鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥物的應用

關于鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥物的應用第2頁,共42頁，2024年2月25日，星期天ICU病人有關的不良事件發(fā)生率

不良事件病人可回憶的事件(%)事件令病人深感痛苦的比例(%)焦慮5578疼痛4066缺乏休息4563口渴6660氣管插管3857面罩6652胃管7547第3頁,共42頁，2024年2月25日，星期天機械通氣對病人的影響身體應激因素(氣管插管/切開、有創(chuàng)監(jiān)測治療、疲勞、定向障礙)，心理應激因素(恐懼、焦慮、壓抑、緊張情緒；疼痛不適、睡眠異常)，病理生理改變(低溫、高熱、低血容量、缺氧、饑餓、脫水、酸中毒、感染、敗血癥)。第4頁,共42頁，2024年2月25日，星期天疼痛的影響睡眠不足、疲勞、定向力障礙、躁動。心動過速、心肌耗氧增加、高凝狀態(tài)、免疫抑制和持續(xù)分解代謝等應激反應。刺激疼痛區(qū)周圍肌肉的保護性反應，全身肌肉僵直或痙攣，限制胸壁和膈肌運動，造成呼吸功能不全?！?頁,共42頁，2024年2月25日，星期天鎮(zhèn)痛__

減輕或消除對痛覺或惡性刺激的感覺ICU中引起疼痛的因素原發(fā)疾病、侵入性操作或外傷監(jiān)護和治療設備(導管、引流、氣管插管、呼吸機等)長期制動……第6頁,共42頁，2024年2月25日，星期天鎮(zhèn)靜

Sedation大于50％的ICU病人有焦慮癥狀多種原因?qū)е陆箲]：持續(xù)噪音（來自儀器的報警，工作人員和設備）。持續(xù)的環(huán)境燈光、時間倒錯。過度刺激（疼痛、頻繁測量、翻身等）睡眠干擾、對自身疾病的擔心?！?頁,共42頁，2024年2月25日，星期天鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的目的

___使危重病人處于舒適和安全的理想水平控制煩躁不安的精神癥狀，減輕疼痛的不良影響，緩解應激反應，增加人機協(xié)調(diào)性，讓病人耐受有創(chuàng)操作，達到鎮(zhèn)靜遺忘的目的?！_保病人安全舒適---ICU工作的基本要求。推薦：所有的危重病患者都有權利獲得足夠的鎮(zhèn)痛治療(C級推薦)。第8頁,共42頁，2024年2月25日，星期天機械通氣鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛的目的降低氧耗量和焦慮反應易于入睡、減輕交感興奮改善通氣抑制中樞呼吸驅(qū)動力，避免人機對抗，降低PEEPi，減少氣壓傷的危險性特殊通氣策略和模式的需要改善對病人的監(jiān)護，增強病人舒適性和安全感易于耐受插管和機械通氣，避免自我拔管易于耐受各種診斷和治療性有創(chuàng)操作，尤其是吸痰第9頁,共42頁，2024年2月25日，星期天評估鎮(zhèn)靜和(或)鎮(zhèn)痛的最佳水平保持病人正常的睡眠—覺醒周期，使其具有適當?shù)亩ㄏ蛄妥R別力。通過調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜劑的輸注速度，使病人能耐受支持療法和護理，身心舒適，有一定的睡眠，但易被喚醒。停止鎮(zhèn)靜處理時，病人的意識狀態(tài)應很快恢復清晰。鎮(zhèn)靜過深會使病人失去定向力，循環(huán)不穩(wěn)定，撤機困難，甚至影響對預后的判斷。第10頁,共42頁，2024年2月25日，星期天鎮(zhèn)靜狀態(tài)的評估Ramsay(1974年)提出的鎮(zhèn)靜狀態(tài)評估分級法，共分六級。1級：呈焦慮和/或激動不安狀；2級：平靜合作，具有定向力；3級:僅對指令有反應；4級：入睡，對輕叩眉間或大聲呼喚反應敏捷；5級：入睡，對輕叩眉間或大聲呼喚反應遲頓；6級：入睡，對刺激無反應。1級是非鎮(zhèn)靜狀態(tài)，6級已呈深睡狀或進入麻醉狀態(tài)，都不符合鎮(zhèn)靜的要求，最佳鎮(zhèn)靜程度應維持在2～3級。第11頁,共42頁，2024年2月25日，星期天反應性語音面部表情眼睛評分對正常語調(diào)呼正常正常無眼瞼下垂1名反應快(清醒)對正常語調(diào)呼稍減慢或含糊稍微放松凝視或眼瞼2名反應冷淡輕度下垂僅對大聲或反不清或明顯變慢明顯放松凝視及眼瞼3復呼名有反應明顯下降(淺睡)僅對輕推動有反應吐字不清4對推動無反應(深睡)5

