臨床醫(yī)師晉升副主任醫(yī)師高級(jí)職稱（腦曼氏裂頭蚴病病例分析專題報(bào)告）

臨床醫(yī)師晉升副主任醫(yī)師高級(jí)職稱（腦曼氏裂頭蚴病病例分析專題報(bào)告）腦曼氏裂頭蚴病是一種罕見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)寄生蟲感染性疾病，是由假葉目裂頭科迭宮屬的曼氏迭宮絳蟲的幼蟲裂頭蚴感染腦部引起。世界各地均有人體裂頭蚴感染的病例，多為散發(fā)，其中以東南亞較多見。腦裂頭蚴病以往文獻(xiàn)報(bào)道較少見，占人體裂頭蚴感染病的3.18%。在我國，腦裂頭蚴病主要分布在上海、廣東、福建、臺(tái)灣、四川等地方，感染年齡分布在0~62歲，其中以10~30歲感染率最高。1.臨床資料1.1病史資料男，17歲。2011年9月1日無明顯誘因出現(xiàn)視物模糊，其后逐步加重出現(xiàn)復(fù)視，左側(cè)面部及肢體麻木，左側(cè)肢體乏力伴步態(tài)不穩(wěn)。在外院查頭部MRI平掃+增強(qiáng)示：右側(cè)丘腦及腦干占位性病變。寄生蟲全套陰性?？紤]膠質(zhì)瘤待排，顱內(nèi)感染待排。經(jīng)脫水對(duì)癥治療后復(fù)視癥狀緩解。2011年11月9日在我院行立體定向取活檢術(shù)，術(shù)后病理提示炎癥，給予脫水、抗感染對(duì)癥治療，癥狀較前好轉(zhuǎn)。其后反復(fù)出現(xiàn)頭昏及左側(cè)肢體乏力表現(xiàn)，并出現(xiàn)左側(cè)肢體肌力減退。并多次復(fù)查頭部平掃+增強(qiáng)示：右側(cè)基底節(jié)區(qū)環(huán)形、扭曲條索狀強(qiáng)化伴周圍水腫，且隨時(shí)間變化出現(xiàn)病灶游走表現(xiàn)，原病灶位置出現(xiàn)腦萎縮，右側(cè)大腦半球萎縮明顯。經(jīng)****醫(yī)院教授會(huì)診后考慮曼氏裂頭蚴感染可能，并在**友誼醫(yī)院查曼氏裂頭蚴IgG抗體陽性。2013年6月7日行開顱手術(shù)取蟲治療，術(shù)中未見典型幼蟲蟲體，取出直徑約2cm×2cm×1cm灰白色組織，質(zhì)地稍致密，同周圍組織邊界不清，血供豐富，切除組織內(nèi)可見一表面光滑球形組織，質(zhì)硬，邊界清楚，術(shù)后病理示見小囊腔，囊壁為異物巨噬反應(yīng)，囊內(nèi)為不完整物，考慮寄生蟲感染。術(shù)后給予吡喹酮驅(qū)蟲治療（按總劑量8g給藥）。術(shù)后遺留記憶力減退，左側(cè)肢體肌力4~5級(jí)，通過康復(fù)治療后，目前肌力已恢復(fù)。1.2檢查資料1.2.1血常規(guī)指標(biāo)見表1。表1腦曼氏裂頭蚴病血常規(guī)指標(biāo)變化1.2.2免疫學(xué)檢查①腦脊液寡克隆抗體示腦脊液IgG生成指數(shù)升高（1.4），Reiber坐標(biāo)分析IgG、IgA、IgM均處于不伴有血腦屏障功能障礙的局部，IgG、IgA、IgM異常合成區(qū)（4區(qū)），IgG局部合成占51.3%，IgA局部合成占7.6%，IgM局部合成占25.5%，均表示鞘內(nèi)合成。腦脊液中可見多條異常IgG寡克隆帶。②血清寄生蟲全套（武漢）：血吸蟲IgG、肺吸蟲IgG、囊蟲IgG、旋毛蟲IgG均為陰性。