繼教高脂血癥

強(qiáng)化降脂保護(hù)心腦ACTIVE基層醫(yī)師培訓(xùn)項目指定培訓(xùn)教材西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院心內(nèi)科劉應(yīng)才教授血脂基本概念血脂是血漿內(nèi)中性脂肪（甘油三酯和膽固醇）和類脂（磷脂、糖脂、固醇、類固醇）的總稱血脂的“車”-脂蛋白高密度脂蛋白（HDL）低密度脂蛋白（LDL）中間密度脂蛋白（IDL）極低密度脂蛋白（VLDL）乳糜微粒（CM）不同“車”里的“乘客”HDL-C、LDL-C所有“乘客”：TC、TG臨床常用的血脂檢測指標(biāo)總膽固醇（TC）12甘油三酯（TG）3血漿高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）4血漿低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）眾多危險因素冰凍三尺非一日之寒LDL-C↑是缺血性心腦血管病死病殘最重要危險因素之一！保護(hù)心腦血管降LDL-C功不可沒！1.6億高脂血癥患病率高增長趨勢高危害性高治療率低知曉率低控制率低三高！三低！<10%<50%<50%LDL-C

1.0mmol/L

主要血管事件20%主要冠脈事件23%風(fēng)險全因死亡10%血脂異常的診斷思路確定血脂是否“增高”？盡可能查明原因(原發(fā)、繼發(fā))？血脂異常的診斷標(biāo)準(zhǔn)血脂參數(shù)，mg/dL（mmol/L）TCLDL-CHDL-CTG合適范圍<200(5.18)<130(3.37)<150(1.76)邊緣升高200-239(5.18-6.19)130-159(3.37-4.14)150-199(1.76-2.26)升高≥240(6.2)≥160(4.14)≥60(1.55)≥200(2.26)降低<40(1.04)中國成人血脂異常防治指南LDL-C↑TG↑飲食飽和或反式脂肪大量攝入精致的碳水化合物和酒精藥物利尿劑、環(huán)孢霉素、糖皮質(zhì)激素、胺碘酮口服雌激素、糖皮質(zhì)激素、膽酸螯合劑、蛋白酶抑制劑、維甲酸、合成類古村、帕雷霉素、雷洛昔芬、三苯氧胺、受體阻斷劑，噻嗪類利尿劑疾病膽道阻塞、腎病綜合征腎病綜合征、慢性腎衰、肥胖、妊娠其它甲低、肥胖、妊娠糖尿?。刂撇缓茫?、甲低、肥胖、妊娠JACC2013常見繼發(fā)性高脂血癥血脂異常的分型臨床分類1.高膽固醇血癥單純血清TC水平增高2.高甘油三酯血癥單純血清TG水平增高3.混合型高脂血癥血清TC與TG水平均增高4.低高密度脂蛋白膽固醇血癥僅HDL-C水平減低降低LDL-C顯著改善患者的臨床預(yù)后JAMA1997證據(jù)范圍內(nèi)，LDL-C“越低越好”JAmCollCardiol2005;46:1411–6對照0.80（0.59，1.07）0.67（0.50，0.92）0.61（0.40，0.91）越低越好危險比例>80-100>60-80>40-60≤40治療后LDL-C水平(mg/dl)血脂異常的治療思路何時啟動降脂治療？降脂治療的靶目標(biāo)？選用何種降脂藥物？何時評估治療效果？怎樣確保患者安全？EuropeanHeartJournal2011;32:1769–1818危險程度描述極高危經(jīng)冠脈造影、核醫(yī)學(xué)成像、超聲負(fù)荷試驗(yàn)、超聲發(fā)現(xiàn)頸動脈斑塊等確診的CVD、陳舊性心梗、ACS、冠脈血運(yùn)重建后、其他動脈血運(yùn)重建后、缺血性卒中、外周動脈疾病。T2DM、T1DM合并靶器官損害(如微量白蛋白尿)中重度CKD(GFR<60mL/min/1.73m2)SCORE評分>10%

