人民醫(yī)院二甲復(fù)審實施方案

———XX縣XX人民醫(yī)院關(guān)于二甲復(fù)審實施方案的通知各科室：醫(yī)院等級是醫(yī)院功能、任務(wù)、規(guī)模和管理水平、質(zhì)量水平、技術(shù)水平的綜合標(biāo)志，是醫(yī)院綜合實力的體現(xiàn)。根據(jù)《醫(yī)院評審暫行辦法》規(guī)定，醫(yī)院評審周期為4年?，F(xiàn)根據(jù)《四川省衛(wèi)生健康委員會關(guān)于印發(fā)<四川省二級綜合醫(yī)院評審操作手冊（202X版）>的通知》文件精神及相關(guān)會議要求,本著“以評促建、以評促改、評建并舉、重在內(nèi)涵”的目標(biāo)，按照國家《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)(202X版)實施細(xì)則》，結(jié)合醫(yī)院實際情況，我院在202X年X月下旬啟動復(fù)審工作，力爭202X年XX月通過評審,制定本實施方案。一、指導(dǎo)思想認(rèn)真按照國家二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)及四川省衛(wèi)生健康委工作要求，切實做好各項工作，確保醫(yī)院公益性、提升醫(yī)院服務(wù)水平、保障患者安全、推動醫(yī)療與護理質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進、力爭醫(yī)院管理進步、持續(xù)推進學(xué)科建設(shè)，構(gòu)建和諧安全醫(yī)院。通過二級醫(yī)院等級評審復(fù)審工作，進一步完善醫(yī)院科學(xué)管理長效機制，提高醫(yī)院整體實力和醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量，促進醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。二、組織保障(一)成立二級甲等綜合醫(yī)院等級評審復(fù)審工作領(lǐng)導(dǎo)小組組長：XXX（衛(wèi)健局黨組成員、副局長，醫(yī)院黨總支書記、院長）副組長：XXX（黨總支副書記、副院長）XXX（副院長）XXX（副院長）XXX（財務(wù)科長）XXX（工會主席）成員：各科室主任、護士長及其他中層干部。領(lǐng)導(dǎo)小組工作職責(zé)：1.復(fù)審工作實行組長負(fù)總責(zé)，分管領(lǐng)導(dǎo)具體抓，職能部門及各科室主任、護士長各負(fù)其責(zé)的工作責(zé)任制。2.全面負(fù)責(zé)二甲復(fù)審工作的領(lǐng)導(dǎo)、組織及督查工作。3.做好與政府、衛(wèi)生行政主管部門及各相關(guān)單位的請示協(xié)調(diào)運作工作，獲取支持和幫助。4.研究制定實施方案，按工作要求整體把控各階段工作推進情況。5.催促指導(dǎo)、檢查考核，匯總分析資料信息，作好指標(biāo)測評和研究。6.結(jié)合醫(yī)院階段性工作及具體情況，適時召開各種會議，研究分析重大事項，制定工作策略措施。7.積極做好復(fù)審其他相關(guān)工作。（二）領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室主任：XXX辦公室設(shè)在評審辦，辦公室工作職責(zé)：1.負(fù)責(zé)整個二甲復(fù)審工作的總協(xié)調(diào)，按計劃落實工作進度，做好各項復(fù)審準(zhǔn)備工作的督導(dǎo)檢查、落實。采集整理、匯總分析各類資料信息，完成復(fù)審達(dá)標(biāo)所需的各種報表及其他相關(guān)資料；2.負(fù)責(zé)與上級部門的溝通協(xié)調(diào)，以確保上級評審部門與醫(yī)院間信息傳遞的準(zhǔn)確性與連續(xù)性。3.做好復(fù)審領(lǐng)導(dǎo)小組與醫(yī)院各科室之間的上傳下達(dá)，根據(jù)醫(yī)院復(fù)審工作總體部署下達(dá)各科室評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則任務(wù)分解，持續(xù)協(xié)助監(jiān)管符合標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療體系。4.組織醫(yī)院復(fù)審工作會議，及時反饋工作準(zhǔn)備情況，執(zhí)行會議決定、檢查、催促各科室準(zhǔn)備工作的落實。