huì)到綜合醫(yī)院就診。因?yàn)榇蠖嗷颊呤且攒|體癥狀為主訴，而患者的醫(yī)療知識(shí)有限，誤認(rèn)為自己是得了軀體疾病。第10頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天練習(xí)題1綜合醫(yī)院中最常見(jiàn)的精神疾病為（3）（1）酒濫用（2）軀體化障礙（3）隱匿性抑郁癥（4）廣泛性焦慮2隱匿性抑郁癥典型的“三低”癥狀表現(xiàn)不明顯，三低指（3）（1）飯量低體重低講話聲音低(2)睡眠質(zhì)量、情緒和注意能力低（3）情緒水平、思維能力、意志能力低（4）食欲低、自我評(píng)價(jià)低、情緒水平低第11頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天（二）軀體形式障礙(somatoformdisorder)軀體形式障礙是國(guó)際疾病分類第10版(ICD-10)新增的疾病單元,是一類障礙的總稱。軀體形式障礙患者存在許多軀體不適癥狀。這種軀體不適和癥狀不能用病理發(fā)現(xiàn)來(lái)解釋,但患者卻將它們歸咎于軀體疾病,并據(jù)此求助于綜合醫(yī)院的醫(yī)生.但臨床醫(yī)生對(duì)此疾病的認(rèn)識(shí)不足常常導(dǎo)致誤診和誤治,患者也常常因?yàn)槠浒Y狀不能得到正確的診治而反復(fù)求醫(yī).第12頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天軀體形式障礙主要表現(xiàn)特點(diǎn)患者反復(fù)陳述軀體癥狀，不斷要求給予醫(yī)學(xué)檢查，無(wú)視反復(fù)檢查的陰性結(jié)果，不管醫(yī)生關(guān)于其癥狀并無(wú)軀體基礎(chǔ)的再三保證。即使存在某種軀體障礙，也不能解釋癥狀的性質(zhì)和程度或患者的痛苦與先占觀念。即使癥狀的出現(xiàn)和持續(xù)與不愉快的生活事件、沖突、緊張密切相關(guān)，他們也拒絕討論心理病因的可能。第13頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天軀體形式障礙的分類概念與范圍ICD-10采納了DSM-Ⅲ“軀體形式障礙的命名”。包括了5個(gè)亞型：軀體化障礙(Somatizationdisorder)F45.0疑病障礙(Hypochondriasis)F45.2軀體形式的植物神經(jīng)功能紊亂(Somatoformautonomicdysfunction)F45.3持續(xù)的軀體形式的疼痛障礙(Persistentsomatoformpaindisorder)F45.4其他軀體形式障礙(F45.8)

第14頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天1軀體化障礙(Somatizationdisorder)的臨床特征主要特征為多種多樣、反復(fù)出現(xiàn)、時(shí)常變化的軀體癥狀。癥狀可以涉及身體的任何系統(tǒng)或任何一部位，但最常見(jiàn)的是胃腸道感覺(jué)（疼痛、打嗝、反酸、嘔吐、惡心等），異常的皮膚感覺(jué)（癢、燒妁感、刺痛、麻木感等），皮膚斑點(diǎn)。常伴有明顯的焦慮和抑郁性情緒.第15頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天2疑病障礙(Hypochondriasis)

