重型顱腦損傷的護(hù)理查房

關(guān)于重型顱腦損傷的護(hù)理查房

意義

腦挫裂傷是一種常見(jiàn)的腦組織原發(fā)性損傷，不論其損傷的程度和范圍有何不同，均有腦組織挫裂和裂傷及解剖結(jié)構(gòu)上的損害。顱內(nèi)血腫清除加去骨瓣減壓術(shù)是治療重度顱腦損傷合并腦水腫的重要手段。術(shù)后患者病情較重，均有不同程度的意識(shí)障礙，所以對(duì)術(shù)后患者實(shí)施認(rèn)真，細(xì)致，全面的護(hù)理對(duì)疾病的轉(zhuǎn)歸十分重要。第2頁(yè),共20頁(yè)，2024年2月25日，星期天查房目的1.掌握顱腦外傷患者觀察重點(diǎn)及護(hù)理要點(diǎn)。2.掌握顱內(nèi)血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)后的護(hù)理。3.熟悉術(shù)后恢復(fù)期的健康宣教。第3頁(yè),共20頁(yè)，2024年2月25日，星期天

病例簡(jiǎn)介姓名：易康生性別：男年齡：22歲床號(hào)：36床住院號(hào):58792入院時(shí)間：2011-8-22入院診斷：雙側(cè)額葉腦挫傷，腦內(nèi)血腫；左顳葉腦內(nèi)血腫；蛛網(wǎng)膜下腔出血第4頁(yè),共20頁(yè)，2024年2月25日，星期天簡(jiǎn)要病史患者男，22歲，因“車(chē)禍至頭部外傷后頭痛8小時(shí)”于2011-8-22入院，入院時(shí)神志尚清，煩躁，查體欠配合，GCS評(píng)分12分，雙側(cè)瞳孔等大等圓，D=2.5mm，對(duì)光反射均靈敏，頸軟，入院第二日下午在全麻下行“左額顳血腫清楚+去骨瓣減壓+顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)探頭植入術(shù)”，術(shù)后患者處于朦朧狀態(tài)，不答話，刺痛睜眼，血壓較低，予多巴胺液體靜滴維持血壓在100-120/60-70mmHg之間，同時(shí)予抗感染、制酸、止血等治療，顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)波動(dòng)在5-12mmHg之間，皮下引流管引出暗紅色血性液約150ml，體溫波動(dòng)在36-38攝氏度之間,血氧飽和度波動(dòng)在96%∽99%,CVP波動(dòng)在0-9.5cmHg,留置皮下引流管、右鎖骨下深靜脈置管、胃管及尿管固定通暢?，F(xiàn)患者神智清楚，對(duì)答切題，生命體征平穩(wěn)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，GCS評(píng)分13分。第5頁(yè),共20頁(yè)，2024年2月25日，星期天

輔助檢查影像科檢查：8-22頭部CT示：雙側(cè)額葉腦挫傷，蛛網(wǎng)膜下腔出血，左額葉、顳葉小血腫形成實(shí)驗(yàn)室檢查：8-24血常規(guī)：白細(xì)胞(WBC)13.2×109∕L,血紅蛋白Hb96g∕L,紅細(xì)胞比積(HCT)0.212,紅細(xì)胞(RBC)2.91×1012∕L。生化鉀(K)3.44mmol/L,鈉(Na)143.4mmol/L。白蛋白35.49g∕L8-26血常規(guī)：白細(xì)胞(WBC)14.9.×109∕L,血紅蛋白Hb91g∕L,紅細(xì)胞比積(HCT)0.241,紅細(xì)胞(RBC)2.91×1012∕L。8-28血常規(guī)：白細(xì)胞(WBC)9.9×109∕L,紅細(xì)胞(RBC)3.18×1012∕L,紅細(xì)胞比積(HTC)0.304。8-29生化：鉀(K)3.29mmol∕L，鈉(Na)142.8mmol/L。9-2腦脊液常規(guī)：白細(xì)胞(WBC)36×10?6∕L,紅細(xì)胞(RBC)10364×10?6∕L，單個(gè)核細(xì)胞30%，多核細(xì)胞70%。第6頁(yè),共20頁(yè)，2024年2月25日，星期天

觀察要點(diǎn)1.觀察病人的意識(shí)、瞳孔、生命體征變化。2.觀察顱內(nèi)壓的變化。3.觀察各種引流管是否固定通暢，引流液的顏色、性質(zhì)、量。4.觀察患者呼吸形態(tài)，血氧飽和度變化。5.觀察患者尿道口皮膚粘膜情況。6.觀察患者出入量情況，尿液的量、顏色、性狀等7.觀察患者皮膚情況。8.了解患者心理需要。第7頁(yè),共20頁(yè)，2024年2月25日，星期天

護(hù)理問(wèn)題或護(hù)理診斷1.腦疝2.腦組織灌注異常3.疼痛4.煩躁、焦慮、緊張5.呼吸型態(tài)紊亂/氣體交換受損6.清理呼吸道無(wú)效7.水電解質(zhì)紊亂8.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量9.潛在并發(fā)癥：肢體廢用綜合征、尿路感染、便秘10.排尿模式改變11.自我形象紊亂12.知識(shí)缺乏13.皮膚完整性受損第8頁(yè),共20頁(yè)，2024年2月25日，星期天護(hù)理措施

