輸血適應(yīng)癥和誤區(qū)

關(guān)于輸血適應(yīng)癥和誤區(qū)輸血的作用作為一種替代性治療，輸血不但可以挽救病人的生命，輸入的多種血液成分還能改善循環(huán)、增加攜氧能力、提高血漿蛋白，增進(jìn)免疫力和凝血功能。第2頁,共67頁，2024年2月25日，星期天異體輸血的風(fēng)險(xiǎn)一、免疫抑制和免疫耐受（一）增加惡性腫瘤的術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移（二）增加術(shù)后感染的發(fā)生率第3頁,共67頁，2024年2月25日，星期天異體輸血的風(fēng)險(xiǎn)二、輸血相關(guān)傳播疾病肝炎艾滋病巨細(xì)胞病毒感染成人T淋巴細(xì)胞白細(xì)胞細(xì)小病毒B19感染第4頁,共67頁，2024年2月25日，星期天異體輸血的風(fēng)險(xiǎn)梅毒瘧疾新克-雅病弓形體病第5頁,共67頁，2024年2月25日，星期天異體輸血的風(fēng)險(xiǎn)三、血液制品的細(xì)菌污染采供血中有很多環(huán)節(jié)可以受到細(xì)菌污染血小板輸注引起的細(xì)菌污染反應(yīng)增多