③**友誼醫(yī)院熱帶病研究門診查血清曼氏裂頭蚴IgG陽性。1.2.3病理檢查結(jié)果立體定向術(shù)后病理：腦組織伴少許炎細(xì)胞，免疫組化染色示，CD79ɑ偶見陽性細(xì)胞，CD3偶見陽性細(xì)胞，Κ陰性，λ陰性（圖1A、1B）。開顱取蟲術(shù)后病理示：送檢組織鏡下見膠質(zhì)細(xì)胞反應(yīng)性增生，見小囊腔，囊壁為異物巨細(xì)胞反應(yīng)，囊內(nèi)為不完整形物。免疫組化結(jié)果：EMA陰性，NSE陽性，GFAP陽性，CD68陽性，Ⅷ因子陰性，PCK陰性，S-100陽性，SMA陰性（圖1C、1D）。圖1腦曼氏裂頭蚴病病理表現(xiàn)A、B.立體定向活檢術(shù)后病理示炎癥（HE，×40）；C、D.開顱取蟲術(shù)后病理示寄生蟲感染（HE，×40）1.2.3影像學(xué)表現(xiàn)MRI增強(qiáng)掃描變化見圖2。圖2腦曼氏裂頭蚴病MRI影像表現(xiàn)a~k.2011年9月至2013年5月歷次復(fù)查MRI增強(qiáng)掃描中病灶位置；l.根據(jù)時(shí)間先后順序在MRI增強(qiáng)掃描中強(qiáng)化灶位置所繪制的強(qiáng)化灶位置變化圖，從而推斷裂頭蚴在腦內(nèi)的移動(dòng)路線圖按照0→1→2→3→4→5→6的順序走形，其中0為第一次MRI增強(qiáng)掃描前的推測(cè)路徑，1~6為歷次MRI增強(qiáng)掃描中強(qiáng)化灶連線路徑（不同顏色的曲線對(duì)應(yīng)相同顏色的數(shù)字）2.討論曼氏迭宮絳蟲感染人體的途徑主要為經(jīng)皮膚侵入或誤食的裂頭蚴經(jīng)黏膜侵入。成蟲寄生于人體的胃腸道，可引起腹部不適、惡心、嘔吐等消化道癥狀。其幼蟲對(duì)人體的危害和癥狀因其移行和寄居的部位的不同而不同，其中寄生于腦內(nèi)的稱為腦裂頭蚴病，臨床癥狀由腦內(nèi)受累部位的功能決定，在腦內(nèi)好發(fā)部位依次為頂葉、額葉、枕葉、丘腦、基底節(jié)和腦干，且多位于深部白質(zhì)。有文獻(xiàn)報(bào)道部分腦裂頭蚴病蟲體周圍腦組織及蟲體存在局部微小膿腫表現(xiàn)，而血液白細(xì)胞構(gòu)象變化為裂頭蚴感染腦組織后，機(jī)體抵御感染的表現(xiàn)。鑒于該病存在混合感染的可能，白細(xì)胞構(gòu)象不一定表現(xiàn)為典型的嗜酸性粒細(xì)胞升高。根據(jù)本病例不同時(shí)期白細(xì)胞構(gòu)象變化，可見大多時(shí)候以單核細(xì)胞比率升高為主，部分時(shí)期可表現(xiàn)為嗜酸性粒細(xì)胞比率升高，符合寄生蟲感染時(shí)嗜酸性粒細(xì)胞比率升高的特點(diǎn)；而白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及單核細(xì)胞升高則提示可能繼發(fā)其他感染。腦裂頭蚴病的影像學(xué)特點(diǎn)為：①病灶呈迂曲的條帶樣強(qiáng)化；伴有周圍腦組織水腫，目前認(rèn)為是裂頭蚴體內(nèi)釋放的蛋白酶溶解隧道周圍組織引起的炎癥反應(yīng)；②強(qiáng)化病灶的形態(tài)和位置可隨時(shí)間變化而發(fā)生變化，為蟲體游走所致；③在原先裂頭蚴寄生部位的腦組織會(huì)出現(xiàn)退變、萎縮，腦溝增寬，相鄰腦室輕擴(kuò)大，從而產(chǎn)生所謂的“負(fù)占位性效應(yīng)”。