康復(fù)病例規(guī)范化書寫課件

中國康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院神經(jīng)康復(fù)科

何靜杰康復(fù)病例規(guī)范化書寫

與康復(fù)概論康復(fù)病例規(guī)范化書寫腦卒中康復(fù)病例康復(fù)病例規(guī)范化書寫主訴患者曹＃＃，男，34歲右側(cè)肢體活動不靈伴言語不清30天康復(fù)病例規(guī)范化書寫病殘史患者于30天前（2014年5月16日）凌晨活動后，突感右側(cè)肢體無力，伴言語不利，無頭痛、惡心、嘔吐、意識喪失及抽搐，無吞咽困難及飲水嗆咳，急查血壓150/110mmHg，頭顱CT示“左基底節(jié)區(qū)腦出血”，給予脫水降顱壓、營養(yǎng)神經(jīng)等對癥支持治療，病后14天患者右下肢可在床上稍微活動，右上肢無自主運動，語言表達差、聽理解可完成簡單的一部指令。發(fā)病以來一直未行正規(guī)的康復(fù)訓練，為進一步康復(fù)收入我院。現(xiàn)患者飲食、睡眠可，大小便正常。康復(fù)病例規(guī)范化書寫既往史發(fā)現(xiàn)高血壓病史1年，服用硝苯地平緩釋片20mg2次/日，平時未監(jiān)測血壓。否認糖尿病、冠心病史等病史，否認結(jié)核、肝炎等傳染病病史。否認手術(shù)、外傷、中毒、輸血史及過敏史。康復(fù)病例規(guī)范化書寫個人社會生活史生長于原籍，北京，偶爾吸煙、飲酒。適齡結(jié)婚，育一女，配偶及女兒均體健。夫妻感情和睦。家里經(jīng)濟條件中等，家住樓房，有電梯，家居環(huán)境可。出院后其母親可照顧其生活。鄰里關(guān)系較好。康復(fù)病例規(guī)范化書寫家族史母親患高血壓病，兄弟姐妹6人，一姐患高血壓病。否認其他家族遺傳病史。康復(fù)病例規(guī)范化書寫職業(yè)史病前為司機，工作環(huán)境較艱苦。工作壓力較大?？祻?fù)病例規(guī)范化書寫心理史病前性格急躁，病后性格無明顯改變?？祻?fù)病例規(guī)范化書寫主訴：功能障礙+時間病殘史:（包括疾病史及殘障史）既往史:（曾患過的疾病、是否患過急性傳染病、是否有手術(shù)、外傷、中毒及輸血史及是否有過敏史）個人社會生活史:（出生地、生活方式、家庭生活、經(jīng)濟狀況、家居環(huán)境、鄰居及社區(qū)情況等）家族史：注意有無遺傳或遺傳傾向性疾病史職業(yè)史:（職業(yè)及職業(yè)經(jīng)歷等）心理史:（傷前性格、情緒及過去有無重大心理創(chuàng)傷史）康復(fù)病歷的書寫康復(fù)病例規(guī)范化書寫

2014年6月16日14：05

患者曹＃＃，男，34歲，司機，右利手，主因“右側(cè)肢體活動不靈伴言語不清30天”以“腦出血恢復(fù)期”于2014年6月16日收入院。首次康復(fù)病程記錄康復(fù)病例規(guī)范化書寫首次康復(fù)病程記錄一、病例特點：

1、青年男性，急性活動中起病。

2、右側(cè)肢體無力，伴言語不清1個月。

3、發(fā)病時急查血壓150/110mmHg。

4、既往史：發(fā)現(xiàn)高血壓病史1年，服用硝苯地平緩釋片20mg2次/日，平時未監(jiān)測血壓。

5、查體：神清、言語不清，BP130/90mmHg，P70次/分，認知功能檢查不合作，飲水無嗆咳。雙側(cè)瞳孔等大同圓，直徑3mm，對光發(fā)射靈敏，眼動充分、自如，右側(cè)鼻唇溝稍淺，伸舌右偏，余顱神經(jīng)未見異常。右側(cè)肢體運動功能障礙：布氏分期：右上肢2期、右下肢3期，右手2期；右側(cè)肢體深淺感覺減退；右側(cè)肢體肌張力稍高:Ashworth:右上肢Ⅱ級、右下肢Ⅰ+級、右手Ⅰ級；右側(cè)肢體上下肢腱反射較左側(cè)活躍，右側(cè)Babinski征陽性；右側(cè)共濟運動無法完成；左側(cè)穩(wěn)準；獨立站立困難，不能獨立行走；右肩關(guān)節(jié)半脫位（半橫指）；ADL：35分。

