第二節(jié) 下肢（髕骨、脛腓骨）骨折的手術(shù)治療

第十九章下肢骨折的手術(shù)治療

南陽醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校張峰

骨科手術(shù)第五節(jié)髕骨骨折髕骨連結(jié)股四頭肌與髕腱，位于膝關(guān)節(jié)前方，是重要的伸膝裝置之一，具有增強(qiáng)股四頭肌肌力，維護(hù)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和保護(hù)股骨髁部的功能。橫行骨折以AO張力帶、克氏針－鋼絲固定效果較好，粉碎性有移位的骨折可按橫行骨折固定，也可行鋼絲或粗絲線周圍縫合術(shù)。如粉碎性骨折或上下極骨折固定困難，亦可作髕骨部分切除，概述髕骨骨折АО張力帶鋼絲內(nèi)固定術(shù)手術(shù)適應(yīng)證⒈髕骨中部橫斷骨折或斜面骨折分離移位，用手法復(fù)位失敗者；陳舊性骨折不愈合者。⒉髕骨粉碎性骨折，如骨折碎塊不多，移位不大，經(jīng)開放復(fù)位能恢復(fù)髕骨后關(guān)節(jié)面平整者。麻醉與體位硬脊膜外阻滯麻醉。仰臥位。髕骨骨折AO張力帶鋼絲內(nèi)固定術(shù)手術(shù)步驟1、切口與顯露多采用髕旁縱弧形切口，分層切開皮膚、皮下，達(dá)骨折間隙。清除積血，檢查髕骨骨折塊及支持帶、關(guān)節(jié)囊損傷情況。反復(fù)沖洗和清除關(guān)節(jié)囊內(nèi)積血及游離至關(guān)節(jié)腔內(nèi)的骨或軟骨碎屑。充分顯露整個(gè)髕骨。2、復(fù)位與固定骨折端清理后，保持滿意復(fù)位，然后進(jìn)行內(nèi)固定。АО張力帶鋼絲內(nèi)固定3、АО張力帶鋼絲內(nèi)固定髕骨復(fù)位后，用巾鉗在髕骨兩側(cè)予以固定。在髕骨的中、內(nèi)1/3交界和中、外1/3交界處，從髕骨的上緣向下緣縱向平行鉆入兩枚克氏針。然后用鋼絲繞過髕骨上、下緣突出的克氏針后側(cè)，跨過髕骨前面，捆扎固定。若有髕韌帶損傷，應(yīng)給予修復(fù)。針尾留于皮下。4、縫合切口沖洗傷口，分層縫合。

術(shù)后處理張力帶固定者，術(shù)后即開始功能鍛煉，3～4周后逐漸負(fù)重行走。逐漸鍛煉膝關(guān)節(jié)的屈伸功能，一般在4～6個(gè)月膝關(guān)節(jié)可逐漸恢復(fù)正常的伸屈度。АО張力帶鋼絲內(nèi)固定術(shù)第七節(jié)脛腓骨干骨折⒈適應(yīng)證的選擇，閉合性骨折或開放性不穩(wěn)定骨折，能在6～8小時(shí)內(nèi)完成清創(chuàng)術(shù)閉合傷口者，可采用鋼板或拉力螺釘固定，亦可選用髓內(nèi)釘。有嚴(yán)重移位或感染者選用骨外固定器。⒉內(nèi)固定器材要有足夠的強(qiáng)度和剛度。⒊采用內(nèi)固定時(shí)，骨折應(yīng)充分復(fù)位，缺損要修復(fù)。⒋手術(shù)切口位于外側(cè)。⒌鋼板置于脛骨外側(cè)。⒍切口縫合切忌有張力，術(shù)后常規(guī)放置橡膠管引流。⒎開放性骨折超過8小時(shí)，小腿手術(shù)野附近有潛在感染源或第一次手術(shù)后有感染，又必須手術(shù)或再次手術(shù)做內(nèi)固定者，術(shù)后應(yīng)常規(guī)進(jìn)行持續(xù)閉合沖洗引流。⒏脛骨干骨折合并腓骨骨折，一般只整復(fù)、固定脛骨骨折。脛骨干骨折內(nèi)固定原則加壓鋼板固定術(shù)手術(shù)適應(yīng)證脛骨斜形、蝶形、螺旋形骨折手法整復(fù)外固定不滿意及脛骨骨折合并神經(jīng)血管損傷者。或骨折不愈合、畸形愈合影響功能者。麻醉與體位硬脊膜外阻滯麻醉。仰臥位，患肢小腿適當(dāng)墊高。

手術(shù)步驟⑴切口與顯露：于小腿前外側(cè)以骨折為中心做長弧形切口，長度與鋼板相當(dāng)。切開、分離、暴露骨折遠(yuǎn)、近端，斷端處骨膜作少許剝離。⑵復(fù)位與固定：清除骨折端間的積血，助手牽引，術(shù)者用骨膜剝離器撬拔或持骨鉗提起復(fù)位，選擇一適合鋼板，放置在已推開骨膜的脛骨前外側(cè)面，三爪固定器固定。鉆好骨孔，擰入相應(yīng)的螺絲釘固定。內(nèi)固定鋼板切不可置于脛骨的前內(nèi)側(cè)面。（3）徹底止血，檢查固定情況，生理鹽水沖洗，骨膜要理順攤平，逐層縫合。⒋術(shù)后處理術(shù)后用小腿石膏托固定，切口愈合后可更換小夾板外固定。術(shù)后拍X線片。盡早開始膝關(guān)節(jié)不負(fù)重功能活動(dòng)。加壓鋼板固定術(shù)交鎖髓內(nèi)釘固定術(shù)手術(shù)適應(yīng)證適用于各種類型脛骨干骨折，尤以多段粉碎性骨折效果佳。術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前根據(jù)健側(cè)脛骨X線正位片選擇長度及外徑合適的髓內(nèi)釘。麻醉與體位硬脊膜外阻滯麻醉。仰臥位，先作跟骨牽引，將牽引釘固定在手術(shù)臺遠(yuǎn)端。用一軟墊放在大腿遠(yuǎn)側(cè)下面，將患肢置于屈膝90°，屈髖45°位。交鎖髓內(nèi)釘固定術(shù)手術(shù)步驟

⑴切口與顯露：沿髕韌帶內(nèi)側(cè)緣作5～6cm長切口，切開皮膚至骨膜下，向外側(cè)剝離，將髕韌帶拉向外側(cè)，顯露脛骨粗隆。⑵復(fù)位與固定：術(shù)后處理穩(wěn)定的骨折術(shù)后即可活動(dòng)關(guān)節(jié)，并可扶拐部分負(fù)重。不穩(wěn)定骨折，應(yīng)避免過早活動(dòng)負(fù)重。脛骨交鎖髓內(nèi)釘固定脛骨加壓鋼板固定本章小結(jié)下肢因走路和負(fù)重，需要高度的穩(wěn)定性。兩下肢應(yīng)等長，相差愈大，影響愈嚴(yán)重。因此，在治療下肢骨折時(shí)應(yīng)注意以下特點(diǎn)：一、對復(fù)位的要求要高，軸線對位力爭接近正常。因?yàn)槌山腔斡螅瑢﹃P(guān)節(jié)活動(dòng)，承重力線和肢體長度影響愈大。二、固定時(shí)間較長，待骨愈合牢固后才開始負(fù)重，防止因過早負(fù)重發(fā)生畸形和再次骨折。三、因股部肌肉較發(fā)達(dá)，收縮