胸科手術麻醉進展

關于胸科手術麻醉進展胸科手術麻醉胸科麻醉是胸科手術發(fā)展的重要保障麻醉學，病理生理學的發(fā)展，促進了胸科手術的進步和新術式的出現(xiàn)直至今天，維護通氣、氧合功能，維持循環(huán)穩(wěn)定，最大限度降低創(chuàng)傷應激反應，仍是麻醉學發(fā)展的重要課題第2頁,共69頁,2024年2月25日，星期天術后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥（PPCs）是影響胸科手術預后的重要因素之一圍術期工作目標：減少PPCs第3頁,共69頁,2024年2月25日，星期天COPD高碳酸血癥吸煙ASA>2級并發(fā)上呼吸道感染肥胖年齡>70歲全麻和腰麻外科手術時間>4h術中使用潘庫溴銨心、胸手術術后疼痛術后鎮(zhèn)靜過度術前因素術中因素術后因素引起PPCs的高危因素麻醉醫(yī)師第4頁,共69頁,2024年2月25日，星期天麻醉學科發(fā)展對麻醉醫(yī)師提出新要求術前術中術后麻醉醫(yī)生準確的術前評估合理的術前用藥糾正術前可逆因素提高氧供儲備合理的麻醉選擇降低術后并發(fā)癥發(fā)生幾率保護性通氣策略，避免氣道并發(fā)癥良好的鎮(zhèn)痛氣道管理通氣支持營養(yǎng)支持第5頁,共69頁,2024年2月25日，星期天術前肺功能評估的目的判斷患者呼吸系統(tǒng)的病理狀態(tài)，區(qū)分呼吸功能障礙的性質判斷呼吸系統(tǒng)功能在手術與麻醉前可能獲得多大程度的改善制訂圍術期改善呼吸功能的治療計劃第6頁,共69頁,2024年2月25日，星期天肺功能評估步驟病史與體檢–—占明確主導地位ASA1~2級患者，如果活動耐量好，則無必要進行心肺功能篩選試驗胸部X片和胸部CT呼吸功能檢查第7頁,共69頁,2024年2月25日，星期天呼吸功能可被分為三個相互聯(lián)系而又相互獨立的部分心肺儲備功能肺實質功能呼吸動力學第8頁,共69頁,2024年2月25日，星期天呼吸動力學檢測“肺功能”容量測定肺活量（VC）深吸氣量（IC）補吸氣量（IRV）補呼氣量（ERV）功能殘氣量（FRC）殘氣量RV肺總量（TLC） 流速測定用力肺活量（FVC）第一秒用力呼氣量（FEV1）一秒率（FEV1/FVC%）最大呼氣中期流速（MMEF）流速-容量環(huán)（FVL）第9頁,共69頁,2024年2月25日，星期天與PPCS相關的肺功能參數(shù)FEV1，F(xiàn)EV1%，F(xiàn)VC，MVV，RV/TLC上述參數(shù)通常以占預計值的百分數(shù)表示預計值則以年齡、性別、身高校正后得出第10頁,共69頁,2024年2月25日，星期天中度預示PPCs的肺功能參數(shù)FVC<預計值的50%FEV1

<2LRV/TLC>預計值的50%DLco<預計值的50%FEV1/FVC<預計值的70%MVV<預計值的50%

或50L/min第11頁,共69頁,2024年2月25日，星期天高度預示PPCs的肺功能參數(shù)FVC<15ml/kgFEV1<1LFEV1/FVC<35%FEF25%–75%<14L/sec第12頁,共69頁,2024年2月25日，星期天Celli認為：預測開胸術后PPCs最有意義的單項指標是術后預計FEV1%（ppo-FEV1%）MedClinicsofNAmerica.1993;77:309-325Kearny認為：ppo-FEV1%是唯一具有預示肺葉切除術后PPCs價值肺功能指標KearneyDJ.Chest,1994;105:753-759第13頁,共69頁,2024年2月25日，星期天ppo-FEV1%計算公式:ppo-FEV1%=術前FEV1%

（1-切除的功能性肺組織所占的百分數(shù)）第14頁,共69頁,2024年2月25日，星期天估計功能性肺組織百分比的方法是將兩肺分為42段，右肺上中下葉各有6、4、12段，左肺上下葉各有10段第15頁,共69頁,2024年2月25日，星期天對于術前存在低氧血癥的患者，應進行CT檢查或同位素通氣/灌流掃描，明確病變組織對術后肺功能的影響第16頁,共69頁,2024年2月25日，星期天病變肺與余肺質地相仿病變肺較余肺質地好病變肺無功能病變肺V/Q嚴重失調第17頁,共69頁,2024年2月25日，星期天Holden等的研究表明（肺葉切除術）FEV1