6、輔助檢查：頭顱CT示“左基底節(jié)區(qū)腦出血”?？祻?fù)病例規(guī)范化書寫首次康復(fù)病程記錄二、入院診斷：

腦出血恢復(fù)期左側(cè)基底節(jié)區(qū)右側(cè)偏癱失語高血壓性高血壓病1級，極高?？祻?fù)病例規(guī)范化書寫首次康復(fù)病程記錄三、診斷依據(jù)：1、定位診斷：右側(cè)肢體運動功能障礙、感覺減退、腱反射活躍、肌張力增高、病理征陽性，定位于左側(cè)皮質(zhì)脊髓束；右側(cè)中樞性面舌癱，定位于左側(cè)皮質(zhì)核束，結(jié)合影像學檢查，綜合定位于左側(cè)半球基底節(jié)部位。2、定性診斷：急性活動中起病，發(fā)病時血壓增高，既往有高血壓病史數(shù)年，結(jié)合影像學檢查，為高血壓性腦出血，定性明確。

康復(fù)病例規(guī)范化書寫首次康復(fù)病程記錄四、鑒別診斷：

1、腦栓塞：急性活動中起病，很快達高峰，不支持點影像學不支持，故可排除。

2、腦血栓形成：多數(shù)為安靜中起病，呈進展性加重，頭顱CT為低密度影，而本病例頭顱CT為高密度影，故可以排除?？祻?fù)病例規(guī)范化書寫首次康復(fù)病程記錄五、問題小結(jié)：

1、言語障礙（理解、表達均差）右側(cè)肢體運動功能障礙：布氏分期：右上肢2期、右下肢3期，右手2期右側(cè)肢體感覺功能障礙（深、淺感覺）右側(cè)肢體肌張力稍高:Ashworth:右上肢Ⅱ級、右下肢Ⅰ+級、右手Ⅰ級獨立站立困難不能獨立行走右肩關(guān)節(jié)半脫位（半橫指）

2、ADL重度功能缺陷

3、社會工作能力減退康復(fù)病例規(guī)范化書寫首次康復(fù)病程記錄六、康復(fù)目標：

1、近期目標：提高言語理解及表達能力，維持各關(guān)節(jié)活動度，控制痙攣模式，提高右下肢運動功能及負重能力，誘發(fā)右上肢近端的穩(wěn)定性及主動運動，糾正肩關(guān)節(jié)半脫位，提高ADL能力。

2、遠期目標：輔助下行走回歸家庭。

康復(fù)病例規(guī)范化書寫首次康復(fù)病程記錄七、診療計劃：

1、完善入院常規(guī)檢查

2、控制血壓，做好卒中的二級預(yù)防

3、申請OT、PT、ST等康復(fù)訓練

4、請上級醫(yī)師查房指導(dǎo)治療

康復(fù)病例規(guī)范化書寫首次康復(fù)病程記錄八、注意事項：

1、訓練時，注意血壓的控制。

2、右側(cè)肢體活動受限，注意防止跌倒等意外的發(fā)生。

3、注意心理及情緒的變化。

4、注意預(yù)防常見合并癥的發(fā)生。

康復(fù)病例規(guī)范化書寫首次康復(fù)病程記錄的書寫一年一月一日-小時-分鐘姓名、性別、年令、職業(yè)、利手主因“

”于何時入院。一、病例特點：二、入院診斷：三、診斷依據(jù)（定位診斷、定性診斷）：四、鑒別診斷：五、問題小結(jié)：六、康復(fù)目標（近期目標、遠期目標）：七、診療計劃：八、注意事項（注意問題）：康復(fù)病例規(guī)范化書寫首次康復(fù)病程記錄一、病例特點：二、入院診斷：三、診斷依據(jù)：四、鑒別診斷：五、問題小結(jié)：六、康復(fù)目標：七、診療計劃：八、注意事項（注意問題）

康復(fù)病例規(guī)范化書寫康復(fù)診斷1.腦出血恢復(fù)期左側(cè)基底節(jié)區(qū)右側(cè)偏癱失語高血壓性高血壓病1級，極高危2.言語障礙右側(cè)肢體運動功能障礙右側(cè)肢體感覺功能障礙右肩關(guān)節(jié)半脫位（半橫指）3.ADL重度功能缺陷4.社會工作能力減退康復(fù)病例規(guī)范化書寫殘損：Impairment

身心機能、身體結(jié)構(gòu)（功能障礙）殘疾：Disability

活動（活動受限）殘障：Handicap

參與（參與限制）國際障礙分類系統(tǒng)（ICIDHICF）康復(fù)病例規(guī)范化書寫在ICF分類中，也同樣把殘疾分為3個水平，即身心機能和身體結(jié)構(gòu)、活動與參與。但是在此引入了環(huán)境因素，明確了環(huán)境因素對參與的影響。這種注重環(huán)境因素的思考方法，得到了國際學者的廣泛共鳴。

