張小寧中國缺血性腦卒中指南解讀課件

2021中國缺血性腦卒中診治指南解讀2021年：腦血管病是中國第一死亡原因2內(nèi)容我科自2021年至2021年，與伊犁州醫(yī)院、喀什地區(qū)第二人民醫(yī)院、阿克蘇地區(qū)人民醫(yī)院以及巴州地區(qū)人民醫(yī)院共收集腦血管病例772例，其中維族339例，漢族433例。男性487例，女性285例。漢族中男性占63.05%，女性占36.95%維族中男性占63.13%，女性占36.87%11.9411.91小結(jié)1、維、漢兩民族在腦卒中發(fā)病年齡上無差異。2、腦卒中相關(guān)危險因素高血壓是第一位，糖尿病為第二位，高血脂第三。3、腦卒中以缺血性卒中占2/3,亞型是以腔梗和大動脈硬化型腦梗為主。2021中國急性缺血性腦卒中診治指南11跟著指南走2021中國急性缺血性腦卒中診治指南院前處理1急性期診斷與治療2卒中單元3急性缺血性腦卒中〔腦梗死〕是最常見的腦卒中類型，占全部腦卒中的60%-80%，它的處理應(yīng)強(qiáng)調(diào)早期診斷、早期治療、早期康復(fù)和早期預(yù)防復(fù)發(fā)。一、院前處理關(guān)鍵是迅速識別疑似腦卒中患者并盡快送到醫(yī)院院前腦卒中的識別一側(cè)肢體無力或麻木一側(cè)面部麻木或口角歪斜說話不清或理解語言困難雙眼向一側(cè)凝視一側(cè)或雙眼視力喪失或模糊眩暈伴嘔吐既往少見的嚴(yán)重頭痛或嘔吐意識障礙或抽搐推薦意見：對突然出現(xiàn)下述病癥疑似腦卒中的患者，應(yīng)進(jìn)行簡要評估和急救處理并盡快送往就近有條件的醫(yī)院I級院前處理應(yīng)防止：⑴非低血糖患者輸含糖液；⑵過度降低血壓；⑶大量靜脈輸液。急診室診斷及處理由于急性腦卒中治療時間窗窄，及時評估并且診斷至關(guān)重要，醫(yī)院應(yīng)建立腦卒中診治快速通道，盡可能先處理和收治腦中患者。推薦意見：對疑似腦卒中的患者進(jìn)行快速診斷，盡可能在到達(dá)急診室后60min內(nèi)完成腦CT等評估并做出治療決定I級急性缺血性腦卒中的診斷流程1、是否為腦卒中？排除非血管性疾病2、是否為缺血性腦卒中？進(jìn)行CT或MRI檢查排除出血性腦卒中3、腦卒中的嚴(yán)重程度?根據(jù)神經(jīng)功能缺損量表評估4、能否進(jìn)行溶栓治療？核對適應(yīng)癥和禁忌癥5、病因分型？參考TOAST標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合病史、實(shí)驗室、腦病變、血管病變等檢查資料確定病因評估和診斷⑴對疑似腦卒中患者應(yīng)進(jìn)行頭顱平掃CT或MRI檢查。⑵在溶栓等治療前，應(yīng)進(jìn)行頭顱CT檢查。⑶應(yīng)進(jìn)行血液學(xué)、凝血功能和生化檢查。⑷所有腦卒中患者應(yīng)進(jìn)行心電圖檢查。Ⅰ

級推薦意見評估和診斷⑸用神經(jīng)功能缺損量表評估病情程度。⑹應(yīng)進(jìn)行腦血管病變檢查〔但在病癥出現(xiàn)6h內(nèi)，不過分強(qiáng)調(diào)此類檢查)。Ⅱ級推薦意見中國腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分量表〔1995〕。美國國立衛(wèi)生院腦卒中量表〔NationalInstitutesofHealthStrokeScale，NIHSS〕。斯堪地那維亞腦卒中量表〔ScandinavianStrokeScale，SSS〕常用量表有平掃CT多模式CT標(biāo)準(zhǔn)MRI多模式MRI