基本特征是持續(xù)存在的先占觀念，認(rèn)為可能患有一種或多種嚴(yán)重進(jìn)行性軀體疾病?；颊叩淖Y狀通常僅集中在身體的一或兩個(gè)器官或系統(tǒng)?；颊咭?yàn)檫@種癥狀反復(fù)就醫(yī)，各種醫(yī)學(xué)檢查陰性和醫(yī)生對(duì)癥狀的解釋，均不能打消其疑慮，害怕藥物及其它治療的副作用，常頻繁更換醫(yī)生尋求保證。第16頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天疑病障礙與軀體化障礙的主要區(qū)別：（1）癥狀特點(diǎn)：疑病障礙患者的先占觀念僅涉及一種或兩種軀體疾病，且癥狀相對(duì)固定。而軀體化障礙患者癥狀和疾病數(shù)量較多，并且經(jīng)常變化。（2）對(duì)診斷的態(tài)度：疑病障礙患者傾向于要求進(jìn)行檢查以確定或證實(shí)潛在疾病的性質(zhì)，而軀體化障礙患者要求治療以消除癥狀。（3）對(duì)治療的態(tài)度：疑病障礙患者并不認(rèn)真接受治療，害怕藥物極其副作用。而軀體化障礙患者則存在藥物過(guò)度使用現(xiàn)象。-第17頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天3軀體形式的植物神經(jīng)功能紊亂(Somatoformautonomicdysfunction)患者的軀體癥狀主要或完全受植物神經(jīng)支配與控制，包括心血管系統(tǒng)、胃腸道系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)（泌尿生殖系統(tǒng)的某些方面也包括在內(nèi)）。最常見(jiàn)最突出的情況是累及心血管系統(tǒng)（“心臟神經(jīng)癥”），還有胃腸道系統(tǒng)（“胃神經(jīng)癥”和“神經(jīng)性腹瀉”）、呼吸系統(tǒng)（心因性過(guò)度換氣和呃逆）。但都不能證明有關(guān)器官和系統(tǒng)存在器質(zhì)性損害。第18頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天（1）心血管系統(tǒng)“心臟神經(jīng)癥”具體臨床表現(xiàn):

——心悸自覺(jué)心臟搏動(dòng)增強(qiáng)或感到心慌,可有心動(dòng)過(guò)速或期前收縮,緊張`疲勞使之加重。心電圖檢查可以發(fā)現(xiàn)竇性心動(dòng)過(guò)速、早搏或陣發(fā)性房顫。

——呼吸困難主觀感覺(jué)呼吸不暢或空氣不夠,因而常需深呼吸或有嘆息樣大呼吸。有些病人由于呼吸深度和頻率增加，容易發(fā)生換氣過(guò)度而引起呼吸性堿中毒，出現(xiàn)眩暈、四肢麻木、搐搦等。

——心前區(qū)疼痛,常為心前區(qū)及左乳房下區(qū)刺痛、悶痛、隱痛或刀割樣痛可數(shù)秒或持續(xù)數(shù)小時(shí)不等。第19頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天

——疲乏無(wú)力四肢無(wú)力,體力活動(dòng)減少

——自主神經(jīng)功能紊亂癥狀多汗`手足冷`兩手震顫`尿頻`大便次數(shù)增多或便秘

——其他癥狀失眠`多夢(mèng)`低熱`食欲不振`頭暈`頭痛

——癥狀的發(fā)作與勞力活動(dòng)無(wú)關(guān)，可以是在靜息時(shí)，有明顯的心理暗示誘發(fā)作用。第20頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天（2）胃腸道系統(tǒng)-腸易激綜合癥腸易激綜合癥臨床表現(xiàn)特點(diǎn)