ICF的基本特征（明確了環(huán)境因素的重要性）健康狀態(tài)Healthcondition身心機能、身體結(jié)構(gòu)（BodyFunctions&Structure）活動Activity參與Participation個人因素PersonalFactors環(huán)境因素EnvironmentalFactors

ICF概念模式圖康復(fù)病例規(guī)范化書寫康復(fù)診斷1、主要疾病診斷（定位、定性、癥狀）與主病直接相關(guān)的疾病2、殘損：Impairment（機能障礙）3、殘疾：Disability（活動受限）4、殘障：Handicap（參與限制）5、與主病不相關(guān)的或不直接相關(guān)的疾病康復(fù)病例規(guī)范化書寫康復(fù)診斷1.腦出血恢復(fù)期左側(cè)基底節(jié)區(qū)右側(cè)偏癱失語高血壓性高血壓病1級，極高危2.言語障礙右側(cè)肢體運動功能障礙右側(cè)肢體感覺功能障礙右肩關(guān)節(jié)半脫位（半橫指）肩手綜合征3.ADL重度功能缺陷4.社會工作能力減退5.腎結(jié)石康復(fù)病例規(guī)范化書寫康復(fù)處方的書寫（PT處方）姓名

性別

年齡

病房

床，診斷（疾?。?/p>

（障礙）

PT師，病歷摘要：主要障礙點：運動療法：墊上訓練平衡棒訓練起立訓練（傾斜床、肋木）步行訓練拐杖使用訓練拐杖種類

輪椅訓練輪椅種類

ROM維持、擴大肌力恢復(fù)、維持、強化等其他：目的及注意事項：日期：

年

月

日康復(fù)醫(yī)師：，康復(fù)病例規(guī)范化書寫康復(fù)處方的書寫（OT處方）姓名

性別

年齡

病房

床，診斷（疾病）

（障礙）

OT師，病歷摘要：主要障礙點：作業(yè)療法：ROM隨意性改善肌力強化增強全身耐力增強上肢持久力輪椅訓練感覺訓練提高協(xié)調(diào)性、精巧性坐位平衡訓練功能維持訓練手術(shù)前后療法ADL訓練職業(yè)前OT訓練房屋改造家屬指導(dǎo)等其他：目的及注意事項：日期：

年

月

日康復(fù)醫(yī)師：，康復(fù)病例規(guī)范化書寫規(guī)范康復(fù)治療可降低腦卒中的致殘率

每年新增腦卒中患者以8.79%的速度上升，呈上升速度加快、發(fā)病年輕化趨勢。而且腦卒中致殘率高達75%，是引起成人殘疾的首要原因，存活者中90%有不同功能缺失，給病人、家屬和社會都帶來沉重負擔。專家對此提醒，盡早診治并加以規(guī)范康復(fù)治療可降低腦損傷的致殘率?？祻?fù)病例規(guī)范化書寫障礙的評價（ICF）①功能障礙評價：交流功能、認知功能、吞咽功能、感覺功能、運動功能、肌張力和心理、情緒等；②個人能力評價（ADL）：軀體性ADL和工具性ADL；③社會參與能力評價及環(huán)境因素的影響：家庭、護理者和社區(qū)的支持度等。康復(fù)病例規(guī)范化書寫康復(fù)評定的內(nèi)容軀體功能評定

1運動功能評定2關(guān)節(jié)活動范圍評定（ROM）

3肌張力評定4協(xié)調(diào)與平衡功能評定

5步態(tài)分析6ADL評定精神（心理）功能評定

心理狀態(tài)評定（焦慮、抑郁等）認知功能評定（注意力、記憶力、USN、失用癥、定向力等）康復(fù)病例規(guī)范化書寫康復(fù)評定的內(nèi)容言語功能評定（ST）●失語癥評定（言語失用、口顏面部失用）●構(gòu)音障礙評定●吞咽障礙評定（VF、VE檢查）日常生活活動能力及社會功能評定

●社會生活能力評定

●就業(yè)能力的醫(yī)學評定康復(fù)病例規(guī)范化書寫

機能障礙原發(fā)性障礙由于基礎(chǔ)疾病所致的機能障礙。

如由于腦卒中等所致的偏癱、失語。繼發(fā)性障害廢用綜合癥：由于不使用所致的機能障礙。誤用綜合癥：由于使用方法錯誤或不當所致的機能障礙。過用綜合癥：由于過度使用所致的機能障礙?？祻?fù)病例規(guī)范化書寫康復(fù)評定會初期康復(fù)評定會中期康復(fù)評定會后期康復(fù)