腦病變檢查一般處理吸氧與呼吸支持心臟監(jiān)測與心臟病變處理體溫控制血壓控制血糖控制營養(yǎng)支持血壓控制準(zhǔn)備溶栓者，應(yīng)使收縮壓180mmHg舒張壓100mmHg。缺血性腦卒中后24h內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹(jǐn)慎處理。收縮壓200mmHg或舒張壓110mmHg可予謹(jǐn)慎降壓治療。有高血壓史者可于腦卒中24h后開始恢復(fù)使用降壓藥。腦卒中后低血壓者應(yīng)積極尋找原因，必要時給予擴(kuò)容升壓措施。血糖超過11.1mmol/L是時給予胰島素治療血糖低于2.8mmol/L時給予10%-20%葡萄糖口服或注射治療。血糖控制特異性治療1、改善腦循環(huán)溶栓、抗血小板、抗凝、降纖、擴(kuò)容、擴(kuò)血管2、神經(jīng)保護(hù)神經(jīng)保護(hù)劑的療效與平安性尚需開展更多高質(zhì)量臨床試驗進(jìn)一步證實(shí)〔Ⅰ，B〕。3、其他治療丁基苯酞、人尿激肽原酶、高壓氧和亞低溫的療效和平安性還學(xué)開展高質(zhì)量的RCT證實(shí)4、中醫(yī)中藥建議根據(jù)具體情況結(jié)合患者意愿決定是否選用針刺〔Ⅱ，B〕或中成藥治療〔Ⅲ，C〕。溶栓溶栓分為靜脈溶栓和動脈溶栓。溶栓是目前最重要的恢復(fù)血流措施。我國目前使用的主要溶栓藥：重組組織型纖溶酶原激活劑(rtpA)和尿激酶〔UK)。有效搶救半暗帶組織的時間窗為：4.5或6h內(nèi)。溶栓推薦意見對缺血性腦卒中發(fā)病3h內(nèi)〔Ⅰ級推薦，A級證據(jù)〕和3-4.5h〔Ⅰ級推薦，B級證據(jù)〕的患者，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證篩選患者，盡快靜脈給予rtpA溶栓治療。發(fā)病6h內(nèi)不能使用rtpA者可考慮使用UK〔Ⅱ級推薦，B級證據(jù)〕。發(fā)病6h內(nèi)由大腦中動脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重腦卒中且不適合靜脈溶栓的患者經(jīng)過嚴(yán)格選擇后可在有條件的醫(yī)院進(jìn)行動脈溶栓〔Ⅱ級推薦，B級證據(jù)〕。發(fā)病24h內(nèi)由后循環(huán)動脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重腦卒中而且不適合靜脈溶栓的患者，可經(jīng)過嚴(yán)格選擇后在有條件的醫(yī)院進(jìn)行動脈溶栓〔Ⅲ級推薦，C級證據(jù)〕。溶栓患者的抗血小板或特殊情況下溶栓后還需抗凝治療者，應(yīng)推遲到溶栓24h后開始〔Ⅰ級推薦，B級證據(jù)〕?？寡“逋扑]意見不符合溶栓且無禁忌者應(yīng)在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150-300mg/d〔Ⅰ級推薦，A級證據(jù)〕。急性期后可改為預(yù)防劑量〔50-150mg/d〕。溶栓者，抗血小板藥物在溶栓后24h后開始使用〔Ⅰ級推薦，B級證據(jù)〕。不能耐受者，可給予氯吡格雷等抗血小板藥物〔Ⅲ級推薦，C級證據(jù)〕。一個預(yù)試驗提示輕型腦梗死/TIA患者早期聯(lián)用氯比格雷和ASA是平安的，可能減少血管事件，目前尚無評價其他抗血小板藥物在腦卒中急性期臨床療效的大樣本RCT報道抗凝大多數(shù)患者不推薦無選擇早期進(jìn)行抗凝治療〔Ⅰ級推薦，A級證據(jù)〕。關(guān)于少數(shù)特殊患者的抗凝治療，可在謹(jǐn)慎評估風(fēng)險，效益比后慎重選擇〔Ⅳ級推薦，D級證據(jù)〕。特殊情況下溶栓后還需抗凝者，在溶栓24h后使用抗凝〔Ⅰ級推薦，B級證據(jù)〕。降纖不適合溶栓并經(jīng)過嚴(yán)格篩選的患者，特別是高纖維蛋白血癥者可選用降纖治療〔Ⅱ級推薦，B級證據(jù)〕。擴(kuò)張血管對一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴(kuò)血管治療〔Ⅱ級推薦，B級證據(jù)〕。擴(kuò)容一般患者不推薦擴(kuò)容〔Ⅱ級推薦，B級證據(jù)〕。低血壓或腦血流低灌注所致的急性腦梗死如分水嶺梗死可考慮擴(kuò)容治療，但應(yīng)注意可能加重腦水腫，心功能衰減等并發(fā)癥。此類患者不推薦使用擴(kuò)血管治療〔Ⅲ級推薦，C級證據(jù)〕。急性期并發(fā)癥的處理腦水腫與顱內(nèi)壓增高出血轉(zhuǎn)化癲癇吞咽困難肺炎排尿困難與尿路感染深靜脈血栓形成2021中國急性缺血性腦卒中診治指南院前處理1急性期診斷與治療2卒中單元3卒中單元卒中單元〔strokeunit〕是組織化管理腦卒中患者的醫(yī)療模式，把傳統(tǒng)治療腦卒中的各種獨(dú)立方法組合成一種綜合的治療系統(tǒng)。卒中單元藥物治療心理康復(fù)其他治療健康教育語言訓(xùn)練肢體康復(fù)卒中單元