5.組織各級各類人員認(rèn)真學(xué)習(xí)《標(biāo)準(zhǔn)202X年版》,督促各級各類人員根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)及復(fù)審要求改進各科室工作。定期組織督導(dǎo)、檢查、以及部門持續(xù)改進工作。6.統(tǒng)籌協(xié)調(diào)各階段工作，做好上下反饋，定期向領(lǐng)導(dǎo)小組匯報工作進度，必要時做特殊事宜安排。（三）專項工作組1.醫(yī)療藥學(xué)組組長：XXX（副院長）執(zhí)行組長：XXX（評審辦主任、醫(yī)務(wù)科科長）副組長：XXX（藥劑科科長）XXX（檢驗科主任）成員：科室主任、及每科室至少一名職工（具體負(fù)責(zé)本科室評審工作）。2.院感護理組組長：XXX（副院長）副組長：XXX（護理部主任）XXX（院感科科長）成員：科室護士長、及每科室至少有一名職工（具體負(fù)責(zé)本科室評審工作）3.綜合管理組組長：XXX（黨總支副書記、副院長）副組長：XXX（后勤保障科科長）XXX（財務(wù)科科長）XXX（黨建辦干事）成員：科室主任、及每科室至少有一名職工（具體負(fù)責(zé)本科室評審工作）工作職責(zé)：1）組織學(xué)習(xí)評審標(biāo)準(zhǔn)和實施細(xì)則。2）組織制定迎接二甲醫(yī)院復(fù)審工作任務(wù)分解方案、實施進度。3）指導(dǎo)各專業(yè)根據(jù)評審要求和評分標(biāo)準(zhǔn)開展自查和整改。4）加大催促指導(dǎo)、檢查考核力度，做好資料采集整理、建冊歸檔、聯(lián)絡(luò)協(xié)調(diào)工作。(四)全院各臨床醫(yī)技科室及護理單元在醫(yī)院的統(tǒng)一部署下，由科主任和護士長具體負(fù)責(zé)，發(fā)揮科室質(zhì)量控制小組的作用，責(zé)任到人，有計劃、有步驟地完成本科室的評審達(dá)標(biāo)計劃、醫(yī)院階段性工作安排及相關(guān)資料準(zhǔn)備工作。各職能部門、臨床醫(yī)技科室及護理單元在醫(yī)院評審復(fù)審準(zhǔn)備工作期間遇到問題，請及時與實施小組和二甲復(fù)審辦聯(lián)系溝通，以便及時解決。三、目標(biāo)任務(wù)(一)202X年12月底前順利通過上級衛(wèi)生行政部門對我院二級甲等綜合醫(yī)院評審復(fù)審工作。(二)本著“以評促建、以評促改、評建并舉、重在內(nèi)涵”原則，通過評審達(dá)標(biāo)，推動醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，進一步完善醫(yī)院全面規(guī)范管理、科學(xué)管理的長效機制，建立一支醫(yī)德好、技術(shù)精、服務(wù)優(yōu)的高素質(zhì)職工隊伍，使醫(yī)院整體實力和技術(shù)水平上一個新的臺階，促進醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展，帶給人民群眾更好、更優(yōu)的醫(yī)療服務(wù)，為XX創(chuàng)建健康城市建設(shè)貢獻一份力量。四、工作步驟(一)啟動實施階段(202X年X月底--XX月上旬)1.組織召開二甲復(fù)審啟動大會，下發(fā)二級醫(yī)院等級評審復(fù)審工作的實施方案，強調(diào)二甲復(fù)審的重要性、緊迫性，要求做到思想統(tǒng)一、認(rèn)識統(tǒng)一、行動統(tǒng)一，團結(jié)一心，把各項工作做細(xì)、做實、做嚴(yán)。2.制度文件及支撐材料準(zhǔn)備，各職能部門、各科室按《標(biāo)準(zhǔn)202X年版》和實施方案要求，進一步規(guī)范、完善各類資料(時間涵蓋2022年至202X年)、查漏補缺。準(zhǔn)備資料還包括醫(yī)院近2年來接受衛(wèi)生計生行政部門及其他有關(guān)部門檢查、指導(dǎo)結(jié)果及整改情況；各年度出院患者病案首頁信息及其他反映醫(yī)療質(zhì)量安全、醫(yī)院效率及診療水平等的數(shù)據(jù)信息；環(huán)繞以患者為中心開展各項工作的情況；與醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革相關(guān)工作開展情況等。要求復(fù)審實施小組、科室工作領(lǐng)導(dǎo)小組倒排工期，務(wù)必按時按質(zhì)完成條款任務(wù)。3.