第6頁,共67頁，2024年2月25日，星期天警示：充分權(quán)衡利弊，嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥安慰血人情血第7頁,共67頁，2024年2月25日，星期天血液制品紅細(xì)胞血漿粒細(xì)胞血小板白蛋白全血懸浮紅細(xì)胞濃縮紅細(xì)胞少白紅細(xì)胞洗滌紅細(xì)胞新鮮液體血漿新鮮冰凍血漿普通冰凍血漿血漿制品輻照紅細(xì)胞纖維蛋白原凝血酶原復(fù)合物冷沉淀第8頁,共67頁，2024年2月25日，星期天外科：用于需要提高血液攜氧能力，血容量基本正常或低血容量已被糾正的患者，低血容量患者可配晶體液或膠體液應(yīng)用.HGB＞100g/L,可以不輸HGB<70g/L,可考慮輸注,HGB在70～l00g/L之間，根據(jù)患者的貧血程度，心肺代償功能，有無代謝率增高以及年齡等因素決定。紅細(xì)胞第9頁,共67頁，2024年2月25日，星期天內(nèi)科：用于紅細(xì)胞破壞過多、丟失或生成障礙引起的慢性貧血并伴缺氧癥狀。HGB<60g/L或HCT<0.2時(shí)可考慮輸注。紅細(xì)胞第10頁,共67頁，2024年2月25日，星期天對嚴(yán)重冠心病和肺疾患患者，代謝率增加的患者，如出現(xiàn)供氧不足的情況HCT可突破30%.老年人輸血指征應(yīng)放寬至HGB<100g/L。第11頁,共67頁，2024年2月25日，星期天濃縮紅細(xì)胞全血離心出血漿后即為濃縮紅細(xì)胞200ml全血120ml濃縮紅細(xì)胞，HCT80%用于心、腎、肝功能不全的患者以及老年患者更為安全第12頁,共67頁，2024年2月25日，星期天懸浮紅細(xì)胞全血離心出血漿后再加入紅細(xì)胞保護(hù)劑200ml全血180ml懸浮紅細(xì)胞，HCT50%第13頁,共67頁，2024年2月25日，星期天少白紅細(xì)胞一種移除白細(xì)胞后的紅細(xì)胞制品。離心法、沉降法、洗滌法、過濾法。第14頁,共67頁，2024年2月25日，星期天少白紅細(xì)胞多次妊娠或反復(fù)輸血已產(chǎn)生白細(xì)胞抗體者因輸血連續(xù)發(fā)生2次以上原因不明的發(fā)熱反應(yīng)者需要反復(fù)輸血者，如再障、白血病等施行干細(xì)胞移植的患者第15頁,共67頁，2024年2月25日，星期天洗滌紅細(xì)胞是一種用生理鹽水洗滌紅細(xì)胞以去除白細(xì)胞和血漿的制品。經(jīng)過洗滌后，去除了95%以上的白細(xì)胞和99.5%以上的血漿,還去除了細(xì)胞碎屑、乳酸、微聚物、鉀、鈉、氨和抗凝劑等因此應(yīng)用本制品可顯著降低輸血不良反應(yīng)的發(fā)生率。第16頁,共67頁，2024年2月25日，星期天用于避免引起同種異型白細(xì)胞抗體和避免輸入血漿中的某些成分（如補(bǔ)體、凝集素、蛋白質(zhì)等），包括對血漿蛋白過敏、自身免疫性溶血性貧血患者、高鉀血癥及肝腎功能障礙和陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥的患者洗滌紅細(xì)胞第17頁,共67頁，2024年2月25日，星期天輻照紅細(xì)胞紅細(xì)胞制品經(jīng)過r射線照射后稱為輻照紅細(xì)胞照射目的是滅活血制品中的免疫活性淋巴細(xì)胞輸血相關(guān)性移植物抗宿主病（TA-GVHD）輻照血在嚴(yán)重免疫缺陷病人的應(yīng)用應(yīng)該成為常規(guī)。第18頁,共67頁，2024年2月25日，星期天在全部紅細(xì)胞制品中，紅細(xì)胞懸液應(yīng)用最多；對輸液量嚴(yán)格限制的貧血病人可選用濃縮紅細(xì)胞；曾有輸血反應(yīng)的病人最好應(yīng)用洗滌紅細(xì)胞或少白細(xì)胞紅細(xì)胞；自身免疫性溶血性貧血病人應(yīng)用洗滌紅細(xì)胞；對造血干細(xì)胞移植、急性放射病、血液病強(qiáng)烈化、放療后等嚴(yán)重免疫缺陷者應(yīng)輸用輻照紅細(xì)胞（包括其它血液制品）。第19頁,共67頁，2024年2月25日，星期天注意事項(xiàng)紅細(xì)胞的主要功能是攜帶氧到組織細(xì)胞。貧血和血容量不足都會(huì)影響機(jī)體氧輸送，但這兩者的生理影響不一樣。失血量達(dá)總量的30%以上才會(huì)有明顯的低血容量表現(xiàn)，年輕體健的患者補(bǔ)充足夠的液體（晶體液或膠體液）就可以完全糾正其失血造成的血容量不足。全血或血漿不宜作為擴(kuò)容劑。血容量補(bǔ)足之后，輸血的目標(biāo)是提高血液的攜氧能力，首選紅細(xì)胞制品。晶體液或并用膠體液擴(kuò)容，結(jié)合紅細(xì)胞輸注，也適用于大量輸血。第20頁,共67頁，2024年2月25日，星期天注意事項(xiàng)無器官器質(zhì)性病變的患者，只要血容量正常，HCT達(dá)0.20（HGB＞60g/L）的貧血不影響組織氧合。急性貧血患者，動(dòng)脈血氧含量的降低可以被心輸出血的增加及氧離曲線右移而代償。當(dāng)然，心肺功能不全和代謝率增高的患者應(yīng)保持HGB＞100g/L，以保證足夠的氧輸送。老年人輸血指征應(yīng)放寬至HGB<100g/L。第21頁,共67頁，2024年2月25日，星期天注意事項(xiàng)急性出血時(shí)，不能單看HGB，而應(yīng)該以P、BP、中心靜脈壓、神智、失血量等指標(biāo)為主要依據(jù)來判斷出血程度和是否需要輸血。失血量<20%，HGB>100g/L補(bǔ)液即可失血量>20%，HGB<100g/L擴(kuò)容+紅細(xì)胞制品失血量大，持續(xù)出血，加輸血小板，F(xiàn)FP第22頁,共67頁，2024年2月25日，星期天第23頁,共67頁，2024年2月25日，星期天第24頁,共67頁，2024年2月25日，星期天血漿制品新鮮液體血漿：全血采集后，于6h內(nèi)分離所得，包含全部的蛋白質(zhì)和凝血因子，包括不穩(wěn)定的Ⅴ因子和Ⅷ因子。原則是立即輸用，不得保存。新鮮冰凍血漿（FFP）：全血采集后，6-8h內(nèi)在4℃離心得出，并迅速在-30℃凍成塊，有效期為1年，含有全部的凝血因子及血漿蛋白普通冰凍血漿：新鮮冰凍血漿存儲時(shí)間大于1年后，即為普通冰凍血漿，繼續(xù)存儲4年第25頁,共67頁，2024年2月25日，星期天外科：PT或APTT>正常1.5倍，創(chuàng)面彌漫性滲血?；颊呒毙源蟪鲅?輸入大量庫存全血或紅細(xì)胞懸液后(出血量或輸血量相當(dāng)于患者自身血容量)

病史或臨床過程表現(xiàn)有先天性或獲得性凝血功能障礙緊急對抗華法令的抗凝血作用（FFP：5～8ml/kg）第26頁,共67頁，2024年2月25日，星期天內(nèi)科：