推薦意見：收治腦卒中患者的醫(yī)院應(yīng)盡可能建立卒中單元，所有急性缺血性腦卒中患者應(yīng)盡早、盡可能收入到卒中單元接受治療，或神經(jīng)內(nèi)科病房接受治療。ⅠA級Ⅱ級2021中國缺血性腦卒中/TIA二級預(yù)防指南31應(yīng)該何時啟動二級預(yù)防？二級預(yù)防應(yīng)該從急性期就開始實(shí)施——2021中國缺血性卒中TIA指南跟著指南走二級預(yù)防應(yīng)該從急性期就開始實(shí)施

急性期治療一周 二周 三周 四周二級預(yù)防Subtitle急診室是二級預(yù)防的第一戰(zhàn)線

卒中后應(yīng)盡早啟動二級預(yù)防，降低致殘率

二級預(yù)防越早，病人的依從性越好二級預(yù)防越早，病人的二級預(yù)防效果越好0510152025303501234567891011121314DaysPercentageofpatientsTIA/小卒中后48h內(nèi)發(fā)生卒中風(fēng)險最高Neurology2005;64:817-20.4項隊列研究，2416例缺血性卒中患者23%(549例)的卒中患者既往有TIA病史17%發(fā)生在卒中發(fā)作當(dāng)天9%發(fā)生在卒中發(fā)作前一天43%發(fā)生在卒中發(fā)作事件的七天內(nèi)應(yīng)快速診斷、盡早啟動抗血小板治療EXPRESS(2002-07)RothwellPM,GilesMF,ChandrathevaA,etal.Lancet.Oct202007;370(9596):1432-1442.P<0.0001RRR*80%盡早治療，90天卒中總復(fù)發(fā)風(fēng)險