1.60L或FEV1%

45%和ppo-FEV1%

40%的患者術后并發(fā)癥率及死亡率均明顯升高ppo-FEV1%>40%的患者術后沒有或只有輕微的呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥嚴重PPCS只見于ppo-FEV1%<40%的患者第18頁,共69頁,2024年2月25日，星期天Nakahara等發(fā)現(xiàn)ppo-FEV1%＞40%，術后呼吸系并發(fā)癥少，嚴重的并發(fā)癥多見于ppo-FEV1%＜40%ppo-FEV1%<30%的患者術后100%需要機械通氣支持ppo-FEV1%=30%~40%應作為預計肺切除術后發(fā)生并發(fā)癥的界值第19頁,共69頁,2024年2月25日，星期天肺實質功能動脈血氣分析（ABG）以往把PaO2<60mmHg或PaCO2>45mmHg作為禁忌肺切除術的界值但目前仍有低于該條件下成功進行肺癌切除甚至肺減容術的報道

一氧化碳彌散率DLCOppoDLCO<40%預計值通常預示著較高的術后心肺系統(tǒng)并發(fā)癥預測效能很大程度上與ppoFEV1%是相獨立的FergusonMK,etal.JThorCardiovascSurg1995.109:275-83第20頁,共69頁,2024年2月25日，星期天“肺功能”結合血氣分析是目前臨床胸科手術的主要術前評估手段第21頁,共69頁,2024年2月25日，星期天目前為大家所接受的保證肺葉切除術后長期存活的最低標準為FEV1%

50%，ppo-FEV1%

40%PaCO2

50mmHg《臨床麻醉學》

第22頁,共69頁,2024年2月25日，星期天臨床技術進步手術技巧機械輔助通氣纖支鏡CO2潴留，氧合分泌物滯留創(chuàng)傷，應激傳統(tǒng)肺功能中預測能力下降患者失去最佳治療的機會第23頁,共69頁,2024年2月25日，星期天新的肺功能的評估流程第24頁,共69頁,2024年2月25日，星期天在嚴密的監(jiān)護條件下，讓患者在可控外載負荷下運動檢測患者運動時的氧耗量（VO2）、二氧化碳產生量（VCO2）、分鐘通氣量（VE）等以患者運動時的最大氧耗量VO2max及無氧閾（AT）表示患者的活動耐量，以評估患者的心肺儲備功能心肺聯(lián)合運動試驗第25頁,共69頁,2024年2月25日，星期天當患者運動達到極限時，其氧耗量VO2不再隨功率的上升而發(fā)生改變，此時的VO2稱為VO2max臨床上考慮到安全因素，只讓患者作亞極量運動，運動終止時的VO2稱VO2peakVO2peak<VO2maxVO2W第26頁,共69頁,2024年2月25日，星期天無氧閾（AT）是指出現(xiàn)由無氧代謝補充有氧代謝供能的時刻，通常以此時的作功水平或氧耗量表示無氧閾（AT）的確認現(xiàn)已由電腦完成（V-slope法）第27頁,共69頁,2024年2月25日，星期天無氧閾的界定乳酸法通氣法——目前通用的方法近紅外線法第28頁,共69頁,2024年2月25日，星期天最大氧耗量（VO2max）是預測肺切除術后結局的最有效指標Walsh等發(fā)現(xiàn)：高?；颊咧校‵EV1≤41%）VO2max＞15ml/kg/min圍術期死亡率為0VO2max＞20ml/kg/min，僅有1/10有呼吸系并發(fā)癥AnnThoracSurg1994；58：704第29頁,共69頁,2024年2月25日，星期天ppoVO2max＜10ml/kg/min，為肺切除的絕對禁忌Bollinger等的研究表明：

ppoVO2max＜10ml/kg/min的患者術后100%死亡第30頁,共69頁,2024年2月25日，星期天目前共識運動試驗判定開胸手術指征的界值（來自于臨床流行病學資料）VO2max＞20ml/kg/min均可耐受開胸手術VO2max＜10ml/kg/min開胸手術的絕對禁忌證VO2max11~15ml/kg/min，則手術后系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率增加