——以腹痛、腹脹、腹瀉及便秘等為主訴，伴有全身性神經(jīng)官能癥狀。

——一般情況良好，無(wú)消瘦和發(fā)熱，系統(tǒng)檢查僅發(fā)現(xiàn)腹部壓痛。

——多次糞常規(guī)及培養(yǎng)均陰性（至少3次），糞潛血試驗(yàn)陰性。

——鋇劑灌腸無(wú)相關(guān)性發(fā)現(xiàn)，或結(jié)腸有激惹現(xiàn)象。

——纖維結(jié)腸鏡檢查示部分患者腸運(yùn)動(dòng)亢進(jìn)，無(wú)明顯粘膜異常，組織學(xué)檢查基本正常。

——無(wú)痢疾、血吸蟲等寄生蟲病史，試驗(yàn)性治療無(wú)效?！雇础⒏姑?、腹瀉等癥狀發(fā)作與心理暗示，飲食環(huán)境有密切關(guān)系。第21頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天4持續(xù)的軀體形式的疼痛障礙(Persistentsomatoformpaindisorder)臨床特征主訴持續(xù)、嚴(yán)重、令人痛苦的疼痛，經(jīng)檢查未發(fā)現(xiàn)與主訴相應(yīng)的軀體病變，不能用生理過(guò)程或軀體疾病完全加以解釋。情感沖突或心理社會(huì)問(wèn)題直接導(dǎo)致疼痛的發(fā)生。第22頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天單元小結(jié)：軀體形式障礙患者主要表現(xiàn)反復(fù)陳述軀體癥狀，不斷要求給予醫(yī)學(xué)檢查，無(wú)視反復(fù)檢查的陰性結(jié)果，不管醫(yī)生關(guān)于其癥狀并無(wú)軀體基礎(chǔ)的再三保證。ICD-10將其分成5個(gè)亞型，軀體化障礙、疑病障礙、軀體形式的植物神經(jīng)功能紊亂、持續(xù)的軀體形式的疼痛障礙、其他軀體形式障礙。2軀體形式的植物神經(jīng)功能紊亂包含了兩種很容易被診斷為軀體疾病的心理障礙，“心臟神經(jīng)癥”、“腸易激綜合癥”第23頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天第24頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天軀體形式障礙是否等同于抑郁癥軀體形式障礙抑郁癥軀體癥狀頻率++++軀體疾病感++++自認(rèn)為身體有病78%23%主動(dòng)求醫(yī)100%14%第25頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天以軀體癥狀為主訴的精神疾病患者的診斷與治療注意1對(duì)軀體癥狀首先進(jìn)行周密的身體檢查，以防疏漏了嚴(yán)重軀體疾病。2特別注意搞好醫(yī)患關(guān)系。3承認(rèn)患者軀體癥狀和痛苦的真實(shí)存在。4相關(guān)的（抗精神病藥物）藥物治療是必要的，但不要忽視心理治療的作用。5注意精神疾病所導(dǎo)致的其它問(wèn)題，比如社會(huì)功能嚴(yán)重受損，甚至自殺等。第26頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天練習(xí)題1疑病障礙與軀體化障礙的主要區(qū)別：（4）（1）疑病障礙者有先占觀念。（2）疑病障礙者反復(fù)就醫(yī)。（3）疑病障礙者不認(rèn)同檢查結(jié)果。（4）軀體化障礙者經(jīng)常過(guò)度治療。2“心臟神經(jīng)癥”與器質(zhì)性心臟病癥狀區(qū)別：（2）（1）心前區(qū)疼痛（2）有明顯心理暗示作用（3）心慌（4）呼吸困難第27頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天軀體形式障礙發(fā)病機(jī)制的研究。Kleinman認(rèn)為軀體化作用是一種同時(shí)涉及“生物、心理、社會(huì)”3方面的演化過(guò)程。經(jīng)由此過(guò)程用軀體癥狀來(lái)表達(dá)、解釋個(gè)人(心理方面)和人際間(社會(huì)方面)的種種問(wèn)題,且體驗(yàn)為軀體癥狀(生理方面)。換言之,訴說(shuō)的是軀體癥狀,表達(dá)的卻是社會(huì)、心理方面的問(wèn)題第28頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天1人格特征常見(jiàn)有5種人格，即回避性人格、強(qiáng)迫性人格、邊緣性人格、自我挫敗性人格和被動(dòng)依賴性人格。2環(huán)境因素Dantzer強(qiáng)調(diào)生活事件與軀體化過(guò)程的關(guān)系。許多研究結(jié)果表明軀體形式障礙與創(chuàng)傷有密切關(guān)系3生理因素軀體形式障礙患者的感覺(jué)閾和痛覺(jué)閾都顯著低于抑郁癥患者。SSRI類抗抑郁藥物治療軀體形式障礙有效提示軀體形式障礙的發(fā)病機(jī)制中也有52羥色胺能神經(jīng)的參與。第29頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天動(dòng)物的研究結(jié)果（1）中樞腎上腺素能系統(tǒng)（NE）腦內(nèi)NE升高時(shí)，可以使痛閾升高，嗎啡鎮(zhèn)痛作用加強(qiáng)；腦內(nèi)NE降低時(shí)，可以使痛閾降低，嗎啡鎮(zhèn)痛作用減弱。（2）中樞5-羥色胺能系統(tǒng)（5-HT）氯苯丙氨酸可以阻斷5-HT的合成，造成中樞神經(jīng)元的5-HT含量普遍降低，使痛閾降低，嗎啡鎮(zhèn)痛作用減弱。第30頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天在動(dòng)物身上發(fā)生的疼痛異常反應(yīng)1痛閾降低。2發(fā)生信號(hào)識(shí)別錯(cuò)誤。3記憶效應(yīng)。4外周感覺(jué)異常。第31頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天HPA軸與快反應(yīng)基因1HPA軸：下丘腦—腺垂體—腎上腺皮質(zhì)

