深圳市急救死亡患者情況及影響救治因素的調(diào)查研究

深圳市急救死亡患者情況及影響救治因素的調(diào)查研究目的了解急救病例病死率和死亡原因,查找急救各環(huán)節(jié)存在的問題;了解深圳市心肺復(fù)蘇(cardiopulmonaryresuscitation,CPR)現(xiàn)狀和影響因素;了解影響深圳市院前急救進(jìn)程的倫理學(xué)沖突。為提高急救效率和降低病死率提供科學(xué)依據(jù)。方法1.設(shè)計調(diào)查表2.查閱深圳市2002～2004年全市72個急救網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院院前、急診科和急診入院急救10020例死亡患者的醫(yī)療文書,填寫死亡情況調(diào)查表,用Foxpro6.0建立數(shù)據(jù)庫。3.查閱2004年9月至2009年1月做過CPR患者的病歷,填寫影響CPR效果調(diào)查表,用EpiData建立數(shù)據(jù)庫。4.對參加2007和2008兩年共6期全市急救培訓(xùn)班的院前急救醫(yī)生和護(hù)士進(jìn)行“影響院前急救進(jìn)程的倫理學(xué)”問卷調(diào)查,請參加答卷者匿名填寫。用EpiData建立數(shù)據(jù)庫。5.患者滿意度調(diào)查,采取電話問卷方法,用EpiData建立數(shù)據(jù)庫。每份調(diào)查表格均由2人分別錄入并比較糾錯。用SPSS13.0進(jìn)行統(tǒng)計分析。對構(gòu)成比比較采用χ~2檢驗(PearsonChi-Square或Fisher’sExacttest),對均數(shù)比較采用t檢驗或方差分析(One-Way-ANOVA),對單因素分析有統(tǒng)計學(xué)意義的因素做非條件Logistic回歸分析。對等級資料采用兩個(Mann-WhitneyU)或多個樣本(KruskalWallisTest或Kolmogorov-SmirnovTest)非參數(shù)檢驗。均以P＜0.05(雙側(cè))為有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)果1.2002～2004年度急救死亡病例的普查情況3個年度院前救治患者數(shù)分別為47341、57488和72833人次,病死率分別為2.37%、2.05%和2.35%,三年平均2.26%;院前死亡占急救死亡總數(shù)的構(gòu)成比分別為35.61%、35.97%和47.62%。經(jīng)急診院內(nèi)救治患者病死率分別為9.1074/萬、7.4420/萬和6.9804/萬,3年平均7.8433/萬。三年平均死亡年齡39.87±23.88歲:男女比例為2.22:1;損傷和循環(huán)系統(tǒng)疾患排在死因譜前列,交通事故構(gòu)成比呈下降趨勢,其他損傷構(gòu)成比呈增加趨勢,中毒連續(xù)3年保持在第四位。3個年度院外死亡患者求救電話均以0:00-8:00最多,救護(hù)車平均院內(nèi)反應(yīng)時間分別為(2.54±2.25)、(2.09±4.68)和(1.23±0.98)分鐘(F=102.709,P=0.000),到達(dá)現(xiàn)場平均用時為(7.58±4.61)、(9.80±9.41)和(9.50±7.52)分鐘(F=24.431,P=0.000),到達(dá)現(xiàn)場已死亡者分別占院前死亡的71.56%、78.97%和87.43%,人工呼吸、胸外按壓、氣管插管或切開、電擊除顫、外傷處置、心電圖記錄、重要癥狀體征記錄等處置率均逐年提高。3個年度急診科首診醫(yī)師1分鐘到場率均達(dá)98%以上;二線或上級醫(yī)師5分鐘到場率均＜77%;會診醫(yī)師30分鐘到場率分別為67.44%,76.27%,80.57%。2004較2003年度氣管插管、電擊除顫、腦復(fù)蘇、吸氧、監(jiān)護(hù)、給藥等各項急救處置率均有提高。三年合計30分鐘內(nèi)死亡32.81%,60分鐘內(nèi)死亡59.76%,3小時死亡82.43%。3個年度急診住院死亡患者分別有1446、1373和1223例,占當(dāng)年急診死亡患者總數(shù)的45.89%、41.89%和34.06%。三個年度:5分鐘內(nèi)下達(dá)首次醫(yī)囑率分別為57.06%、76.5%和76.8%,二線或上級醫(yī)師5分鐘到場率分別為44.48%、36.35%和36.42%,30分鐘會診醫(yī)生到場率分別為21.07%、55.82%和36.43%,30分鐘內(nèi)輸血構(gòu)成比分別為15.77%、24.07%和20.26%,30分鐘內(nèi)手術(shù)開始率分別為22.17%、27.74%、21.22%。三個年度中有危重病搶救計劃、搶救措施得當(dāng)、有確定性病因治療、最后診斷明確、搶救記錄清楚規(guī)范、有死亡討論等落實制度和質(zhì)量控制方面構(gòu)成比逐年有所提高。深圳市2002-2004年創(chuàng)傷患者死亡平均年齡為29.86±15.32歲;男女之比為2.57:1:交通傷與非交通傷之比為0.74:1;創(chuàng)傷急救院內(nèi)、外病死率分別為1.52%和0.95%;其中交通傷院內(nèi)、外病死率分別為2.07%和1.03%,非交通傷院內(nèi)、外病死率分別為1.25%和0.91%。