領(lǐng)導(dǎo)小組、二甲復(fù)審辦及各職能部門結(jié)合階段性工作及具體情況，及時召開各種會議，研究分析、制定工作落實方法，總結(jié)分析工作開展情況。各科主任和護士長必須掌握本科室評審標(biāo)準(zhǔn)及專業(yè)評審內(nèi)容和評審方式。各科室要緊密聯(lián)系工作實際，組織全科人員對照評審標(biāo)準(zhǔn)，逐條認(rèn)真分析。4.培訓(xùn)學(xué)習(xí)：二甲復(fù)審辦組織進行二甲標(biāo)準(zhǔn)、應(yīng)知應(yīng)會等相關(guān)培訓(xùn)。各科室根據(jù)工作制度、工作職責(zé)、工作流程和工作標(biāo)準(zhǔn)，開展強化學(xué)習(xí)培訓(xùn),對照預(yù)案和流程科室內(nèi)自行組織培訓(xùn)演練。(二)自查自評整改階段(202X年XX月中旬-XX月下旬)1.摹擬評審：第一階段由分管院領(lǐng)導(dǎo)帶隊、我院各職能科室及其他業(yè)務(wù)骨干組成自查組，共分為3個巡查大組，以《標(biāo)準(zhǔn)202X年版》和實施方案為依據(jù)，進行“地毯式”全覆蓋的全院性評審達(dá)標(biāo)內(nèi)審，對醫(yī)院復(fù)審工作進行全面自查自糾，形成自評報告，對發(fā)現(xiàn)的問題及時落實整改。XX階段待第一階段整改后邀請上級醫(yī)院指導(dǎo)，由上級醫(yī)院專家對我院進行評審，形成摹擬評審報告。2.各科室按照自評報告、摹擬評審報告及近2年來接受衛(wèi)生計生行政部門及其他有關(guān)部門檢查、指導(dǎo)結(jié)果及整改情況,結(jié)合醫(yī)院實際進行重新梳理和自查，逐條比對，做到每周有工作重點，每月有檢查考核。找出差距，發(fā)現(xiàn)問題、落實整改，確保整改到位。二甲復(fù)審辦將結(jié)合自查情況中重點難點的條款，將組織有針對性的標(biāo)準(zhǔn)解讀和制度修訂。3.各臨床醫(yī)技科室一是要認(rèn)真組織實施復(fù)審工作方案，對照《標(biāo)準(zhǔn)202X年版》，把本科室、本專業(yè)要求的全部標(biāo)準(zhǔn)排項分析，逐條落實，責(zé)任到人。特別對差距較大的項目，要有相應(yīng)的整改措施、改進方案。二是要認(rèn)真執(zhí)行落實各級各類人員崗位職責(zé)及醫(yī)院工作制度，結(jié)合科室各種記錄，重點抓好202X年法律法規(guī)、崗位職責(zé)、核心制度及操作規(guī)程的執(zhí)行，切實按照18項核心制度，把科室基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量及終末質(zhì)量的管理、醫(yī)療缺陷和安全管理等情況即將進行補充和完善，各類記錄本要書寫質(zhì)量好、有一定內(nèi)涵、記錄及時規(guī)范，基本反映了科室管理的真實性、連續(xù)性和持續(xù)性。4.各級質(zhì)量管理組織要充分履行職責(zé)，認(rèn)真開展質(zhì)量管理活動，202X年的質(zhì)量管理記錄要反映出計劃、實施、控制、評價、反饋、改進的全過程，特別要反映出環(huán)節(jié)質(zhì)量的控制過程、質(zhì)量的持續(xù)改進過程。(三)評審迎檢沖刺階段(202X年XX月上旬-XX月中旬)1.召開全院二甲復(fù)審迎檢推進大會，進一步宣講二級醫(yī)院評審復(fù)審工作對我院發(fā)展的重要性，明確迎檢階段工作安排和工作要求。2.各科室按照評審條款及自查結(jié)果完善支撐材料，催促本科室人員掌握應(yīng)知應(yīng)會內(nèi)容。3.全院巡查，查漏補缺，持續(xù)改進。針對巡查中發(fā)現(xiàn)的問題和不足，各科室制定計劃落實整改，同時進一步完善復(fù)審所需相關(guān)材料。加大巡查監(jiān)管力度，針對重點難點領(lǐng)域的工作組織專項檢查或者輔導(dǎo)。(四）正式評審階段(202X年XX月下旬)1.改善就醫(yī)環(huán)境、完善服務(wù)設(shè)施，實現(xiàn)醫(yī)院環(huán)境的美化、綠化、潔凈與溫馨，營造等級醫(yī)院評審的氛圍。2.全院職工以良好的精神面貌、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)、精湛的技術(shù)、扎實的評審達(dá)標(biāo)匯報材料，迎接衛(wèi)健委領(lǐng)導(dǎo)和專家的考核評審。3.做好宣傳、接待安排工作，聯(lián)絡(luò)人員和接待人員責(zé)任到人。五、工作要求（一）健全組織，加強領(lǐng)導(dǎo)