(Observer’sAssessmentofAlert/sedationscaleOAA/S)第12頁,共42頁，2024年2月25日，星期天疼痛評估最可靠和有效的疼痛指標是病人自述。疼痛評估應包括疼痛部位、特點、加重及減輕的因素和強度。疼痛強度的評估（一維法）語言評分法(VRS)：視覺模擬法(VAS)：數(shù)字評分法(NRS)第13頁,共42頁，2024年2月25日，星期天語言評分法(Verbalratingscale,VRS)疼痛程度難于忍受Excruciating劇烈疼痛Severe疼痛不適Moderate輕微疼痛Weak不痛None評分43210第14頁,共42頁，2024年2月25日，星期天視覺模擬法(Visualanalogscale,VAS)第15頁,共42頁，2024年2月25日，星期天數(shù)字評分法(Numericratingscale,NRS)第16頁,共42頁，2024年2月25日，星期天推薦應該選擇一種適合病人群體的疼痛評估方法，并且系統(tǒng)地對疼痛程度及治療效果進行評估和記錄。(C級推薦)。任何時候，患者的主訴都是評價疼痛程度和鎮(zhèn)痛效果的可靠標準。推薦臨床使用NRS法來評估疼痛。(B級推薦)。不能交流的病人，應通過觀察其疼痛相關的行為(運動、面部表情和姿勢)和生理指標(心率、血壓和呼吸頻率)，并且檢測鎮(zhèn)痛治療后這些參數(shù)的變化來評估。(B級推薦)。第17頁,共42頁，2024年2月25日，星期天鎮(zhèn)靜藥物的選擇理想的鎮(zhèn)靜藥應具備下列條件：①臨床鎮(zhèn)靜效果確實；②對呼吸循環(huán)功能影響較?。虎叟c其他藥物無明顯的相互作用；④代謝過程不依靠肝、腎和肺；⑤排泄半衰期短；⑥無藥物蓄積作用。至今尚未發(fā)現(xiàn)完全具備上述條件的理想的鎮(zhèn)靜藥。但應盡量選擇條件盡量接近的藥物。第18頁,共42頁，2024年2月25日，星期天鎮(zhèn)靜藥物苯二氮卓類藥物能阻斷大腦對新信息和潛在不愉快經(jīng)歷的采集和編碼而產(chǎn)生順行性遺忘，但不造成逆行性遺忘，是理想的鎮(zhèn)靜劑和催眠劑，沒有鎮(zhèn)痛作用，與阿片類鎮(zhèn)痛劑有協(xié)同作用，可大大降低阿片類鎮(zhèn)痛劑的用量。不同的苯二氮卓類藥物在效力、起效和作用時間、攝取、分布、代謝和有無活性代謝產(chǎn)物等方面不同?；颊吣挲g、并發(fā)癥、酗酒史；合并用藥、肝腎功能損害及肝酶抑制劑等會影響苯二氮卓類藥物作用強度和過程。必須按個體化調(diào)整用藥。第19頁,共42頁，2024年2月25日，星期天第20頁,共42頁，2024年2月25日，星期天鎮(zhèn)靜藥物的選擇安定：起效快、消除慢。適用于長期鎮(zhèn)靜治療，重復給藥可產(chǎn)生蓄積。咪唑安定：起效快，維持時間短。適用于治療急性焦慮病人。過度肥胖、低蛋白血癥和腎功能衰竭病人容易蓄積導致鎮(zhèn)靜延時。數(shù)小時至幾天的鎮(zhèn)靜可發(fā)生藥物耐受。每日間斷喚醒病人，評估鎮(zhèn)靜目標，可減少咪唑安定的用量，縮短機械通氣時間和ICU住院日。第21頁,共42頁，2024年2月25日，星期天鎮(zhèn)靜藥物的選擇丙泊酚：（異丙酚、得普利麻）起效快、時效短、蘇醒快、無蓄積。低劑量產(chǎn)生鎮(zhèn)靜遺忘作用。長期高劑量靜注可導致高甘油三酯血癥、低血壓、心動過緩、胰酶升高。嚴重者引起小兒乳酸性酸中毒和成人心博停止。氯羥安定：長時間（＞48小時）抗焦慮的推薦用藥。與咪唑安定、異丙酚鎮(zhèn)靜程度相似。管理容易，成本低，蘇醒較快。第22頁,共42頁，2024年2月25日，星期天病人舒適或達到目標了嗎？