較延遲治療顯著下降80%前瞻性序貫對照EXPRESS研究納入591位小卒中/TIA門診患者分別按延遲治療和急診治療方案1個月隨訪時，急診治療組中49%的患者使用氯吡格雷+阿司匹林雙聯(lián)抗血小板治療等；延遲治療組比例僅為10%延遲治療相比，急診治療組并沒有增加顱內(nèi)出血或其他出血風(fēng)險Phase1〔延遲治療〕：TIA/小卒中發(fā)病后平均3天給予評估，平均20天給予治療處方Phase2〔急診治療〕：TIA/小卒中發(fā)病后緊急給予評估〔平均≤1天〕和干預(yù)〔平均1天〕(32/310)(6/281)缺血性卒中/短暫腦缺血發(fā)作

二級預(yù)防指南指南指導(dǎo)思想缺血性卒中/TIA風(fēng)險評估卒中易損病人卒中易損病人每年的動脈粥樣硬化血栓形成事件%發(fā)生臨床事件的風(fēng)險隨著危險因素個數(shù)

的增多而升高CaroJ.EurHeartJ2001;22(abstrsuppl):522.年事件發(fā)生率(%)危險因素的個數(shù)%21.8%

5.5%%%%%%0–12–34–56–78個或更多個0510152025卒中易損病人一個部位的血管疾病意味著其他血管床發(fā)生

動脈粥樣硬化血栓形成的風(fēng)險更高11.LichtmanJHetal.Circulation2002;105:1082–7.一次心肌堵塞后，病人的腦卒中風(fēng)險升高了0.931.432.082.723.584.170.00.51.01.52.02.53.03.54.04.5012345個或更多個6個月的腦卒中入院率風(fēng)險因素的個數(shù)卒中易損病人頸動脈狹窄46卒中易損病人OEF平均灌注壓(mmHg)1209060300CBVCBF腦血流儲藏期腦代謝儲藏期梗死期側(cè)枝循環(huán)期腦對缺血的代償卒中易損病人經(jīng)典易損斑塊的特點(diǎn)薄纖維帽大量巨噬細(xì)胞浸潤平滑肌細(xì)胞變少大脂質(zhì)核無明顯狹窄卒中易損病人51缺血性卒中的病因和發(fā)病機(jī)制病因診斷是二級預(yù)防能夠被正確理解和實(shí)施的前提動脈源性卒中的二級預(yù)防53缺血性卒中/TIA風(fēng)險評估卒中風(fēng)險分層指導(dǎo)抗血小板藥物使用

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Essen評分1.CAPRIESteeringCommittee.Arandomised,blinded,trialofclopidogrelversusaspirininpatientsatriskofischaemiceventsLancet1996;348:1329-1339基于CAPRIE卒中亞組開發(fā)的卒中預(yù)測模型2007年8月-2021年7月全國132個醫(yī)院前瞻性連續(xù)登記研究隨訪時間點(diǎn)：發(fā)病后十二個月終點(diǎn)事件卒中事件復(fù)發(fā)：致死性+非致死性聯(lián)合血管事件：卒中復(fù)發(fā)+其他血管中國急性腦血管病事件登記(RACE)數(shù)據(jù)庫

ESSEN效度分析RACEinterimdata,WangYongjunetalpresentedatTISC2021ESSEN評分的應(yīng)用高危，卒中風(fēng)險≥4％中危，卒中風(fēng)險<4％氯吡格雷75mg/d阿司匹林50-325mg/d缺血性卒中二級預(yù)防的基石58高血壓59脂代謝異常60抗血小板藥物在非心源性缺血性卒中/TIA二級預(yù)防中的應(yīng)用61心源性栓塞的抗栓治療62對于心房顫動（包括陣發(fā)性）的缺血性腦卒中/TIA患者，推薦使用適當(dāng)劑量的華法林口服抗凝治療，以預(yù)防再發(fā)血栓事件。華法林的目標(biāo)劑量是維持INR在2.0～3.0。Ⅰ/

A對于不