醫(yī)院迎評工作實行院長掛帥、分管院長主抓、職能科室及臨床科室各負(fù)其責(zé)、層層落實地工作責(zé)任制。醫(yī)院成立二甲醫(yī)院評審復(fù)審工作領(lǐng)導(dǎo)小組，全面負(fù)責(zé)迎評工作地領(lǐng)導(dǎo)、組織及協(xié)調(diào)工作。

醫(yī)院評審辦公室在醫(yī)院評審領(lǐng)導(dǎo)小組的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)迎接二甲醫(yī)院評審策劃、組織、指導(dǎo)、協(xié)調(diào)和監(jiān)督等工作，制訂全院評審實施方案、各階段工作進度安排和工作要求，督促指導(dǎo)、檢查考核全院迎評工作，收集整理、匯總分析各類信息資料，做好上下反饋，完成迎評所需地各種報表及其他相關(guān)資料。

醫(yī)療藥學(xué)組、院感護理組、綜合管理組三個工作實施小組，各小組要按照評審標(biāo)準(zhǔn)及職責(zé)范圍地任務(wù)，抓好方案實施、自查整改、評審迎檢工作地落實。各科室要根據(jù)醫(yī)院評審實施方案、分解任務(wù)、各階段工作安排和要求，及時布署和抓好落實，加大督促指導(dǎo)、檢查考核的力度，做好資料的收集整理、建冊歸檔工作。

（二）落實責(zé)任，分工合作

迎接二甲醫(yī)院評審復(fù)審事關(guān)全院各科室，涉及每一位職工，要把評審標(biāo)準(zhǔn)及工作要求層層分解，落實到崗、到人。逐條落實到醫(yī)院各分管領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)職能部門和臨床科室，做到責(zé)任明確，分工負(fù)責(zé)，落實有力。同時，全院上下要同心同德，團結(jié)合作，齊抓共管，不留死角。

（三）獎懲分明，追究問責(zé)

建立責(zé)任追究制度，為保證迎評工作地順利實施，評審辦要制定嚴(yán)格地獎懲考核辦法，把評審各個階段地工作作為一項重要內(nèi)容進行考核。對措施不力、落實不到位造成評審得分低、考核不達(dá)標(biāo)的科室或個人，嚴(yán)格追究責(zé)任。在迎評中科室、個人的表現(xiàn)將作為評先、評優(yōu)、晉升、職稱聘用等重要依據(jù)。

（四）加大宣傳，營造氛圍

黨支部、工會及各科室圍繞評審工作，創(chuàng)新形式，豐