肝臟外科的現(xiàn)狀與進(jìn)展

關(guān)于肝臟外科的現(xiàn)狀與進(jìn)展一、肝臟Couinaud分段肝中裂——左右半肝分界線右側(cè)肝門裂——右前葉、右后葉分界線左側(cè)肝裂——左內(nèi)葉、左外葉分界線（不含肝蒂）段間裂（門靜脈左、右分支平面）——葉上下段分界線根據(jù)：肝靜脈系統(tǒng)和門靜脈走行第2頁,共74頁，2024年2月25日，星期天肝葉、肝段劃分法肝裂膈面臟面在肝的管道腐蝕標(biāo)本上，可見葉與葉、段與段之間有明顯的裂隙存在，這些裂隙稱肝裂，是肝葉、肝段間的分界線第3頁,共74頁，2024年2月25日，星期天CT上辨認(rèn)五葉八段第4頁,共74頁，2024年2月25日，星期天二、影像學(xué)診斷技術(shù)的進(jìn)步影像學(xué)技術(shù)一般影像學(xué)技術(shù)：超聲、CT、MRI及增強(qiáng)掃描高分辨影像學(xué)技術(shù)：多排螺旋CT(MDCT)、動脈造影CT(CTA)、經(jīng)動脈門靜脈造影CT(CTAP)、高磁場MRI、超聲造影等單電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像（SPECT）、正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像(PET)、PET-CT（功能分子影像成像系統(tǒng)）三維重建技術(shù)超聲CTMRIDSAMDCTPET-CTCTACTAP三維重建MIPMRCP第5頁,共74頁，2024年2月25日，星期天影像學(xué)技術(shù)的進(jìn)步使肝臟病變的

精確評估成為現(xiàn)實(shí)合理選用影像學(xué)檢查可以準(zhǔn)確評估1、肝臟病灶范圍及性質(zhì)（定位定性）2、良性病變的分型、惡性病變分期（分型分期）3、病灶與重要脈管結(jié)構(gòu)的毗鄰關(guān)系（脈管關(guān)系）為肝臟外科疾病的手術(shù)治療提供診斷學(xué)保障第6頁,共74頁，2024年2月25日，星期天三、肝臟解剖技術(shù)的發(fā)展1、精細(xì)解剖和顯露第一、二、三肝門2、精細(xì)解剖和顯露第一肝門的第一、二、三級肝門3、精細(xì)解剖與顯露肝上下腔靜脈、肝后下腔靜脈和肝下下腔靜脈提高肝臟外科手術(shù)的精確性和安全性第7頁,共74頁，2024年2月25日，星期天精準(zhǔn)解剖第一肝門第8頁,共74頁，2024年2月25日，星期天精準(zhǔn)解剖第二肝門第9頁,共74頁，2024年2月25日，星期天精準(zhǔn)解剖第三肝門第10頁,共74頁，2024年2月25日，星期天一級肝門的顯露左、右肝蒂

（一級肝門）第11頁,共74頁，2024年2月25日，星期天二級肝門的顯露左、右前、右后肝蒂二級肝門第12頁,共74頁，2024年2月25日，星期天三級肝門的右前葉上段肝蒂三級肝門二級肝門第13頁,共74頁，2024年2月25日，星期天肝后下腔靜脈

A心包內(nèi)段由右心房至膈

25毫米無屬支

B肝上膈下段由肝右靜脈上緣至膈肌下腔靜脈裂孔水平

11.5毫米左膈下靜脈

CD肝后下腔靜脈段

62毫米

E肝下腎靜脈上段

23毫米.無其它靜脈匯入肝后下腔靜脈解剖肝上下腔靜脈肝下下腔靜脈第14頁,共74頁，2024年2月25日，星期天四、肝臟儲備功能的準(zhǔn)確評估1、臨床肝功能評分系統(tǒng)：

Child-pugh肝功分級慢性肝功能不全評分(CLD評分)2、引哚青綠滯留率(ICGR15)測定3、肝病晚期Meld分級4、肝臟有效血流量測定5、肝臟體積CT計(jì)算第15頁,共74頁，2024年2月25日，星期天Child-Pugh評分系統(tǒng)分值123腹水無少量或利尿劑可控嚴(yán)重肝性腦病無輕度顯著白蛋白（g/L）>3.52.8-3.5<2.8膽紅素（umol/L）<34.2(2mg/L)34.2-51.3(2~3mg/L)>51.3(3mg/L)PT(秒)<4(INR<1.7)4-6((INR1.7~2.3))>6(INR>2.3)分值5~67~910~15分級ABC