1.保持病室安靜，空氣流通，減少探視。嚴(yán)密觀察體溫、脈搏、血壓、呼吸等生命體征，注意瞳孔和意識(shí)變化，如有異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。2.保持呼吸道通暢，持續(xù)給氧以改善腦缺氧，及時(shí)清理呼吸道分泌物，吸痰，頭部抬高30度并偏向一側(cè)，痰多不易吸出時(shí)立即氣管切開(kāi)。

第9頁(yè),共20頁(yè)，2024年2月25日，星期天

護(hù)理措施3.頭部引流管的護(hù)理?yè)u高床頭15-30o，在無(wú)菌操作下接上引流袋，并將引流袋懸掛于床頭，保持引流管通暢、不可牽拉、扭曲、受壓、并記錄引流液的性質(zhì)和量，嚴(yán)防在搬動(dòng)過(guò)程中牽拉引流管防止引流管阻塞，若引流管被血凝塊或沉淀物阻塞，應(yīng)用雙手順行捏擠至引流管通暢，或在嚴(yán)格無(wú)菌操作下用空針輕輕向外抽吸。外出檢查時(shí)應(yīng)夾閉引流管，防止引流液倒流引起逆行感染。第10頁(yè),共20頁(yè)，2024年2月25日，星期天4.保持術(shù)部敷料干潔固定，觀察滲血滲夜情況，污染時(shí)及時(shí)在無(wú)菌操作下更換敷，術(shù)區(qū)疼痛難忍時(shí)，遵醫(yī)囑予對(duì)癥治療。5.遵囑按需抽血監(jiān)測(cè)腎功及離子四項(xiàng)等變化，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)有無(wú)電解質(zhì)紊亂情況。第11頁(yè),共20頁(yè)，2024年2月25日，星期天

護(hù)理措施6．飲食護(hù)理根據(jù)營(yíng)養(yǎng)師的調(diào)配給予鼻飼飲食，鼻飼的溫度為38-400C,灌注速度不易過(guò)快，以免造成食管反流，引起吸入性肺炎，注食時(shí)應(yīng)抬高床頭45o,注食前后分別予30ml溫開(kāi)水沖洗鼻飼管，注意每次注食前回抽少許胃常時(shí)方能注食，若出現(xiàn)咖啡色樣液，則暫停進(jìn)食，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，若回抽物為未消化食物，則應(yīng)根據(jù)抽出量來(lái)調(diào)整鼻飼及間隔時(shí)間，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不能滿足機(jī)體需要，應(yīng)靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。第12頁(yè),共20頁(yè)，2024年2月25日，星期天

護(hù)理措施7.體位予氣墊床使用，抬高床頭15-30o,以利于靜脈回流、降低顱內(nèi)壓，頭部予墊冰枕、冰帽，降低腦組織代謝，減少腦耗氧量，最大限度保護(hù)正常腦組織，予定時(shí)翻身拍背，以利于痰液排出，保持皮膚清潔干燥、預(yù)防壓瘡，由大到小活動(dòng)肢體各關(guān)節(jié)，以防止肌肉萎縮和關(guān)節(jié)攣縮、變形。第13頁(yè),共20頁(yè)，2024年2月25日，星期天

護(hù)理措施8.加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理：保持病室安靜，空氣流通，絕對(duì)臥床休息，采取頭部抬高15-30°，促靜脈回流，降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫；保持床鋪平整、清潔，按時(shí)翻身、干燥、拍背，一般每2小時(shí)1次，必要時(shí)每1小時(shí)1次，預(yù)防壓瘡和肺部感染。做好晨晚間護(hù)理，加強(qiáng)口腔及會(huì)陰護(hù)理，防止口腔潰瘍和尿路感染；保持大便通暢，三日無(wú)大便時(shí)，予以開(kāi)塞露通便，注意動(dòng)作要輕柔；第14頁(yè),共20頁(yè)，2024年2月25日，星期天護(hù)理措施對(duì)躁動(dòng)不安的患者給予約束帶約束（注意觀察約束處皮膚），床旁加護(hù)床欄，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑。體溫過(guò)高（＞38.5℃）應(yīng)給予頭戴冰帽、枕涼水袋或雙側(cè)頸動(dòng)脈處置冰鹽水袋等，以降低腦代謝，緩解腦缺氧，減輕腦損害。及時(shí)更換病號(hào)服，防止感冒。第15頁(yè),共20頁(yè)，2024年2月25日，星期天

護(hù)理措施9.心理護(hù)理：顱腦損傷對(duì)病人家屬都是沉重的打擊，我們理解家屬的行為，鼓勵(lì)家屬面對(duì)現(xiàn)實(shí)，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，向病人及家屬講解疾病的相關(guān)知識(shí)。