排除或糾正可逆轉(zhuǎn)的原因每日再評估目標：調(diào)整或減量以維持目標：考慮每日喚醒;如大劑量治療大于一周應逐漸減量和監(jiān)測戒斷反應非藥物治療改善環(huán)境使用疼痛評分來評估疼痛設定鎮(zhèn)痛目標血液動力學不穩(wěn)定：芬太尼：25-100ugIVPq5-15min或氫嗎啡酮：0.25-0.75mgIVPq5-15min血液動力學穩(wěn)定：嗎啡：2-5mgIVPq5-15min重復至疼痛控制、然后定時給藥+prn急性躁動咪唑安定：2-5mgIVPq5-15min直至控制躁動鎮(zhèn)靜進行中氯羥安定：1-4mgIVPq10-20min直到達到目標，然后q2-6hr定時+prn或異丙酚：5ug/kg/min開始，q5min調(diào)整，直到達到目標使用鎮(zhèn)靜評分來評估躁動和焦慮設定鎮(zhèn)靜目標異丙酚≥3天？除神外手術病人換藥為氯羥安定譫妄評分評估譫妄設定譫妄控制目標氟哌啶醇：2-10mgIVPq20-30min然后25%負荷劑量q6hrIVP給藥<每2小時一次考慮持續(xù)輸注阿片類藥物或鎮(zhèn)靜劑氯羥安定低速泵入,IVP負荷劑量苯二氮卓類或阿片類藥，每天減藥10-25%是否是是第23頁,共42頁，2024年2月25日，星期天推薦急性躁動病人應該使用咪唑安定或安定來達到快速鎮(zhèn)靜(C級推薦)。當快速喚醒很重要時（如為神經(jīng)系統(tǒng)評估或拔出氣管插管)，丙泊酚是一個很好的鎮(zhèn)靜藥(B級推薦)。咪唑安定僅在短期鎮(zhèn)靜時使用。持續(xù)注射超過48-72h，則不可預測蘇醒和拔管時間(A級推薦)。氯羥安定用于大多數(shù)病人的鎮(zhèn)靜時，通過靜脈間斷或持續(xù)輸注方式給藥(B級推薦)。調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物用量達到設定的鎮(zhèn)靜深度后，或逐漸減量，或每天停藥一段時間，以此防止鎮(zhèn)靜效果延長(A級推薦)。使用丙泊酚兩天后要監(jiān)測甘油三脂濃度。營養(yǎng)支持處方應將從丙泊酚中攝入的脂肪量計算入總熱量中(B級推薦)。推薦使用鎮(zhèn)靜治療指南、程序圖表和鎮(zhèn)靜治療方案(B級推薦)。第24頁,共42頁，2024年2月25日，星期天鎮(zhèn)痛藥物選擇理想的阿片類藥物特點：起效快、易調(diào)控，用量少，代謝產(chǎn)物的蓄積低及費用低廉。常用阿片類藥物的特點：芬太尼：起效快、鎮(zhèn)痛作用強，是嗎啡的75-80倍。大劑量使用時可發(fā)生肌強直。嗎啡作用時間較長，需間斷給藥；大量時可引起組胺釋放，導致低血壓和其他副作用，腎功能不全時其代謝產(chǎn)物有延時鎮(zhèn)靜。第25頁,共42頁，2024年2月25日，星期天鎮(zhèn)痛藥物選擇氫嗎啡酮：與嗎啡相似，但不產(chǎn)生活性代謝產(chǎn)物或組胺釋放。度冷?。捍x產(chǎn)物去甲哌替啶半衰期長，在體內(nèi)蓄積可導致神經(jīng)興奮癥狀(欣快、震顫、譫妄和癲癇)，不宜重復使用。應避免和單胺氧化酶抑制劑及選擇性色胺再攝取抑制劑合用?？纱蜴?zhèn)痛效力低，對大多數(shù)病人沒有作用。雷米芬太尼因作用時間很短，需要持續(xù)輸注。對某些需中斷鎮(zhèn)痛來進行神經(jīng)系統(tǒng)檢查的病人，其藥效短暫很有優(yōu)勢，但費用較高。第26頁,共42頁，2024年2月25日，星期天常用阿片類鎮(zhèn)痛藥的藥理學特性鎮(zhèn)痛效價半衰期代謝途徑活性代謝產(chǎn)物副反應間斷用藥@持續(xù)用藥量范圍每天費用#70Kgb芬太尼200μg1.5-6h氧化無代謝產(chǎn)，無蓄積大劑量時肌強直0.35-1.5μg/kgivq0.5-1h0.7-10μg/kg/h100μg/h:26$氫嗎啡酮1.5mg2-3h糖化代謝無