在肝切除中的應(yīng)用：A級可行半肝切除，B級根據(jù)情況行肝段切除，C級禁忌肝切除。

在門脈高壓癥斷流或分流術(shù)評估中的應(yīng)用：A級可手術(shù)，B級經(jīng)過充分準(zhǔn)備可手術(shù)，C級禁忌手術(shù)。第16頁,共74頁，2024年2月25日，星期天ICGR-15選擇肝切除手術(shù)類型

對無腹水和血清總膽紅素正常的患者ICGR-15<10%：可耐受右半肝切除術(shù)ICGR-15為10～19%：可切除1/3肝臟組織(如左半肝切除、右肝段切除術(shù))ICGR-15為20～29%：可切除約1/6肝臟組織(約相當(dāng)于Couinaud分型的一個(gè)肝段切除)ICGR-15為30～39%：可進(jìn)行局限性肝部分切除術(shù)ICGR-15≥40%：只能進(jìn)行腫瘤摘除術(shù)第17頁,共74頁，2024年2月25日，星期天慢性肝功能不全評分(chronicliverdysfunctionscore，CLD評分)第18頁,共74頁，2024年2月25日，星期天肝臟儲備功能測定與安全肝切除量評估Child-PughA級、CLD評分≤1.5：可進(jìn)行大量肝切除手術(shù)Child-PughB級、CLD評分1.6～2.0

：可進(jìn)行小量肝切除手術(shù)Child-PughC級、CLD評分2.1～2.4

：只能進(jìn)行局限性肝切除手術(shù)

CLD評分超過2.5以上：不能進(jìn)行任何類型的肝切除手術(shù)第19頁,共74頁，2024年2月25日，星期天終末期肝病模型(MELD)

終末期肝病模型(MELD)評分被認(rèn)為可判斷終末期肝病患者病情嚴(yán)重程度,也用于決定終末期肝病患者肝移植先后順序MELD計(jì)算公式為:3.8×ln[膽紅素(mg/dl)]+11.2×ln(國際標(biāo)準(zhǔn)化比值INR)+9.6×ln[肌酐(mg/dl)]+6.4×(病因:膽汁性或酒精性為0,其它為1)MELD評分<9分時(shí)肝切除是安全的，>11分時(shí)肝切除術(shù)后發(fā)生肝衰竭的機(jī)會較高第20頁,共74頁，2024年2月25日，星期天肝臟有效血流量測定預(yù)測肝功能

肝臟血流量測定方法肝動脈,門靜脈同位素通過率多普勒超聲肝臟血流量<600ml/min，肝功衰竭可能性大第21頁,共74頁，2024年2月25日，星期天肝臟體積與肝臟儲備功能CT測量肝臟體積可反映肝儲備功能丟失程度解剖性肝切除量(%)=(切除肝組織體積-腫瘤體積)/(總肝體積-腫瘤體積)×100建議對巨大肝臟腫瘤病人,在計(jì)算解剖性切肝量時(shí)總肝體積應(yīng)該用標(biāo)準(zhǔn)肝體積代替,標(biāo)準(zhǔn)肝體積(SLV)：SLV(ml)=691×體表面積(m2)+95第22頁,共74頁，2024年2月25日，星期天肝臟體積與肝臟儲備功能99mTc-GSA進(jìn)行SPECT檢查來判斷肝細(xì)胞容積量可以更準(zhǔn)確的測定功能性肝體積殘肝指數(shù)>0.38的病人術(shù)后無肝衰發(fā)生，而術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的病人預(yù)測殘肝指數(shù)均<0.37第23頁,共74頁，2024年2月25日，星期天正常肝臟各肝葉占總肝臟體積比例:V+VIII段30%、VI+VII段35%、I+IV段20%、II+III段15%根據(jù)Couinaud分型估計(jì)肝臟體積指數(shù)第24頁,共74頁，2024年2月25日，星期天肝臟儲備功能評估預(yù)測安全肝切除量正常肝臟肝切除范圍不應(yīng)超過70%(如肝右三葉切除術(shù))合并有慢性肝炎、肝硬化和重度脂肪肝的肝臟肝組織切除量則最多不能超過實(shí)際肝體積的50%注意：巨大肝臟腫瘤，手術(shù)中的切肝量可能>70%，在無肝硬化的情況下只要其實(shí)際的非腫瘤肝實(shí)質(zhì)切除量明顯低于70%