由于影像學(xué)特異性并不十分明確，術(shù)前僅憑影像學(xué)表現(xiàn)確診存在較高難度。盡管結(jié)合免疫學(xué)檢測(cè)血液或腦脊液寄生蟲抗體，有助于確診，但陽性率不高。**等報(bào)道11例中，僅1例術(shù)前明確為腦裂頭蚴病。本文病例術(shù)前曾行寄生蟲免疫學(xué)檢查，但由于本地區(qū)并非腦裂頭蚴病相對(duì)常見地區(qū)，本地常規(guī)寄生蟲免疫學(xué)檢查中只包含有血吸蟲、肺吸蟲、囊蟲、旋毛蟲等檢測(cè)，從而導(dǎo)致診斷困難。盡管早期行立體定向活檢術(shù)，但由于對(duì)該病病理認(rèn)識(shí)不足，從而誤診為顱內(nèi)感染。文獻(xiàn)報(bào)道腦裂頭蚴的病理特點(diǎn)為：蟲體為實(shí)體，無體腔，體表有間隔不等褶皺的體壁；體內(nèi)疏松，存在網(wǎng)狀實(shí)質(zhì)結(jié)構(gòu)，含有圓形或橢圓形石灰小體及縱向的條狀纖維結(jié)構(gòu)；周圍腦組織內(nèi)存在多個(gè)新舊不一的膿腫。顯微鏡下顯示：腦組織局部變性壞死，形成竇道，竇壁內(nèi)纖維、血管增生，伴彌漫性淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞及嗜酸性粒細(xì)胞浸潤，并可見大量泡沫細(xì)胞及異物巨細(xì)胞，周圍腦組織膠質(zhì)細(xì)胞變性及灶性膠質(zhì)細(xì)胞增生，部分病例可見腦組織及蟲體局灶性膿腫。然而，臨床上通過手術(shù)獲得病理確診仍然存在困難。郭耀平等報(bào)道5例腦裂頭蚴，除1例術(shù)中發(fā)現(xiàn)幼蟲而獲得病原學(xué)診斷外，其他4例術(shù)后均顯示嗜酸細(xì)胞性膿腫及肉芽腫形成，最后結(jié)合血清免疫學(xué)確診。本文病例早期立體定向活檢術(shù)后病理示組織炎性反應(yīng)；二次手術(shù)切除病理雖提示寄生蟲感染，但通過病理鑒定蟲體種類存在困難，故本文病例病理未明確診斷為曼氏裂頭蚴，最終診斷是綜合臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特征、免疫學(xué)檢查而確診。Kim等報(bào)道17例中，7例完全切除病灶后取得良好效果，其余手術(shù)切除不完全及單純應(yīng)用吡喹酮藥物治療的病例效果差或無效。因此本病首選手術(shù)，關(guān)鍵是完全切除病灶。有文獻(xiàn)報(bào)道立體定向手術(shù)可微創(chuàng)吸取活蟲蟲體而治療本病且取得較好的療效，尤其對(duì)腦深部病變和重要功能區(qū)病變時(shí)更具有減少創(chuàng)傷及術(shù)后并發(fā)癥的優(yōu)點(diǎn)。目前，非手術(shù)治療主要是應(yīng)用廣譜抗吸蟲與絳蟲藥物吡喹酮，對(duì)本病的療效尚不明確。曾有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究表明小劑量吡喹酮對(duì)裂頭蚴無明顯殺傷作用，而大劑量應(yīng)用有效。另有文獻(xiàn)臨床報(bào)道大劑量、長療程應(yīng)用吡喹酮治療腦