10-30μg/kgivq1-2h7-15μg/kg/h0.75mg/hr:5-11$嗎啡10mg3-7h糖化代謝有（鎮(zhèn)靜特別在腎功能不全時）組織胺釋放0.01-0.5mg/kg0.07-0.5mg/kg/hivq1-2h5mg/hr:3.5-12$度冷丁75-100mg3-4h脫甲基化和氫氧化有，神經(jīng)興奮，特別在腎功能不全或劑量過大避免MAOIs$和SSRIs&不推薦不推薦

可待因120mg3h脫甲基化和氫氧化有，鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜組織胺釋放不推薦不推薦

雷米芬太尼

3-10’血漿酯化酶無………………..0.6-15μg/kg/h10μg/kg/h:170$第27頁,共42頁，2024年2月25日，星期天推薦芬太尼是一個快速起效鎮(zhèn)痛藥，適于急性疼痛病人。(Ｃ級推薦)。芬太尼和氫嗎啡酮適用于血流動力學不穩(wěn)定和腎功能不全病人。(Ｃ級推薦)。嗎啡和氫嗎啡酮作用時間較長，適用于間斷給藥。(Ｃ級推薦第28頁,共42頁，2024年2月25日，星期天阿片類藥物的副作用呼吸抑制：低血壓：(組胺釋放、迷走介導的心動過緩）。意識狀態(tài)抑制：在一些病人中會引起幻覺、加重躁動，干擾對危重病患者的判斷，。抑制腸道蠕動、胃和小腸潴留。第29頁,共42頁，2024年2月25日，星期天阿片類藥物的使用注意建立個體化鎮(zhèn)痛計劃，與所有的治療師溝通意見，保證協(xié)調(diào)一致的鎮(zhèn)痛治療(Ｃ級推薦)。每日定時喚醒可更有效的鎮(zhèn)痛和減少藥物總劑量，對病人預后沒有影響，且縮短了機械通氣時間和住ICU時間。定時或持續(xù)注射阿片類藥物比“按需求”給藥更適合達到穩(wěn)定的鎮(zhèn)痛療效(Ｃ級推薦)。鎮(zhèn)痛藥醫(yī)囑應當允許隨時調(diào)整以達到鎮(zhèn)痛目標及減少副作用。第30頁,共42頁，2024年2月25日，星期天非甾體類鎮(zhèn)痛藥NSAIDs通過非選擇性、競爭性抑制合成前列腺素的環(huán)氧化酶(COX)達到鎮(zhèn)痛效果。聯(lián)合應用可減少阿片類藥物的需要量。COX1：位于胃、腸、腎及血小板上，保持該組織正常的生理功能。COX2：位于炎癥組織中。NSAIDs有明顯副作用：胃腸道出血、血小板抑制后繼發(fā)性出血及腎功能損害。不能用于哮喘和阿斯匹林過敏的病人。選擇性的COX-2抑制劑比傳統(tǒng)的NSAIDs產(chǎn)生更小的胃腸道刺激。第31頁,共42頁，2024年2月25日，星期天非甾體類鎮(zhèn)痛藥的藥理學特性藥物半衰期代謝途徑活性代謝產(chǎn)物副反應間斷用藥劑量酮咯酸2.4-8.6h腎無出血，消化道和腎副作用15－30mgivq6h年齡>65歲或體重>50kg或腎衰減量，避免用藥>5天異布洛酚1.8-2.5h氧化代謝無出血，消化道和腎副作用400mgpoq4-6h對乙基氨基酚2h結(jié)合