，病人術(shù)后多能順利康復(fù)第25頁,共74頁，2024年2月25日，星期天肝臟手術(shù)成敗的關(guān)鍵取決于術(shù)中出血量的控制阻斷肝臟血流，勢必引起肝臟缺血再灌注損傷臨床上完全阻斷肝血流15-20分鐘是安全的肝硬變病人耐受血流阻斷的時(shí)間還要短五、無血切肝技術(shù)的發(fā)展

—肝血流阻斷技術(shù)的發(fā)展和應(yīng)用第26頁,共74頁，2024年2月25日，星期天理想肝血流控制方法應(yīng)具備的條件

1.能有效控制肝創(chuàng)面出血和空氣栓塞

2.殘肝無缺血再灌注損傷

3.保持全身血液循環(huán)穩(wěn)定，不影響其他臟器的血液循環(huán)

4.操作簡單、安全、易學(xué)總的原則是以術(shù)中失血最少、對肝功能、全身和附近相關(guān)器官功能影響最小為目標(biāo)五、無血切肝技術(shù)的發(fā)展

—肝血流阻斷技術(shù)的發(fā)展和應(yīng)用第27頁,共74頁，2024年2月25日，星期天優(yōu)點(diǎn)：1、操作簡單，容易掌握和應(yīng)用2、阻斷肝門入肝血流，能有效控制和減少術(shù)中出血缺點(diǎn)：1、全肝處于缺血缺氧狀態(tài)2、出肝血流沒有阻斷持續(xù)阻斷時(shí)間：無肝硬化30分鐘，輕、中度肝硬化20分內(nèi)，重度肝硬化不用。再次阻斷間隔5-10分1、肝門阻斷—Pringle法（全肝入肝血流阻斷）第28頁,共74頁，2024年2月25日，星期天2、全肝血流阻斷（totalhepaticvascularexclusion,THVE）

優(yōu)點(diǎn)：控制出血效果顯著，切肝時(shí)基本無出血缺點(diǎn)：

1、有全肝入肝血流阻斷的不足

2、胃腸道、腎臟淤血，全身血液動力學(xué)易被干擾，易引起心、肺、腎功能障礙

3、手術(shù)操作有一定難度適用于：中央型肝癌、巨大肝腫瘤、手術(shù)或外傷、肝靜脈下腔靜脈破裂目前已為改良全肝血流阻斷代替阻斷時(shí)間：30分鐘內(nèi)第29頁,共74頁，2024年2月25日，星期天

阻斷入肝血流，并在在肝外阻斷肝靜脈（肝右、中靜脈或左靜脈）達(dá)到全肝血流阻斷的效果，保持下腔靜脈血流通暢，避免血流動力學(xué)紊亂，最符合生理肝靜脈（肝右、中或左靜脈）的分離存在一定風(fēng)險(xiǎn)

FuSY,LaiEC,LiAJ,etal.AnnSurg,2009,249(4)3、選擇性全肝血流阻斷技術(shù)（selectivehepaticvascularexclusion,SHVE）

—改良全肝血流阻斷第30頁,共74頁，2024年2月25日，星期天4、半肝入肝血流阻斷法（hemihepaticvascularcontrol）優(yōu)點(diǎn)：（1）不影響殘肝血供（2）保證胃腸道血流的通暢（3）半肝分界清晰，術(shù)中出血少（4）對其他臟器干擾小，術(shù)后肝功恢復(fù)好，并發(fā)癥少，特別適用于肝硬化較重病例缺點(diǎn)：（1）解剖肝門所需時(shí)間較長，可能因肝硬化致出血較多（2）殘肝側(cè)肝切面的的出血得不到控制（3）肝靜脈系統(tǒng)出血、氣栓問題仍存在

