小兒氣管異物的麻醉

小兒氣管異物的麻醉探討精品課件前言第氣管支氣管異物吸入多見于≤4歲兒童，病情急，情況危重，病死率極高ASA分級(jí)4級(jí)，麻醉風(fēng)險(xiǎn)較大麻醉難點(diǎn)：氣道管理和麻醉深度的控制主氣管內(nèi)的較大異物，術(shù)中盡量保留自主呼吸，防止異物移位或翻轉(zhuǎn)引起的氣道完全梗阻支氣管內(nèi)的較小異物可以打斷患者的自主呼吸精品課件4歲以下男童居多，小孩大哭大笑、躺著吃東西或口含物玩耍時(shí)，異物易進(jìn)入氣管成人醉酒、昏迷、全麻時(shí)，吞咽功能不全、嘔吐時(shí)將食物或異物吸入氣管 癥狀與異物大小、形狀及異物的性質(zhì)有關(guān)，輕者無(wú)典型癥狀，易疏忽或誤診；重者因室息或異物誘發(fā)喉痙攣而死亡死亡率：國(guó)內(nèi)為3.4%

精品課件病

因咽病例1:患兒，男，3月，右支氣管異物，急診支氣管行異物取出術(shù)。異物從右主支氣管取

出時(shí)，突然脫落卡在主氣管內(nèi)，患兒隨即出現(xiàn)

通氣困難，SPO2迅速下降，紫紺，心率下降

嘗試將異物推向遠(yuǎn)端支氣管，反復(fù)多次失敗，患兒嚴(yán)重缺氧，心跳停止，心肺復(fù)蘇成功，氣管插管，在ICU搶救無(wú)效后死亡。

精品課件一

、氣管異物取出術(shù)的危險(xiǎn)性啶

病例2:患兒，男，1歲10月，氣管異物取出術(shù)。術(shù)中操作困難，取出異物后反復(fù)檢查未發(fā)現(xiàn)殘留氣管支氣管粘膜水腫明顯?；純呵逍?，安全送回病房，4小時(shí)后呼吸困難，請(qǐng)麻醉科緊急氣管插管，5

min

趕到時(shí)患兒雙瞳散大，呼吸心跳停止，成功插

管并心肺復(fù)蘇成功，送入ICU

后2小時(shí)死亡。因此，

即便手術(shù)成功，術(shù)后突然死亡的可能性依然存在。二

、術(shù)后危險(xiǎn)性依然存在精品課件由此可見，小兒氣管異物極具危險(xiǎn)性，必須明確診斷，做好術(shù)前病情和麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

采用合理麻醉方式，減少術(shù)后并發(fā)癥，積極

處理并發(fā)癥。精品課件一、氣管異物的診斷1.異物吸入史；2.急性癥狀：劇烈咳嗽，呼吸困難，喘鳴或哮鳴，紫紺；3.慢性癥狀：持續(xù)咳嗽，

一側(cè)呼吸音降低，干啰音，長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作的肺炎，偶見氣胸和縱隔氣胸；4.X

線胸片：患側(cè)肺阻塞性肺氣腫、縱隔偏移、肺炎等，胸片可見異物僅11%;5.氣管支氣管鏡檢為目前公認(rèn)的診斷金標(biāo)準(zhǔn)；6.螺旋CT:

螺旋CT

可見大部分異物，較支氣管鏡安全

精品課件氣管異物的嚴(yán)重程度和異物種類、大小、異物停留部位和時(shí)間密切相關(guān)項(xiàng)

急癥入院，異物停留時(shí)間短，病情危急，立即手術(shù)取異物病情不重，病程較長(zhǎng)，癥狀持續(xù)1周甚至1月，并發(fā)肺部感染，視情況擇期手術(shù)一旦出現(xiàn)肺部感染，圍術(shù)期須密切關(guān)注患兒支氣管和喉痙攣的發(fā)生。手術(shù)取不到異物的可能性很大，手術(shù)操作本身也會(huì)

加重病情，術(shù)前必須與家屬詳細(xì)溝通。

精品課件二、

術(shù)前病情與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估三、

小兒氣管異物取出法1.直接喉鏡：各種喉部異物和氣管內(nèi)活動(dòng)不易破碎的異物(如西瓜子、花生米);2.支氣管鏡：硬性金屬器械，是最有效氣管異物取出法；3.纖維支氣管鏡：成人及年長(zhǎng)兒童支氣管深部細(xì)小異物及上葉支氣管異物(如牙科鉆頭，縫針)。4.氣管切開取出法：大型異物或伴重度呼吸困難，氣管切開取異物，減少并發(fā)癥、降低死亡率。5.開胸：多次支氣管鏡檢及氣管切開仍不能取出的異物。精品課件曬

對(duì)氣管堵塞嚴(yán)重并有威脅患者生命的異物立即支氣管鏡檢取出異物；對(duì)停留時(shí)間長(zhǎng)，病情相對(duì)穩(wěn)定的患者視感染情況和其他評(píng)估擇期手術(shù)，取出異物；研究顯示，對(duì)于非急性非致命性氣管異物或單側(cè)支氣管異物，不符合急診支氣管鏡檢指征的推遲手術(shù)不會(huì)增加患兒風(fēng)險(xiǎn)。