多與患者交流，鼓勵(lì)患者說(shuō)出自己的想法。讓同病房的已康復(fù)的病人給其現(xiàn)身說(shuō)法。第16頁(yè),共20頁(yè)，2024年2月25日，星期天護(hù)理措施10.加強(qiáng)功能鍛煉：病人病情好轉(zhuǎn)，意識(shí)清醒可逐漸由坐位訓(xùn)練、站立訓(xùn)練到步行訓(xùn)練逐步進(jìn)行。

第一步被動(dòng)鍛煉：長(zhǎng)期臥床病人必須作早期運(yùn)動(dòng)，肢體可活動(dòng)的病人應(yīng)在床上作患肢伸屈運(yùn)動(dòng)。床上運(yùn)動(dòng)開(kāi)始得越早越好。第二步從臥到坐：病人從臥到坐需要一個(gè)鍛煉和適應(yīng)過(guò)程，如果突然坐起，會(huì)因體位變化引起短暫性腦缺血，導(dǎo)致面色蒼白、頭暈、全身出汗，故鍛煉應(yīng)循序漸進(jìn)。每天讓患者的頭背抬高10度，每天鍛煉兩次以上，每次需3—5分鐘。一周后病人可在有靠背的床椅上坐穩(wěn)，然后兩足踏地，健側(cè)手緊握床欄，輔助者雙手扶住病人肩部，每日鍛煉3—5次，每次持續(xù)20—30分鐘。隨著病人坐穩(wěn)程度的增加輔助者可漸漸撤離雙手，讓病人健康手抓住床欄維持平衡，然后鼓勵(lì)病人撤離健側(cè)手，完全靠身體平衡坐穩(wěn)。第17頁(yè),共20頁(yè)，2024年2月25日，星期天

護(hù)理措施第三步站立鍛煉：病人開(kāi)始時(shí)站立并不能平穩(wěn)，必須有輔助者的幫助。站立鍛煉每次，3—5分鐘，每日數(shù)次，視進(jìn)步情況可逐期增加次數(shù)和時(shí)間。先讓患者背靠墻站好，輔助者雙手扶患者腋部，雙膝頂住患者膝關(guān)節(jié)，經(jīng)過(guò)幾天站立后，輔助者可試行雙手撤離，病人靠墻獨(dú)自站立后逐漸扶床欄站立，進(jìn)一步不靠幫助而獨(dú)自站立。然后在輔助者保護(hù)下，讓病人雙手扶床欄，進(jìn)行軀干左右旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，再進(jìn)—步可做左右擺動(dòng)，而后扶床欄，兩足交替提起，進(jìn)而橫向移步，為行走打基礎(chǔ)。第四步行走鍛煉：患者用健手扶住輔助者肩部，輔助者以手扶住病人腰部，從原地踏步開(kāi)始，緩慢小步行走，經(jīng)過(guò)數(shù)天鍛煉后，可逐漸撤離輔助者的幫助，改為扶拐行走。扶拐行走的距離宜由短到長(zhǎng)。棄拐行走鍛煉的途中要有依靠物，以便在有依靠的情況下徒手行走，逐漸加長(zhǎng)行走距離。第18頁(yè),共20頁(yè)，2024年2月25日，星期天康復(fù)鍛煉的注意事項(xiàng)

1.切勿鍛煉過(guò)度?？祻?fù)鍛煉雖然要消耗人體的能量和養(yǎng)料，并破壞其細(xì)胞，但引起的補(bǔ)償更多，重建的也更強(qiáng)。這是康復(fù)的前提。補(bǔ)償和重建都需要有足夠的養(yǎng)料，它是在人體休息(主要是在睡眠)時(shí)進(jìn)行的。因此，鍛煉的強(qiáng)度越大，需要的養(yǎng)料越多，需要的休息質(zhì)量就越高。否則，就會(huì)疲勞過(guò)度。這不僅不能達(dá)到超量補(bǔ)償，甚至不能獲得等量恢復(fù)，將會(huì)大大影響康復(fù)進(jìn)程。2.預(yù)防扭傷筋骨、撕傷肌肉和韌帶等事故，勿使康復(fù)鍛煉中斷。在開(kāi)始鍛煉時(shí)，應(yīng)先做充分的準(zhǔn)備活動(dòng)。開(kāi)始進(jìn)行新康復(fù)鍛煉動(dòng)作時(shí)，應(yīng)由家屬在旁保護(hù)，以保證安全。3.想產(chǎn)生良好的鍛煉效果，必須按規(guī)定的時(shí)間進(jìn)行，不能缺課和中斷，除非疲勞過(guò)度而有意休息幾天。時(shí)斷時(shí)續(xù)地鍛煉，不能使被鍛煉的部位感受到一定的重復(fù)性刺激，并不能產(chǎn)生適應(yīng)性的反應(yīng)。4.避免在康復(fù)鍛煉中偏重多練某些部位，而忽視鍛煉其它部位,要全面兼顧各關(guān)節(jié),肌肉,及各種不同功能.5.可做一些康復(fù)鍛煉記錄，并時(shí)常加以比較