2.影響深圳市心肺復(fù)蘇療效的研究共有2288例進(jìn)行過CPR的心跳驟停(cardiacarrest,CA)病例,男:女=2.49:1,平均38.60±23.67歲。院前急救1376例,生存到院6.47%,男女院前生存到院率分別為6.26%和7.01%,女性高于男性(χ~2=8.653,P=0.000)。經(jīng)急診科急救患者935例,生存入院率22.46%,性別間CPR效果差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ~2=0.3666,P=0.545)。急診科心肺復(fù)蘇效果優(yōu)于院前(χ~2=150.086,P=0.000)。有年齡記載的患者2054例,平均38.60±23.67歲。僅在院前急救有年齡記載患者1180例,平均40.67±24.43歲;經(jīng)急診科急救有年齡記載患者848例,平均35.63±22.26歲;僅在院前急救者年齡高于急診科急救者(t=4.828,P=0.000)。院前各年齡段患者恢復(fù)自主循環(huán)(returnofspontaneouscirculation,ROSC)率(χ~2=24.122,P=0.002)和生存到院率(χ~2=27.011,P=0.001)差異均有統(tǒng)計學(xué)意義,以13～19歲組最高(ROSC18.18%,生存到院16.36%)。急診科各年齡段患者ROSC率(χ~2=14.431,P=0.07)和生存入院率(χ~2=10.337,P=0.242),差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。CPR前CA時間平均(19.67±21.26)分鐘。僅行院前急救的患者1287例,平均(21.75±21.65)分鐘;在急診科急救812例,平均(16.90±20.42)分鐘。兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=5.115,P=0.000)有第一目擊者急救者218例(15.84%),院前有第一目擊者急救者ROSC率和生存到院率分別為17.99%和11.93%,沒有者分別為8.20%和5.44%(χ~2=86.593,P=0.000)。急診科有第一目擊者急救者ROSC率和生存到院率分別為37.50%和24.04%,沒有者分別為29.71%和22.01%(χ~2=7.698,P=0.021)。院前用不同通氣方法復(fù)蘇結(jié)果構(gòu)成差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.030,Fisher’sExactTest),以氣管插管最優(yōu);急診科用不同通氣方法復(fù)蘇結(jié)果構(gòu)成差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.313,Fisher’sExactTest)。院前(χ~2=169.068,P=0.000)和急診科(χ~2=74.098,P=0.000)不同心電圖復(fù)蘇結(jié)果構(gòu)成差異有統(tǒng)計學(xué)意義。均以室顫(ventricalf,VF)組最高,無脈電活動(palselesselectricactivity,PEA)組次之,心臟靜止組最低。院前(χ~2=5.410,P=0.067)和急診科(χ~2=1.114,P=0.573)用15:2或30:2不同呼吸按壓比復(fù)蘇結(jié)果構(gòu)成差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。院前CPR前無記載心電圖(P=0.063)、VF(P=0.075)、PEA(P=0.867)組患者是否進(jìn)行電擊復(fù)蘇效果分布差異無統(tǒng)計學(xué)意義。對心臟靜止組電擊者ROSC18.18%、生存到院5.11%,無電擊者ROSC2.55%、生存到院2.23%(P=0.000)。急診科CPR前VF組患者是否進(jìn)行電擊復(fù)蘇效果分布差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=1)。PEA組電擊者ROSC17.94%,生存入院率2.56%;無電擊者ROSC44.00%,生存入院率14.00%(P=0.003)。心臟靜止組電擊者ROSC30.68%,生存入院率19.02%;無電擊者ROSC14.62%,生存入院率10.53%(P=0.000)。(均為Fisher’sExactTest)。在院前(χ~2=13.846,P=0.001)和急診科(χ~2=8.978,P=0.011)急救中,是否使用腎上腺素復(fù)蘇效果分布差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。院前復(fù)蘇不成功(n=939)患者腎上腺素用量(3.21±3.11)mg高于ROSC患者(n=127)腎上腺素用量(2.45±2.12)mg(t=3.516,P=0.001)。院前死亡(n=939)患者腎上腺素用量(3.16±3.05)mg高于生存到院患者(n=73)腎上腺素用量(2.54±2.57)mg(t=1.686,P=0.092)。