精品課件四、

急診支氣管鏡檢1.已存在呼吸道梗阻(主氣道堵塞),呼吸衰竭2.可能完全性呼吸道梗阻，喉部異物較大或硬幣

3.尖銳異物4.縱隔氣腫致縱隔移位5.異物較大且體積可能增大，如花生(含油脂可膨大)五、

急診支氣管鏡檢指征精品課件六

、支氣管異物取出術(shù)麻醉的主要問題(-)

麻醉深度(

二)

術(shù)中通氣管理(三)并發(fā)癥的預(yù)防和處理精品課件保留自主呼吸，靜吸復(fù)合麻醉，足夠的麻醉深度：

抑制已增高的呼吸道敏感性避免屏氣、嗆咳、躁動(dòng)為手術(shù)提供最佳條件減少手術(shù)創(chuàng)傷和縮短手術(shù)時(shí)間(

一

)

麻

醉

深

度

的

控

制

原

則精品課件保留自主呼吸的麻醉方法1.術(shù)前禁食：(1)病情穩(wěn)定者禁食8h(2)對(duì)禁食時(shí)間不夠的急診患者，不拒絕或推遲手術(shù)，因可能發(fā)生的誤吸與氣管異物造成的傷害相比是次要的精品課件2.靜脈吸入復(fù)合麻醉：(1)6%七氟醚預(yù)充回路1

.5～2min

(新鮮氣流5L/min)(2)面罩吸氧后建立靜脈通路，阿托品0.01mg/Kg,地塞米松5～10

mg,咪唑安定0.1mg/Kg,

芬太尼1～2μg/Kg(≥2μg時(shí)，很難保持自主呼吸))(3)再次吸入3%～5%七氟醚5min精品課件(4)充分口咽部表面麻醉(不使用肌松劑時(shí)，麻醉深度很深也不消除患者的咳嗽反射)(5)繼續(xù)吸入七氟醚2～3min,異丙酚1mg/Kg靜注或泵注。術(shù)中支氣管反射有嗆咳發(fā)生，可

使用延長(zhǎng)管通過支氣管鏡進(jìn)入支氣管內(nèi)噴灑局

麻藥，減少支氣管反射造成的憋氣咳嗽等。精品課件保留自主呼吸，呼吸回路或噴射呼吸機(jī)連接至支氣管鏡側(cè)孔行高頻噴射通氣；纖維支氣管鏡取異物：支氣管鏡置入前后，經(jīng)口或鼻氣管插管控制呼吸；氣管切開者，喉罩蓋住氣管切開造瘺口進(jìn)行通氣和呼吸控制。(二)術(shù)中通氣管理精品課件高頻噴射呼吸機(jī)的應(yīng)用高頻噴射呼吸機(jī)有兩種工作模式1.應(yīng)急模式(參數(shù)固定):小兒頻率150,吸：呼=1:1.5,壓力20～40kpa成人頻率100,吸：呼=1:1.5,壓力40～50kpa2.可調(diào)模式(參數(shù)不固定):

小兒頻率120～150,吸：呼=1:1～1.5,根據(jù)胸廓起伏情況來(lái)判斷工作壓力精品課件主氣道異物：有氣道梗阻，保留自主呼吸，用力吸氣時(shí)可通過阻塞物邊緣縫隙吸入少

量氣體，不至于出現(xiàn)窒息；若自主呼吸消失，進(jìn)行正壓通氣時(shí)無(wú)法通氣或異物堵塞

主氣管根本無(wú)法推動(dòng)異物，造成窒息。保留自主呼吸的優(yōu)點(diǎn)：精品課件自主呼吸過程中SpO2<90%

時(shí)，支氣管鏡退至氣管內(nèi)控制呼吸，吸氣時(shí)堵住支氣管鏡的操

作孔和吸痰管入口，麻醉醫(yī)師通過連接到側(cè)孔

上的螺紋管擠壓麻醉機(jī)呼吸囊通氣，SpO2>95%時(shí)繼續(xù)手術(shù)。術(shù)中有硬質(zhì)氣管鏡在支氣管內(nèi)時(shí)，完全不用擔(dān)心呼吸抑制，可加深麻醉。

精品課件注意事項(xiàng)：嚼異物取出，退鏡前吸凈氣管內(nèi)分泌物，撤鏡后面罩加壓若術(shù)后呼吸困難，呼吸道不通暢，氣管插管輔助；恢復(fù)室蘇醒，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，重點(diǎn)觀察有無(wú)呼吸道梗阻；自主呼吸下SpO2≥95%

時(shí)送回病房；急診遇意外情況(如心跳驟停),嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下高頻通氣氣管鏡取異物精品課件1.喉痙攣和支氣管痙攣：喉痙攣：呼吸困難、紫紺拔