用于各種原因（先天性、后天獲得性、輸入大量庫存血等）引起的多種凝血因子II、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ或抗凝血酶Ⅲ缺乏，并伴有出血表現(xiàn)時(shí)輸注。一般需輸入10～15ml/kg體重新鮮冰凍血漿第27頁,共67頁，2024年2月25日，星期天主要用于補(bǔ)充穩(wěn)定的凝血因子第28頁,共67頁，2024年2月25日，星期天主要用于補(bǔ)充多種凝血因子（特別是Ⅷ因子）缺乏及嚴(yán)重肝病患者。第29頁,共67頁，2024年2月25日，星期天注意事項(xiàng)只要纖維蛋白原濃度大于0.8g/L，即使凝血因子只有正常的30%，凝血功能仍可能維持正常。即使患者血液置換量達(dá)全身血液總量，實(shí)際上還會(huì)有三分之一自體成分（包括凝血因子）保留在體內(nèi)，仍然有足夠的凝血功能。應(yīng)當(dāng)注意，休克沒得到及時(shí)糾正，可導(dǎo)致消耗性凝血障礙。FFP的使用，必須達(dá)到10～15ml/kg，才能有效。禁止使用FFP作為擴(kuò)容劑，禁止使用FFP促進(jìn)傷口愈合。第30頁,共67頁，2024年2月25日，星期天誤區(qū)1：用于擴(kuò)容血漿傳播傳染病風(fēng)險(xiǎn)與全血相同在治療低血容量時(shí)，沒有資料證明血漿的治療效果比晶體液或膠體液好血漿較貴血漿引起過敏反應(yīng)參考文獻(xiàn)：新鮮冰凍血漿的臨床應(yīng)用，中國輸血雜志，2008年21卷5期，390-394第31頁,共67頁，2024年2月25日，星期天誤區(qū)2：促進(jìn)傷口愈合提高白蛋白=促進(jìn)傷口愈合？參與組織愈合的主要是細(xì)胞（PMN、巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞）、生長因子、纖維蛋白原等，血漿對此無直接作用改善營養(yǎng)的最佳方式為規(guī)范的腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)第32頁,共67頁，2024年2月25日，星期天誤區(qū)3：增強(qiáng)免疫力血漿中有一定量的免疫球蛋白量少首選免疫球蛋白制劑第33頁,共67頁，2024年2月25日，星期天誤區(qū)4：補(bǔ)充營養(yǎng)缺少必須氨基酸：色氨酸白蛋白半衰期長（20天）病毒感染風(fēng)險(xiǎn)不如氨基酸制劑第34頁,共67頁，2024年2月25日，星期天現(xiàn)狀在發(fā)達(dá)國家，直接用于臨床輸注的血漿僅占總量的10%-20%，而大量應(yīng)用血漿蛋白制品在我國，血漿輸注指征過寬，用量過多血漿蛋白制品經(jīng)過病毒滅活處理，安全，濃度高，純度高，不用配型第35頁,共67頁，2024年2月25日，星期天血漿制品白蛋白主要用于低蛋白血癥和擴(kuò)容；免疫球蛋白主要用于低丙種球蛋白血癥、嚴(yán)重感染和自身免疫性疾病；其他血漿制品主要用于凝血因子的補(bǔ)充：對一種凝血因子缺乏，若有相應(yīng)的濃縮因子，盡量選用濃縮制劑，對復(fù)合（多種）凝血因子缺乏（肝病、DIC等），則根據(jù)具體病情選用凝血酶原復(fù)合物、冷沉淀、FFP第36頁,共67頁，2024年2月25日，星期天白蛋白絕對適應(yīng)癥休克：理想的膠體液，是使用白蛋白的主要臨床指征燒傷體外循環(huán)成人呼吸窘迫綜合癥相對適應(yīng)癥新生兒高膽紅素血癥及某些中毒的解毒低蛋白血癥血漿置換術(shù)第37頁,共67頁，2024年2月25日，星期天白蛋白不合理使用補(bǔ)充營養(yǎng)代償期肝硬化慢性腎病綜合征慎用嚴(yán)重貧血者不能承受血容量迅速增加者肺功能不全者腎功能不全者脫水狀態(tài)尚未補(bǔ)足液體者第38頁,共67頁，2024年2月25日，星期天用于血小板數(shù)量減少或功能異常伴有出血傾向或表現(xiàn)的患者第39頁,共67頁，2024年2月25日，星期天外科：血小板計(jì)數(shù)＞100×109/L,可以不輸

血小板計(jì)數(shù)<50×109/L,應(yīng)考慮輸注;

血小板計(jì)數(shù)在(50～100)×109/L之間,應(yīng)根據(jù)是否有自發(fā)性出血或傷口滲血決定.