急診科復(fù)蘇不成功(n=497)患者腎上腺素用量(4.51±3.97)mg高于ROSC患者(n=236)腎上腺素用量(3.72±4.31)mg(t=2.415,P=0.016)。急診科死亡(n=552)患者腎上腺素用量(4.74±4.15)mg高于生存入院患者(n=181)腎上腺素用量(2.79±3.55)mg(t=6.133,P=0.000)。對單因素分析有意義的因素進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析,發(fā)現(xiàn)院前CA患者ROSC的獨立影響因素有:CPR前ECG圖、第一目擊者急救、電擊、復(fù)蘇術(shù)前心臟停搏時間、腎上腺素用量分組(0-4mg和≥5mg)、性別和年齡分組。院前CA患者生存到院的獨立影響因素有:CPR前ECG、CPR前CA時間和年齡分組。急診科CA患者ROSC的獨立影響因素有:CPR前ECG、復(fù)蘇術(shù)前心臟停搏時間、電擊和腎上腺素分組。急診科CA患者生存入院的獨立影響因素有:CPR前CA時間、腎上腺素分組和CPR前ECG。3.深圳市院前急救中倫理學(xué)沖突的研究共發(fā)放問卷400份,收回328份,回收率82%。調(diào)查對象中有248名護(hù)士,年齡(30.21±6.38)歲,80名醫(yī)生,年齡(35.68±6.08)歲,醫(yī)生的平均年齡大于護(hù)士(t=6.734,P=0.000)。有關(guān)患者最大利益的判斷,醫(yī)生和護(hù)士分別回答23.09%和33.27%的情況下難以明確判斷(Z=1.618,P=0.011),本科以上和?？埔韵聦W(xué)歷護(hù)士分別回答有26.28%和34.31%情況下難以明確判斷(Z=1.375,P=0.046)。急救人員認(rèn)為患者拒絕救治和轉(zhuǎn)運的原因:(23.52%±19.79)%不知道需付費,知道后拒絕;(22.22%±20.84)%認(rèn)為自己不需要;(4.77±5.47)%自己想死;(19.44±18.65)%難以判斷;(30.08±25.78)%其他原因。(22.61±14.38)%的患者全部收不到費用,(15.76±9.58)%的患者者部分收不到費用。(19.11±17.92)%患者的要求超出了院前急救的責(zé)任和范圍。經(jīng)評估(15.011±14.528)%患者對院前救護(hù)必要性不大卻要求得到優(yōu)先救護(hù)。有(1.790±0.408)%的院前急救人員回答患者年齡會影響其啟動心肺復(fù)蘇,(1.838±0.369)%回答患者的行為(如:吸毒)和社會地位會影響其啟動心肺復(fù)蘇。有228例(69.51%)醫(yī)生和護(hù)士曾經(jīng)感到自己的知識和技能不能滿足患者的急救需求,這樣的患者占患者總數(shù)的(10.30±9.99)%。24.39%急救人員曾考慮過患者能否支付急救費用的情況。39.94%的工作人員關(guān)于對患者的最大利益有不同看法時會與同事發(fā)生爭論。(93.29%)院前急救人員曾在履行職責(zé)時面臨危險。當(dāng)履行職責(zé)與犧牲個人最大利益有沖突時,59.43%認(rèn)為應(yīng)該犧牲個人最大利益。院前急救網(wǎng)絡(luò)管理有關(guān)規(guī)定在(15.97±14.38)%情況下與患者最大利益有沖突。24.39%的醫(yī)生與護(hù)士回答個人價值和判斷與急救網(wǎng)絡(luò)常規(guī)和規(guī)定相沖突。(16.573±13.215)%患者親友和旁觀者的觀點與患者的自我決定相沖突。75.91%的工作人員曾遇到急診室醫(yī)生認(rèn)為自己醫(yī)院不能滿足患者需求。警察等公務(wù)人員的觀點與院前急救人員對患者評估有沖突的病例占(13.753±14.721)%。361份患者或其家屬滿意度調(diào)查問卷分析,均沒有收紅包現(xiàn)象,滿意度最高的是救護(hù)車到達(dá)速度(77.56%滿意,22.44%較滿意,不滿意為0),最低的是救治效果(52.91%滿意,46.26%較滿意,不滿意為0.83%)。醫(yī)療收費各區(qū)域間差異無統(tǒng)計學(xué)意義;服務(wù)態(tài)度滿意度最高的是南山區(qū)(平均秩次151.800),救治效果滿意度最高的是羅湖區(qū)(平均秩次122.850),車輛速度滿意度最高的是光明新區(qū)(平均秩次140.500),救治技術(shù)滿意度最高的是鹽田區(qū)(平均秩次132.000),四個項目最低的都是龍崗區(qū)(平均秩次分別為207.891,218.555,211.790,223.571)。服務(wù)態(tài)度、車輛速度和收費滿意度差異無統(tǒng)計學(xué)意義;救治效果、急救技術(shù)滿意度均以公立?？漆t(yī)院(平均秩次分別為130.927和143.122)為最高,公立綜合醫(yī)院次之,民營醫(yī)院最低(平均秩次分別為216.513和196.287)。結(jié)論1.2002～2004年度急救死亡病例的普查情況深圳市平均急救死亡年齡39.87±23.88歲較國內(nèi)其它城市低,男性超過女性2倍,損傷和循環(huán)系統(tǒng)疾患是主要急診死因。2002—2004年急診患者病死率有下降趨勢,院前急救人次有增加趨勢;創(chuàng)傷死亡平均年齡較全市所有急救患者死亡年齡的平均值低10歲。全市急救水平從時間、處