325-650mgpoq4-6h避免>4g/天第32頁,共42頁，2024年2月25日，星期天推薦某些病人可應用NSAIDs或?qū)σ阴浠觼磔o助阿片類藥物使用。(B級推薦)酮咯酸用藥最多控制在5天內(nèi)，并密切監(jiān)測可能出現(xiàn)的腎功能不全或腸道出血。(B級推薦)其他NSAIDs可通過腸道用于適合的病人。(B級推薦)第33頁,共42頁，2024年2月25日，星期天鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物選擇原則

根據(jù)不同疾患的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛特點選擇用藥(如呼吸衰竭行機械通氣、心臟手術后、肝腎功能不全、中樞神經(jīng)損害、創(chuàng)傷等)。根據(jù)單次靜脈注射后藥物作用維持時間的不同，可將其分為超短效(異丙酚作用時間?5分鐘)，短效（咪唑安定、芬太尼，作用時間?15分鐘)和長效(安定、嗎啡、派替啶，作用時間?30分鐘)。長期機械通氣病人鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，要注意藥物的蓄積作用(基礎疾病或正壓通氣造成體液分布異常；老齡、肝腎功能改變等)第34頁,共42頁，2024年2月25日，星期天實施鎮(zhèn)靜的注意事項有明顯疼痛癥狀者，鎮(zhèn)靜常需同時應用有效鎮(zhèn)痛藥（疼痛性質(zhì)未明者禁用），才有一定的鎮(zhèn)靜效果。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥都有一定的呼吸循環(huán)抑制作用，因此對未建立人工氣道者要慎用。出現(xiàn)血壓下降，注意是否有效循環(huán)量不足。給藥劑量“個體化”，從小劑量開始使用，對年老體弱著、循環(huán)不穩(wěn)定者、呼吸道不通暢著合并使用鎮(zhèn)痛藥者，應適度減少劑量并對鎮(zhèn)靜強度進行經(jīng)常性的監(jiān)測。第35頁,共42頁，2024年2月25日，星期天鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥的撤藥使用大劑量的阿片類藥物或鎮(zhèn)靜藥物治療超過一周，會產(chǎn)生神經(jīng)性適應或生理性依賴。快速中斷這些藥物能導致戒斷癥狀。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥停用后戒斷癥狀發(fā)生率在ICU成人和兒童中均可發(fā)生。住ICU超過7天、接受氯羥安定大于35mg/天的和芬太尼大于5mg/天的病人有最高風險第36頁,共42頁，2024年2月25日，星期天鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的撤藥撤藥速度會影響戒斷癥狀。對阿片類戒斷癥狀高危病人推薦每日劑量減少不應超過5%-10%。從間斷使用改為長效藥物會減輕戒斷癥狀。兒童患者可采用間斷皮下注射方式逐漸撤除芬太尼和咪唑安定。撤藥速度過慢，可導致病人治療管理費用不必要的增加。第37頁,共42頁，2024年2月25日，星期天推薦阿片類藥物、苯二氮卓類藥物和丙泊酚在大劑量使用或超過七天的持續(xù)治療后，應考慮停藥戒斷反應。