極高危人群界定更加寬泛高危單項RF顯著升高(如血脂異常和重度高血壓)，5%≤SCORE評分<10%

中危1%≤SCORE評分<5%低危SCORE評分<1%患者危險性分層EuropeanHeartJournal(2003)24,987–1003重視治療性生活方式改變（TLC）TLC的基本要素要素建議減少使LDL-C增加的營養(yǎng)素飽和脂肪酸*<總熱量的7%膳食膽固醇<200mg/日

增加能降低LDL-C的膳食成分植物固醇可溶性纖維素/日10/日總熱量調(diào)節(jié)到能夠保持理想的體重或能夠預(yù)防體重增加。體力活動包括足夠的中等強(qiáng)度鍛煉，每天至少消耗200kcal熱量。*反式脂肪酸也能夠升高LDL-C，不宜多攝入。管住嘴，邁開腿——少吃多動血脂異?；颊叩奈ｋU分層和治療目標(biāo)危險分層TLC開始藥物治療開始治療目標(biāo)值低危TC≥6.22(240)LDL-C≥4.14(160)TC≥6.99(270)LDL-C≥4.92(190)TC<6.22(240)LDL-C<4.14(160)中危TC≥5.18(200)LDL-C≥3.37(130)TC≥6.22(240)LDL-C≥4.14(160)TC<5.18（200）LDL-C<3.37(130)高危TC≥4.14(160)LDL-C≥2.59(100)TC≥4.14(160)LDL-C≥2.59(100)TC<4.14(160)LDL-C<2.59(100)極高危TC≥3.11(120)LDL-C≥1.81(70)TC≥4.14(160)LDL-C≥1.81(70)TC<3.11(120)LDL-C<1.81(70)藥物治療調(diào)脂藥物他汀膽酸螯合劑膽固醇吸收抑制劑聯(lián)合用藥貝特?zé)熕嵫芾淼幕☆愃幬?！LDL-CHDL-CTG他汀類

18-55%

5-15%

7-30%膽酸鰲合劑

15-30%

3-5%

/

煙酸

5-25%

15-35%

20-50%貝特類

5-20%

10-35%

20-50%ATPIII各類調(diào)脂藥物的特點(diǎn)Lancet2010;376(9753):1670–1681即使基線LDL-C<2mmol/L，也能從他汀治療中獲益積極vs.常規(guī)他汀vs.對照所有研究2010匯總分析：他汀心血管獲益與基線LDL-C水平無關(guān)心血管病致死致殘風(fēng)險越高LDL-C靶標(biāo)越低！高強(qiáng)度他汀治療中強(qiáng)度他汀治療低強(qiáng)度他汀治療每日劑量平均約降低LDL-C≥50%每日劑量平均約降低LDL-C30%~<50%每日劑量平均約降低LDL-C<30%阿托伐他汀(40?)-80mg瑞舒伐他汀20(40)mg阿托伐他汀10(20)mg瑞舒伐他汀(5)-10mg辛伐他汀20–40mg?

普伐他汀40

(80)

mg洛伐他汀40mg氟伐他汀XL80mg氟伐他汀40mgbid匹伐他汀2–4mg辛伐他汀10mg普伐他汀10–20mg洛伐他汀20mg氟伐他汀20-40mg匹伐他汀1mgVOYAGER薈萃分析75832246--瑞舒伐他汀522628188981554阿托伐他汀592099428174辛伐他汀患者數(shù)劑量(mg)循證劑量下最可能達(dá)標(biāo)的他汀是：瑞舒伐他汀和阿托伐他汀單用他汀無法使LDL-C達(dá)標(biāo)者，?？陕?lián)用依折麥布重度高膽固醇血癥2014年EAS空腹血清LDL-C≥5mmol/L嚴(yán)重高膽固醇血癥患者可選用他汀加依折麥布家族性高膽固血癥患者首選大劑量他汀類藥物未達(dá)標(biāo)高?；颊呖陕?lián)合用藥