第31頁,共69頁,2024年2月25日，星期天中山醫(yī)院的一組研究24名中重度COPD患者，(FEV1=1190.0±383.4ml，F(xiàn)EV1%=40.1±11.9％，F(xiàn)EV1/FVC=50.9±10.4%)CPX，結果VO2peak＝15.4±2.4ml/min/kg均大于10ml/min/kg，所有患者在充分的術前準備和良好的術后管理下均耐受開胸手術而沒有發(fā)生圍術期死亡第32頁,共69頁,2024年2月25日，星期天研究中的另一個發(fā)現(xiàn)術后嚴重系統(tǒng)并發(fā)癥的獨立預示因素——VO2AT

：就研究資料而言，VO2AT/BW＜10ml/kg/min患者出現(xiàn)嚴重的術后肺部并發(fā)癥的概率是VO2AT/BW＞10ml/kg/min患者的34.1倍VO2AT更具客觀性和可比性

第33頁,共69頁,2024年2月25日，星期天比較發(fā)現(xiàn)COPD患者VO2-WR的曲線在蹬車功率40W范圍內，較健康成年人出現(xiàn)了明顯的左移，且PPCs組的左移傾向高于NPPCs組

無氧閾氧耗量和術后代謝高峰氧耗量的比值VO2AT/VO2Popeak，PPCs患者顯著高于NPPCs組患者第34頁,共69頁,2024年2月25日，星期天提出此類患者圍術期治療總原則