管無(wú)法通氣>|

喉痙攣處理通氣困難面罩通氣靜注丙泊酚1mg/Kg琥珀膽堿1mg/Kg支氣管痙攣

：靜注地塞米松5mg,甲強(qiáng)龍40mg氣管內(nèi)噴霧沙丁胺醇；嚴(yán)重的支氣管痙攣，靜注腎上腺素0.5～2μg/Kg(三)并發(fā)癥預(yù)防和治療口咽通氣管氣管插管精品課件崛見于手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)的患兒，麻醉醫(yī)師要有預(yù)見性，手術(shù)時(shí)間比較長(zhǎng)時(shí)，術(shù)后早期密切關(guān)注；預(yù)防：術(shù)前靜注地塞米松，手術(shù)操作輕柔熟練，不要反復(fù)通過聲門區(qū)，術(shù)后仍有明顯吸入性呼吸困難的患兒氣

管插管。2.喉

水

腫精品課件

氣胸及縱隔氣腫少見:

尖銳異物在取出翻轉(zhuǎn)或取出過程中劃破主氣道(縱隔

氣腫)及支氣管(氣胸),立即處理：若肺壓縮≥20%,胸腔穿刺抽氣或胸腔閉式引流；若進(jìn)行氣管或支氣管手術(shù)，保留自主呼吸誘導(dǎo)，必

要時(shí)體外膜肺氧合

(ECMO)3.氣胸及縱隔氣腫精品課件 支氣管破裂患者誘導(dǎo)：保留自主呼吸誘導(dǎo)隨呼吸活動(dòng)度較大的異物如較小的花生粒，可隨呼吸在主氣管、左主支氣管、右主支氣管之

間隨意變換位置，可以將其夾碎慢慢取出。咽

氣管插管之后無(wú)法通氣，可能異物(膠泥或其他軟質(zhì)異物)堵塞氣管導(dǎo)管，立即拔出導(dǎo)管，重新

插入新導(dǎo)管。

精品課件4.肺水腫

主氣道堵塞，負(fù)壓通氣出現(xiàn)負(fù)壓性肺水腫(梗阻后肺水腫),見于一些身體強(qiáng)壯而堵塞較嚴(yán)重的患兒

一旦出現(xiàn)密切觀察患兒生命體征和呼吸情況≥8h囑

患者出現(xiàn)嚴(yán)重低氧血癥且大量粉紅色泡沫痰時(shí)，立即氣管插管機(jī)械輔助呼吸，同時(shí)呼氣末正壓通氣(

PEEP

),

充分吸引氣管分泌物，靜注糖皮質(zhì)激素、氨茶堿等解痙平喘藥物。

精品課件w

氣管、支氣管異物見于4歲兒童，病死率高，危重；wASA分級(jí)4級(jí)，麻醉風(fēng)險(xiǎn)大；麻醉難點(diǎn)：氣道管理和麻醉深度控制；手術(shù)成敗的關(guān)鍵：麻醉用藥及管理原則，嬰幼兒不能主動(dòng)配合手術(shù)操作，手術(shù)中麻醉和醫(yī)生操作共用同一氣道

主氣管內(nèi)較大異物，建議術(shù)中盡量保留自主呼吸，防止

異物移位或翻轉(zhuǎn)引起氣道完全性梗阻；五、

總

結(jié)精品課件

支氣管內(nèi)較小異物可打斷患者的自主呼吸；聲門上下局麻藥麻醉可抑制嗆咳反射，減少喉痙攣發(fā)生。罐

密切關(guān)注與麻醉相關(guān)的圍術(shù)期并發(fā)癥：術(shù)前已有并發(fā)癥，病情允許時(shí)先積極對(duì)癥處理，全身情況好轉(zhuǎn)后盡早手術(shù)，

可以提高手術(shù)成功率，減少死亡率。精品課件注意支氣管痙攣、張力性氣胸、低氧性腦損傷、縱隔氣腫等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，

一旦出現(xiàn)

要積極處理

精品課件六、預(yù)

防術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估手術(shù)和麻醉方案的設(shè)計(jì)術(shù)中與外科醫(yī)師的良好溝通七、氣管異物的現(xiàn)場(chǎng)急救1.

拍背法：美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)認(rèn)為拍背法可使20%患者排出異物。聲門上異物可能被拍出，聲門下異物被拍出的概

率：2%;2.海氏法：Heimlich

博士認(rèn)為從后抱住患兒兩手用力向上猛壓上腹可排出異物。促其咳嗽自行排出異物，是第一

步嘗試的急救措施；3.喉異物或聲門下環(huán)狀軟骨水平以上異物，借助麻醉喉鏡或直接喉鏡盡快取出異物；

精品課件2.Makeafistwithone

hand.救

護(hù)

者

一

手

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or

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and鷸靛辜悉籬季務(wù)靠賣者年獐霍成率醫(yī)近手。

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McKesson

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Maneuver食物或異物卡喉時(shí)的急救方法4.Make

a

quick,hard

movement,inward

and

upward.急速用力向里向上擠壓。graspyourfistwithyourotherhandnearthetop

ofthestomach,just

belowthe

center

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the

rib

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