下丘腦

腦垂體外周分泌腺體外周靶器官第32頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天2快反應(yīng)基因又稱即刻早期基因(immediateearlygeneIEG)一大特點(diǎn)是對(duì)細(xì)胞外刺激的快速誘導(dǎo)性.并且,神經(jīng)肽、氨基酸、心理應(yīng)激、針刺均可誘導(dǎo)IEG表達(dá).c-fos家族、c-jun家族、c-myc家族分布并活躍在HPA軸系統(tǒng)第33頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天三軀體分離（轉(zhuǎn)換）性障礙患者部分或者完全喪失了對(duì)過(guò)去的記憶、身份意識(shí)、即刻感覺(jué)以及身體運(yùn)動(dòng)控制四個(gè)方面的正常整合。他們?cè)趯?shí)施有意識(shí)和有選擇控制的能力被認(rèn)為受到傷害，受損的程度每天甚至每小時(shí)都可以不同。第34頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天——分離性木僵——分離性運(yùn)動(dòng)障礙——分離性感覺(jué)喪失——分離性遺忘第35頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天軀體變形障礙軀體變形障礙(badydysmorphicdisorder,BDD)的特征是過(guò)分關(guān)注自己想象的或輕微的外貌缺點(diǎn),伴隨這種先占觀念,患者常有一些不必要的儀式性動(dòng)作,比如不斷照鏡子或者不斷同他人比較,并且影響社會(huì)功能。第36頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天

1997年被DSM-IV作為一種心理障礙正式列入DSM-IV中BDD診斷標(biāo)準(zhǔn)如下:①過(guò)分地關(guān)注自己想象的或輕微的外貌缺點(diǎn);②癥狀引起個(gè)人的苦惱，并造成社交、職業(yè)或其他重要功能的損害;③障礙不能用其他精神障礙(如神經(jīng)性厭食病人對(duì)自己的體形不滿意)來(lái)解釋。根據(jù)自知力的有無(wú),DSM-IV將軀體變形障礙分別歸類為軀體形式障礙和妄想性障礙軀體妄想型。第37頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天(一)主臨床相1軀體變形障礙最常見(jiàn)于患者極度關(guān)注個(gè)人面部器官，如眼睛、鼻子和牙齒或臉形丑陋;也可涉及軀體大小或形態(tài)異常,如右手大,身材太瘦小;軀體的性別部分變丑,如乳房小;或感到總體丑陋。2因?yàn)楦械杰|體變形,患者頻繁照鏡子,過(guò)度修飾,檢查皮膚,過(guò)多使用化妝品。3約一半病人去整形,即使效果滿意,新的體象缺陷先占觀念又會(huì)冒出來(lái)。4BDD一般不會(huì)在12歲前發(fā)病,患病高峰集中于18～25歲,以后開(kāi)始下降。第38頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天認(rèn)為BDD的發(fā)病與下列因素有關(guān):1遺傳傾向。2完美主義。3童年經(jīng)歷,比如因外貌或被嘲弄、被欺負(fù)社會(huì)隔離,缺乏家庭支持,性虐待。4青春期有皮膚病史或者外貌上的缺陷史。5患者觀察自己的外貌(比如照鏡子)的時(shí)候,激活了一個(gè)扭曲的體象。6一些BDD患者