如術(shù)中出現(xiàn)不可控滲血,確定血小板功能低下,輸血小板不受上述限制.第40頁,共67頁，2024年2月25日，星期天內(nèi)科：血小板計(jì)數(shù)和臨床出血癥狀結(jié)合決定是否輸注血小板。

血小板計(jì)數(shù)＞50×109/L,一般不需要輸；

血小板計(jì)數(shù)<5×109/L,應(yīng)考慮輸注;

血小板計(jì)數(shù)在(10～50)×109/L之間,應(yīng)根據(jù)臨床出血情況決定，可考慮輸注。第41頁,共67頁，2024年2月25日，星期天用法1單位濃縮血小板由1單位（200ml全血）制成，約含2.0×1010個(gè)血小板。機(jī)采血小板每袋（1個(gè)治療劑量）≥2.5×1011個(gè)血小板，成人每天輸1袋，兒童酌量，2-3天輸一次，直到出血停止。MPI=(輸入血小板總數(shù)×2/3)/病人血容量第42頁,共67頁，2024年2月25日，星期天因輸血小板后的峰值決定其效果，緩慢輸入的效果較差，所以血小板應(yīng)快速輸注，并一次足量使用。

預(yù)防性輸注不可濫用，防止產(chǎn)生同種免疫導(dǎo)致輸注無效。有出血表現(xiàn)時(shí)應(yīng)一次足量輸注并測CCI值。

注意事項(xiàng)第43頁,共67頁，2024年2月25日，星期天血小板輸注無效的標(biāo)準(zhǔn)CCI=(輸后血小板計(jì)數(shù)－輸前血小板計(jì)數(shù)

109)×體表面積(m2)/輸入血小板總數(shù)

1011輸注后1小時(shí)，CCI<10輸注后24小時(shí)，CCI<5第44頁,共67頁，2024年2月25日，星期天舉例：體重60Kg身高170cm的患者，輸1個(gè)治療劑量的機(jī)采血小板，PLT從5×109/L升高到30×109/LMPI=(2.5×1011×2/3)/(60×0.07)=40×109/LCCI=(30-5)×1.78971/2.5=17.89第45頁,共67頁，2024年2月25日，星期天血小板輸注無效的原因分析免疫因素：HLA（80%），HPA，ABH抗原非免疫因素：脾亢，感染，發(fā)熱，藥物作用，DIC，血小板質(zhì)量第46頁,共67頁，2024年2月25日，星期天注意事項(xiàng)手術(shù)患者在血小板血小板計(jì)數(shù)＞50×109/L時(shí)，一般不會(huì)發(fā)生出血量增多。血小板功能低下（如繼發(fā)于術(shù)前阿司匹林治療）對出血的影響比血小板計(jì)數(shù)更重要。手術(shù)類型和范圍、出血速率、控制出血的能力、出血所致后果的大小以及影響血小板功能的相關(guān)因素（如體外循環(huán)、腎衰、嚴(yán)重肝病用藥）等，都是決定是否輸血小板的指證。分娩婦女的血小板可能會(huì)低于50×109/L（妊娠性血小板減少癥）而不一定輸血小板。第47頁,共67頁，2024年2月25日，星期天纖維蛋白原正常纖維蛋白原含量2-4g/L，有效止血水平0.5g/L以上，大手術(shù)和嚴(yán)重創(chuàng)傷時(shí)應(yīng)在1.0g/L以上。治療劑量(g)=血漿容量(L)×(希望達(dá)到的水平g/L－現(xiàn)有的水平g/L）第48頁,共67頁，2024年2月25日，星期天主要用于中性粒細(xì)胞缺乏（<0.5×109/L）、并發(fā)細(xì)菌感染且抗生素治療難以控制者，充分權(quán)衡利弊后輸注。第49頁,共67頁，2024年2月25日，星期天注意事項(xiàng)含有大量淋巴細(xì)胞，發(fā)生輸血反應(yīng)率、肺浸潤以及同種免疫發(fā)生者明顯曾多，故不宜預(yù)防性粒細(xì)胞輸注。第50頁,共67頁，2024年2月25日，星期天外科：

用于急性大量血液丟失，可能出現(xiàn)低血容量休克的患者，或患者存在持續(xù)活動(dòng)性出現(xiàn)，估計(jì)失血量超過自身血容量的30%。