MakuuchiM,MoriT,GunvénP,etal.SurgGynecolObstet,1987,164(2）

WuCC,YehDC,HoWM,etal.ArchSurg,2002,137(12)LiangG,WenT,YanL,etal..Hepato-gastroenterology,2009,56(91-92)第31頁,共74頁，2024年2月25日，星期天5、半肝入肝血流+同側(cè)肝靜脈血流阻斷優(yōu)點(diǎn)：1、不影響殘肝血供，避免了缺血再灌注損傷，肝門阻斷時(shí)間無嚴(yán)格限制2、保證了胃腸道血流通暢3、避免了肝靜脈出血和氣栓4、半肝分界清晰缺點(diǎn)：1、未阻斷肝短靜脈2、殘肝側(cè)肝切面的的出血仍得不到控制3、肝外分離顯露肝靜脈有較大難度和風(fēng)險(xiǎn)第32頁,共74頁，2024年2月25日，星期天6、半肝血流完全阻斷阻斷患側(cè)入肝血流、肝靜脈和肝短靜脈，并用阻斷帶阻斷肝斷面交通血管，從而達(dá)到半肝血流完全隔離的目的斷肝時(shí)基本無出血，并可防止術(shù)中空氣栓塞和擠壓所致醫(yī)源性腫瘤播散阻斷帶還可作為解剖結(jié)構(gòu)的標(biāo)志，以防止誤傷下腔靜脈及對側(cè)的肝靜脈較理想的血流阻斷方法第33頁,共74頁，2024年2月25日，星期天7、三肝阻斷法及肝段阻斷法三肝阻斷法：肝左支、右前支、右后支Glisson鞘阻斷缺血分界線明顯，對肝功能及其它臟器影響小適用于肝葉、肝段切除第34頁,共74頁，2024年2月25日，星期天8、選擇性肝門阻斷

-保留肝動脈的（全或半肝）入肝血流阻斷

優(yōu)點(diǎn)：阻斷門靜脈主干（肝臟75%血供），患側(cè)肝動脈按需要阻斷，保證肝動脈50%供氧減少切肝過程中肝斷面出血，使肝臟免受缺血再灌注損傷，阻斷時(shí)間不受嚴(yán)格限制可延長至90-120分鐘）缺點(diǎn)：止血不徹底（仍有肝動脈出血)適用于肝硬化嚴(yán)重的病例第35頁,共74頁，2024年2月25日，星期天六、肝蒂橫斷肝切除術(shù)的興起

第36頁,共74頁，2024年2月25日，星期天Glisson蒂橫斷式肝切除阻斷的優(yōu)點(diǎn)1、符合惡性腫瘤治療原則，預(yù)防術(shù)中經(jīng)門靜脈播散2、不需解剖肝門部三聯(lián)機(jī)構(gòu)，縮減手術(shù)時(shí)間，避免肝門部膽管及血管損傷3、切除分界線清晰4、不影響殘肝血供，無殘肝功能損傷5、無血流動力學(xué)的改變及內(nèi)臟淤血發(fā)生6、尤其適用于小肝癌合并肝病的肝段及亞肝段切除7、可以肝前入路，減少術(shù)中對肝臟過多的翻轉(zhuǎn)和擠壓以減少腫瘤播散8、阻斷時(shí)限不受限制第37頁,共74頁，2024年2月25日，星期天肝實(shí)質(zhì)離斷技術(shù)粉碎技術(shù)熱凝技術(shù)刀背電凝手指超聲鉗夾射頻CUSA微波七、肝實(shí)質(zhì)離斷技術(shù)的發(fā)展第38頁,共74頁，2024年2月25日，星期天肝實(shí)質(zhì)離斷方法及斷肝器械的應(yīng)用指切法、鉗切法：無需特殊設(shè)備、簡單方便Ligasure血管閉合系統(tǒng)：縮短斷肝時(shí)間，減少手術(shù)出血量微波刀：可用于斷肝前肝組織預(yù)凝固氬氣刀：可對肝臟斷面進(jìn)行止血超聲吸引刀（CUSA）、水刀：具有解剖功能，可最大限度地保留正常肝組織，斷肝速度較慢聚焦超聲止血器：具有解剖功能，能切斷結(jié)締組織和封閉直徑3mm的血管彭氏多功能解剖器：具有解剖功能，分離、離斷肝實(shí)質(zhì)有一定優(yōu)勢外科工作站：集成系統(tǒng)第39頁,共74頁，2024年2月25日，星期天八、精準(zhǔn)肝切除術(shù)（precisionliverresection）的興起精準(zhǔn)肝切除（precisionliverresection）是一種全新的外科理念和技術(shù)體系一系列現(xiàn)代科學(xué)理論和技術(shù)整合應(yīng)用與集成創(chuàng)新追求以最小創(chuàng)傷侵襲（minimalinvasiveness）、最大肝臟保護(hù)（maximalliversaving）、獲取最佳康復(fù)效果（maximalrecovery）