盡可能提高圍術期VO2AT/VO2anytime比值第35頁,共69頁,2024年2月25日，星期天具體實施第36頁,共69頁,2024年2月25日，星期天重視術前準備預防和控制支氣管痙攣手術前一周給予開始霧化吸入：鯊丁胺醇（兒茶酚胺β2受體激動劑），異丙托品（乙酰膽堿M受體阻斷劑），倍氯米松（糖皮質激素）口服舒服美（磷酸二酯酶抑制劑）和安可來（半胱胺酰類白三烯受體拮抗劑）第37頁,共69頁,2024年2月25日，星期天持續(xù)低流量氧療術前體能準備：鼓勵患者每日登樓4層以上，并以癥狀自限采用激勵型肺量儀（IncentiveSpirometer）訓練深慢呼吸適應性無創(chuàng)正壓面罩通氣：術前3天，讓患者在ICU進行無創(chuàng)正壓面罩通氣訓練，通氣模式采用壓力支持模式（PSV）每天1－2小時。目的提高術后NPPV應用的成功率第38頁,共69頁,2024年2月25日，星期天術中目前沒有確切證據(jù)說明麻醉方式的選擇對開胸手術預后具有決定性影響硬膜外復合全身麻醉應為最佳選擇阻斷傷害性刺激，減少麻醉藥用量殘余全麻藥物對呼吸功能的影響減小減輕全麻藥物對支氣管纖毛功能的抑制作用便于硬膜外鎮(zhèn)痛沒有證據(jù)表明中高位硬膜外（T8以上）阻滯會誘發(fā)支氣管痙攣第39頁,共69頁,2024年2月25日，星期天伍用氯胺酮（0.5－1mg/kg），皮質激素，利多卡因（1.5mg/kg）用作全麻誘導藥物，可有效的降低插管時支氣管痙攣的發(fā)生率第40頁,共69頁,2024年2月25日，星期天術后提高無氧閾水平吸氧保持氣道通暢訓練腹式呼吸機械輔助通氣第41頁,共69頁,2024年2月25日，星期天NPPV第42頁,共69頁,2024年2月25日，星期天降低VO2anytime減少創(chuàng)傷應激（最佳的手術方案，良好的鎮(zhèn)痛和心理慰藉）機械輔助通氣減少不必要的護理操作纖支鏡的適時介入，減少無效的咳嗽改頓餐飲食為持續(xù)胃腸飲食或腸內外混合飲食第43頁,共69頁,2024年2月25日，星期天術后鎮(zhèn)痛術后疼痛是開胸手術術后并發(fā)癥的高危因素之一局部麻醉方法用作術后鎮(zhèn)痛較全身使用麻醉性鎮(zhèn)痛藥更容易減少術后肺部并發(fā)癥第44頁,共69頁,2024年2月25日，星期天術后鎮(zhèn)痛的局部麻醉方法硬膜外阻滯：低胸段，中、高胸段肋間神經阻滯：0.25％布比卡因20ml阻滯切口附近4個肋間。一次阻滯時間可以達到6-12小時椎旁阻滯：一次注射，可以提供9-12小時的有效鎮(zhèn)痛胸膜外阻滯，胸膜內阻滯：注射后藥物分布的不穩(wěn)定性，目前該兩項技術并沒有得到很好的普及。以上鎮(zhèn)痛方法均可伍用非甾體類抗炎藥，切采用定時給藥方案而非按須給藥第45頁,共69頁,2024年2月25日，星期天胸科手術中的特殊問題第46頁,共69頁,2024年2月25日，星期天肺隔離技術肺隔離措施是開胸手術的重要組成部分——暴露術野，隔離污染Archibald首先采用物理方法阻塞支氣管，阻止患側肺的膿性分泌物向健側流動今天，隔離肺技術主要分為兩大流派：球囊阻塞BB雙腔導管DLT第47頁,共69頁,2024年2月25日，星期天球囊阻塞BB1935年Magill在直氣管鏡的幫助下，將自制空心氣囊導管放置在左側支氣管，開創(chuàng)BB先河之后臨床上亦有采用Fogarty，F(xiàn)oley導管，甚至Swan-Ganz導管作為阻塞球囊導管第48頁,共69頁,2024年2月25日，星期天最先市場化的BB氣管導管——Univent導管1983FujiSystemCorp非一次性使用價格昂貴放置到位不易第49頁,共69頁,2024年2月25日，星期天2000年，Arndt發(fā)明線纜引導下的支氣管阻塞球囊（WEB)，由CookCriticalCare公司生產投放市場該裝置已可用于小兒的單肺通氣第50頁,共69頁,2024年2月25日，星期天WEB的放置過程第51頁,共69頁,2024年2月25日，星期天雙腔管隔離技術1949年Carlens第一次使用“雙腔管”（DLT）進行臨床麻醉Carlens管White管，隆突鉤影響右上開口角度及深度的調整，而漸趨淘汰Robertshaw管右上肺葉的開口對合首先應考慮使用纖支鏡進口的三套囊右側雙腔管，因為右上開口的長度問題，并不適用于國人第52頁,共69頁,2024年2月25日，星期天靈活機動臨時決定單肺通氣適用困難氣道內孔徑小肺萎陷，吸痰不易球囊易劃出滑出，單肺阻塞成功率較DLT低變換體位周期性充氣放氣雙腔管術側管腔直徑遠大于BB分泌物吸引術側肺的反復膨脹萎陷放置快捷，阻塞確切，體位影響因素小無法用于困難氣道及小兒第53頁,共69頁,2024年2月25日，星期天目前國外對該兩種肺隔離措施的總體評價是：就術野暴露度而言，DLT優(yōu)于BB，因為DLT可以讓術側肺更好的萎陷，而且不容易因為體位的改變影響隔離效果在國內由于BB的使用遠不及DLT普及，因而無法作出合理的比較第54頁,共69頁,2024年2月25日，星期天BB必不可缺，麻醉醫(yī)師應熟練掌握：困難氣道需要肺隔離者術中臨時決定需要肺隔離措施者嚴重的氣管移位如由降主動脈瘤或食管腫瘤造成的氣管偏移小兒及小體型婦女。第55頁,共69頁,2024年2月25日，星期天保護性肺通氣策略第56頁,共69頁,2024年2月25日，星期天保護性通氣策略的總目標擴張盡可能多的肺泡預防肺泡再萎縮避免肺過渡膨脹第57頁,共69頁,2024年2月25日，星期天實驗研究比較（兔）：常規(guī)潮氣量；高PEEP(8-10cmH2O，低潮氣量（5－6ml/Kg)；高頻振蕩等三種機械通氣對肺損傷的影響結果發(fā)現(xiàn)，就肺組織白細胞浸潤和肺灌洗液TNF-α而言，高頻振蕩通氣的肺保護作用最強Imai.JApplPhysiol91:1836-44第58頁,共69頁,2024年2月25日，星期天由于外科操作或原發(fā)病，胸科手術患者的肺順應性和氣道阻力在手術過程中會發(fā)生波動，不可能依靠單一的通氣模式來保證氧合以及肺保護的目的第59頁,共69頁,2024年2月25日，星期天單肺通氣操作指南當SpO2<90%，提高吸入氧濃度50-100％采用正常吸呼比（1：2），如果懷疑通氣阻塞，則相應延長呼氣時間可采用壓力限制通氣采用低潮氣量（6-7ml/kg）允許性高二氧化碳策略pH7.20-7.25發(fā)生低氧血癥的患者，通氣肺采用PEEP避免肺過膨（容量傷）第60頁,共69頁,2024年2月25日，星期天阻塞性肺氣腫第61頁,共69頁,2024年2月25日，星期天阻塞性肺氣腫是最嚴重的COPD類型，外科治療包括肺減容和肺移植主要病理生理改變：內原性PEEP(PEEPAUTO)肺過度膨脹（DPH）單肺通氣尤其突出，易造成氣壓傷第62頁,共6