回輸自身全血不受本指征限制，根據(jù)患者血容量決定。第51頁,共67頁，2024年2月25日，星期天內(nèi)科：

用于急性出血引起的血紅蛋白和血容量的迅速下降并伴有缺氧癥狀。血紅蛋白<70g/L或血細(xì)胞壓積<0.22，或出現(xiàn)失血性休克時(shí)考慮輸注，但晶體液或并用膠體液擴(kuò)容仍是治療失血性休克的主要首選方案。第52頁,共67頁，2024年2月25日，星期天保存液是針對紅細(xì)胞設(shè)計(jì)的紅細(xì)胞每天有1%的破壞粒細(xì)胞24小時(shí)后功能喪失血小板需要在22±2℃振蕩條件下保存，否則12小時(shí)后大部分活性減低；凝血因子Ⅴ和Ⅷ不穩(wěn)定，保存1-3天滅活性喪失50%故全血并不全。誤區(qū)1：全血不全第53頁,共67頁，2024年2月25日，星期天不同的血液成分對新鮮有不同的時(shí)間定義紅細(xì)胞：21天內(nèi)粒細(xì)胞：8小時(shí)內(nèi)血小板：12小時(shí)內(nèi)凝血因子：24小時(shí)內(nèi)誤區(qū)二、新鮮全血與庫存第54頁,共67頁，2024年2月25日，星期天大量研究表明，在其他條件一致的情況下，異體輸血可增加術(shù)后感染率和病死率主要是由于輸異體血后患者免疫抑制（白細(xì)胞介導(dǎo)）所致。感染的發(fā)生率與輸血?jiǎng)┝匡@著相關(guān)。第55頁,共67頁，2024年2月25日，星期天嚴(yán)格遵守輸血指征也是對自我的保護(hù)

第56頁,共67頁，2024年2月25日，星期天臨床用血分級管理制度

同一患者一天申請備血量少于4u的，由具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請，上級醫(yī)師核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血。

同一患者一天申請備血量在4u至8u的，由具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請，經(jīng)上級醫(yī)師審核，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血。

同一患者一天申請備血量達(dá)到或超過8u的，由具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，報(bào)醫(yī)務(wù)部門批準(zhǔn)，方可備血。

以上規(guī)定不適用于急救用血。第57頁,共67頁，2024年2月25日，星期天病人輸血前應(yīng)做輸血九項(xiàng)(又稱輸血前檢查)：ALT、HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb、anti-HCV、anti-HIV、TP，下同)、血型血清學(xué)檢查。第58頁,共67頁，2024年2月25日，星期天簽署輸血同意書簽字時(shí)間要求精確到分鐘預(yù)計(jì)有可能反復(fù)多次輸血的，注明需多次輸血急診輸血者，輸血同意書上的檢查結(jié)果未回，應(yīng)先填“已抽血，結(jié)果未回”，等結(jié)果回報(bào)后，逐一填寫，并注明填寫時(shí)間第59頁,共67頁，2024年2月25日，星期天

取回的血應(yīng)盡快輸用，在室溫停留的時(shí)間不得超過30分鐘，根據(jù)情況按規(guī)定時(shí)間內(nèi)輸注完畢，臨床不得自行貯血。1、紅細(xì)胞懸液離開冰箱后30分鐘內(nèi)輸注，每單位應(yīng)4小時(shí)內(nèi)輸完；2、冰凍血漿離開冰箱后30分鐘內(nèi)輸注，每單位0.5小時(shí)輸完；3、濃縮血小板應(yīng)立即輸注，每單位0.5小時(shí)輸完；4、機(jī)采血小板立即輸注，每治療量0.5小時(shí)輸完。心功能異常，對輸液速度有限制者酌情減速第60頁,共67頁，2024年2月25日，星期天輸血記錄的內(nèi)容和格式分析輸血適應(yīng)癥；記錄輸血的開始和結(jié)束時(shí)間；記錄輸血的種類、數(shù)量；記錄輸血過程有無不良反應(yīng)，如沒有，列舉一些主要的陰性體征；如有，詳細(xì)記錄癥狀、體征和處理措施。輸血后應(yīng)有療效分析。如同一病人住院期間反復(fù)多次輸血，建議每次輸血后都有評價(jià)，以作為下一次輸血的依據(jù)。第61頁,共67頁，2024年2月25日，星期天術(shù)中輸血時(shí)，應(yīng)在術(shù)后首次病程記錄中詳細(xì)記錄輸血情況，包括輸血適應(yīng)癥的分析（必要時(shí)可注明上級醫(yī)師或麻醉醫(yī)師指示用血時(shí)的理由）