董家鴻,黃志強(qiáng)..中華外科雜志,2009,47（21）

第40頁,共74頁，2024年2月25日，星期天精準(zhǔn)肝切除的理論依據(jù)生理學(xué)基礎(chǔ)：肝臟強(qiáng)大的代償和再生潛能解剖學(xué)基礎(chǔ)：肝臟功能性分段、肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)區(qū)段性分布、變異特點(diǎn)病理學(xué)基礎(chǔ)：肝細(xì)胞癌和肝臟轉(zhuǎn)移癌沿肝段門靜脈分支在荷瘤肝段內(nèi)播散的特征，肝膽管結(jié)石沿病變膽管樹在肝內(nèi)區(qū)段性分布的特征臨床學(xué)基礎(chǔ)：影像學(xué)診斷技術(shù)的進(jìn)步、肝臟血流阻斷技術(shù)的發(fā)展、斷肝技術(shù)的改進(jìn)第41頁,共74頁，2024年2月25日，星期天精準(zhǔn)肝切除原則“精準(zhǔn)肝切除”是“精準(zhǔn)外科”的組成部份，是理念與技術(shù)的融合統(tǒng)一1、精確的術(shù)前評估和術(shù)前準(zhǔn)備2、精密的手術(shù)規(guī)劃：手術(shù)方案選擇3、精工的手術(shù)操作4、精良的術(shù)后管理：最少的手術(shù)并發(fā)癥、最快的手術(shù)康復(fù)第42頁,共74頁，2024年2月25日，星期天精準(zhǔn)的術(shù)前評估

預(yù)測術(shù)后肝功能恢復(fù)可能性明確病灶部位、范圍及其與重要血管、膽管的關(guān)系確定手術(shù)切除可行性及手術(shù)方案Child-pugh肝功分級慢性肝功能不全評分引哚青綠滯留率(ICGR15)測定肝病晚期Meld分級肝臟體積計(jì)算肝儲備功能評估影像學(xué)評估B超CTMRIDSASPET/CT三維重建第43頁,共74頁，2024年2月25日，星期天確定手術(shù)流程、關(guān)鍵技術(shù)及圍手術(shù)期處理要點(diǎn)

精密手術(shù)規(guī)劃根據(jù)目標(biāo)病灶和脈管關(guān)系擬定肝切除范圍和手術(shù)方式評估預(yù)留肝臟體積、結(jié)構(gòu)和功能設(shè)定肝實(shí)質(zhì)離斷平面

預(yù)見切除/重建脈管結(jié)構(gòu)評估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)并制定對策

第44頁,共74頁，2024年2月25日，星期天利用病人影像學(xué)圖像信息構(gòu)建虛擬三維可視化肝臟動態(tài)顯示肝臟及其內(nèi)部管道、腫瘤三維結(jié)構(gòu)模型，為優(yōu)化治療方案提供客觀、準(zhǔn)確、直觀的信息實(shí)現(xiàn)診療需要的各種功能

虛擬肝技術(shù)虛擬肝手術(shù)不可能完全符合真實(shí)情況需善加利用第45頁,共74頁，2024年2月25日，星期天合理選擇應(yīng)用血流阻斷方法，降低中心靜脈壓（5cmH2O以下），減少術(shù)中出血根據(jù)具體情況顯露和解剖一、二、三肝門和一、二、三級肝門，防止重要血管損傷離斷肝實(shí)質(zhì)過程中精確解剖處理肝斷面的脈管結(jié)構(gòu)

SmyrniotisV,FarantosC,KostopanagiotouG,etal.WorldJSurg,2005,29(11)精工手術(shù)操作

第46頁,共74頁，2024年2月25日，星期天根據(jù)肝切除后肝再生規(guī)律制定術(shù)后管理方案正常肝組織增生較早較強(qiáng)（三個(gè)連續(xù)的階段）

2周內(nèi)肝再生速度最快術(shù)后1-2月，肝體積反而輕度變小術(shù)后3月完全恢復(fù)原來體積硬化肝組織始終表現(xiàn)為一種緩慢的增生過程（3-5月）

精良術(shù)后管理

第47頁,共74頁，2024年2月25日，星期天加強(qiáng)營養(yǎng)支持治療

早期腸內(nèi)營養(yǎng)，加速創(chuàng)傷愈合，減輕創(chuàng)傷反應(yīng)，加快康復(fù)有效保護(hù)肝功能

針對誘發(fā)肝功能衰竭危險(xiǎn)因素（包括原有肝實(shí)質(zhì)病變、術(shù)前肝儲備功能低下、剩余肝臟功能性體積接近安全限量、肝臟長時(shí)間血流阻斷、術(shù)中大出血、腹腔感染、膿毒癥等），高度重視圍手術(shù)期管理并制定完善的處理方案，以促進(jìn)肝臟功能恢復(fù)促進(jìn)肝細(xì)胞再生肝再生期應(yīng)用胰島素、肝細(xì)胞生長因子、生長激素等肝細(xì)胞生長因子可促進(jìn)肝再生

精良術(shù)后管理

第48頁,共74頁，2024年2月25日，星期天右肝巨塊型肝癌切除

男性65歲，右肝蒂橫斷、右肝靜脈阻斷，鉗切法+電凝斷肝，失血量，手術(shù)總時(shí)間第49頁,共74頁，2024年2月25日，星期天左肝巨大肝癌切除男性80歲

術(shù)中應(yīng)用半肝血流阻斷、肝蒂橫斷技術(shù)

切肝時(shí)降低中心靜脈壓、鉗切法離斷肝實(shí)質(zhì)

術(shù)后恢復(fù)良好

第50頁,共74頁，2024年2月25日，星期天精準(zhǔn)解剖性肝段切除術(shù)右前葉(Ⅴ,Ⅷ或稱肝中段)切除結(jié)扎切斷右前支Glisson鞘，左支及右后支分別預(yù)置阻斷帶，肝右前葉界線顯現(xiàn)董家鴻精準(zhǔn)解剖性肝段切除術(shù)第51頁,共74頁，2024年2月25日，星期天1、復(fù)雜肝切除的定義（沒有共識）

（1）腫瘤體積巨大或位置特殊，術(shù)中顯露困難

（2）腫瘤緊鄰或已侵犯肝臟主要的脈管結(jié)構(gòu)

（3）腫瘤擠壓致使正常肝臟結(jié)構(gòu)位置變化，或肝臟脈管系統(tǒng)結(jié)構(gòu)本身變異

在這些情況下實(shí)施肝臟手術(shù)就有可能導(dǎo)致重要血管或膽管的損傷，引起致命的大出血或術(shù)后肝功能衰竭，手術(shù)操作難度加大九、復(fù)雜肝切除技術(shù)改進(jìn)和實(shí)踐第52頁,共74頁，2024年2月25日，星期天2、復(fù)雜肝切除的一般范圍

（1）腫瘤巨大（直徑>10cm）需行右半肝切除；或行左或右三葉肝切除術(shù)（2）肝4、5、8段聯(lián)合切除術(shù)（中肝葉切除術(shù)）（3）腫瘤侵犯第一、二肝門或下腔靜脈時(shí)施行的肝切除術(shù)（4）肝癌合并膽道或門靜脈或腔靜脈癌栓的肝切除術(shù)（5）特殊部位的肝切除術(shù)，如肝1、8段切除術(shù)第53頁,共74頁，2024年2月25日，星期天中肝葉肝癌第54頁,共74頁，2024年2月25日，星期天肝S1段(尾狀葉)肝癌第55頁,共74頁，2024年2月25日，星期天巨大腫瘤，緊鄰第一、二肝門第56頁,共74頁，2024年2月25日，星期天3、復(fù)雜性肝切除的技術(shù)進(jìn)步（1）改良無血切肝技術(shù)：綜合應(yīng)用各種肝血流阻斷技術(shù)可以保障手術(shù)安全（2）肝蒂橫斷肝切除術(shù)（3）前入路肝切除術(shù)（原位肝切除術(shù)）繞帶提拉法肝切除術(shù)（4）二期肝切除第57頁,共74頁，2024年2月25日，星期天左半肝及尾狀葉巨大肝癌切除綜合利用半肝血流阻斷、肝蒂橫斷、前入路肝切除技術(shù)

失血量少約300ml、術(shù)后恢復(fù)良好第58頁,共74頁，2024年2月25日，星期天右肝巨塊型肝癌并肝內(nèi)轉(zhuǎn)移

男性45歲，右肝蒂橫斷+肝門阻斷、右肝靜脈阻斷，鉗切法+電凝斷肝，術(shù)中總失血量約150ml，手術(shù)總時(shí)間第59頁,共74頁，2024年2月25日，星期天肝右三葉切除術(shù)

男性68歲，右肝蒂橫斷+肝門阻斷、右肝靜脈和中肝靜脈阻斷，鉗切法+電凝斷肝，術(shù)中總失血量約300ml，手術(shù)總時(shí)間第60頁,共74頁，2024年2月25日，星期天肝癌合并膽管癌栓的手術(shù)治療肝癌合并膽管癌栓的手術(shù)治療肝癌合并膽管癌栓常出現(xiàn)阻塞性黃疸，仍有手術(shù)治療的機(jī)會切除肝內(nèi)瘤灶、侵入膽管部位和清除膽管瘤栓、通暢膽汁引流，可達(dá)到較為理想的效果第61頁,共74頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)方式

半肝切除肝癌切除、門靜脈切開取出癌栓腫瘤切除、肝切緣端門脈支取癌栓

門靜脈切除吻合術(shù)

門靜脈切開取栓術(shù)臨床效果較差，但可延長生存期肝動脈栓塞化療（TACE）有一定作用肝癌合并門靜脈癌栓的手術(shù)治療第62頁,共74頁，2024年2月25日，星期天十、二期肝切除的技術(shù)改進(jìn)1、術(shù)前門靜脈栓塞(PVE)2、TACE和射頻消融3、術(shù)前減黃：目前主要用于肝門部膽管癌需合并行肝切除者

陳孝平,張志偉.肝膽外科雜志,2005,13(6)GoereD,DeshaiesI,deBaereT,etal.AnnSurg,2010,251(4)第63頁,共74頁，2024年2月25日，星期天十一、精準(zhǔn)肝切除術(shù)在肝膽外科的應(yīng)用各種肝癌的手術(shù)切除肝門部膽管癌根治術(shù)嚴(yán)重肝外傷的清創(chuàng)性肝切除肝內(nèi)膽管結(jié)石的手術(shù)治療巨大肝血管瘤的治療第64頁,共74頁，2024年2月25日，星期天全肝血液轉(zhuǎn)流及冷灌注切除肝臟及肝段腔靜脈體外對肝臟病灶進(jìn)行精確切除大血管部分切除，修復(fù)和重建自體余肝原位植入十二、離體肝切除術(shù)（extracorporealliversurgery）第65頁,共74頁，2024年2月25日，星期天

半離體肝切除術(shù)

保留第一肝門結(jié)構(gòu)完整將肝臟翻出切口外切除肝臟深部癌灶

縮短了手術(shù)時(shí)程避免了切斷和重建第一肝門結(jié)構(gòu)第66頁,共74頁，2024年2月25日，星期天十三、門奇斷流術(shù)的進(jìn)展

—選擇性門奇斷流術(shù)門奇靜脈斷流術(shù)本質(zhì)：阻斷門-奇靜脈反常血流。賁門周圍血管離斷術(shù)為目前國內(nèi)主要斷流術(shù)式斷流的標(biāo)準(zhǔn)：徹底離斷食道賁門區(qū)的異常血管（特別是高位和異位食道支），解剖標(biāo)志是顯露膈肌食道裂孔選擇性門奇斷流術(shù)主張精準(zhǔn)門奇斷流術(shù)：僅離斷食管賁門區(qū)漿膜外的穿支血管，維持其主干血管完整，達(dá)到斷流徹底、保持自發(fā)性分流