肌松藥殘余阻滯作用

關(guān)于肌松藥殘余阻滯作用肌松藥殘余作用

背景和意義影響肌松藥作用的因素恢復(fù)的判斷標(biāo)準(zhǔn)殘余作用的拮抗第2頁,共70頁，2024年2月25日，星期天理想肌松藥非去極化作用起效快時效短恢復(fù)迅速無蓄積作用無心血管付作用無組銨釋放能被膽堿酯酶抑制劑拮抗藥效高代謝產(chǎn)物無藥理學(xué)上的活性第3頁,共70頁，2024年2月25日，星期天

TOF-Watch監(jiān)測：個體差異過量不足殘余作用第4頁,共70頁，2024年2月25日，星期天OnsetProfileat1?ED95

琥珀膽堿vs.羅庫溴銨

*Kopmanetal:Anesthesiology.1999;90:42501020304050607080901000306090120150180Time(sec)RocuroniumSuccinylcholine%ofPeakEffect第5頁,共70頁，2024年2月25日，星期天雷米芬太尼與丙泊酚合用不用肌肉松弛藥氣管內(nèi)插管ActaAnaesthesiolScand2000;44:465丙泊酚合用不同劑量雷米芬太尼用于非肌松藥氣管插管的觀察

首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報2006;27:586-589第6頁,共70頁，2024年2月25日，星期天殘余神經(jīng)肌肉接頭阻滯（RNMB）

20年前：42%

20年后：42%第7頁,共70頁，2024年2月25日，星期天

常規(guī)用肌松監(jiān)測

英國53%法國37%德國12%

中國？不必對PostoperativeResidualCurarization(PORC)進行監(jiān)測沒有臨床意義不對病人構(gòu)成威脅

EJA1996第8頁,共70頁，2024年2月25日，星期天術(shù)后肌松殘留阻滯的后果1.增加了低氧血癥的危險（及高碳酸血癥）

Bergetal,ActaAnaesthScand1997; Bissingeretal,Physiol.Res.20002.降低了化學(xué)感受器對缺氧的敏感性 Erikssonetal,ActaAnaesthScand1992; Wyonetal,Anesthesiology,1999第9頁,共70頁，2024年2月25日，星期天3.

咽和食道上段肌肉功能未恢復(fù)-增加反流和誤吸的危險

Erikssonetal,Anesthesiology,1997 Sundmanetal,Anesthesiology,2000

4.

增加術(shù)后肺部并發(fā)癥的危險 Bergetal,ActaAnesthScand,1997術(shù)后肌松殘留阻滯的后果第10頁,共70頁，2024年2月25日，星期天腹部手術(shù)后肺部并發(fā)癥(POPC)的危險性第11頁,共70頁，2024年2月25日，星期天殘余神經(jīng)肌肉接頭阻滯

（RNMB）150%術(shù)后進入ICU的患者麻醉相關(guān)的呼吸功能不全與RNMB有關(guān)

（Cooper)220%術(shù)后呼衰死亡病人與RNMB有關(guān)

（Lunn)3用肌松藥的術(shù)后死亡病人是不用肌松藥6倍其中2/3與呼吸抑制及缺氧有關(guān)

(Beecher)第12頁,共70頁，2024年2月25日，星期天

使用中短效肌松藥可以避免臨床有意義的PORCRNMB26%vs5.3%PanvsVec&Atr

(Bergetal.)第13頁,共70頁，2024年2月25日，星期天

中短效肌松藥與PORC的關(guān)系

例數(shù)TOF＜0.7

手術(shù)時間(min)阿曲庫銨

68242%(29-65)60-95維庫溴銨41428%(25-52)107羅庫溴銨

34618%(15-35)85-110Hayesetal,2001;Baillardetal,2002;McCauletal,2002;Appelboametal,2003;Kimetal,2002;G?tkeetal,2002第14頁,共70頁，2024年2月25日，星期天

單次劑量（2×ED95）中短效肌松藥后

PORC的發(fā)生率

例數(shù)

TOF注射到記錄的時間＜0.7＜0.9(min)藥物*52616%45%127±56

*阿曲庫胺(n=79),維庫溴胺(n=47),羅庫溴胺(n=400)

第15頁,共70頁，2024年2月25日，星期天肌松藥殘余作用影響肌松藥作用的因素

第16頁,共70頁，2024年2月25日，星期天

藥物

肝腎功能影響

阿曲庫銨不受肝腎影響順式阿曲庫銨不受肝腎影響泮庫溴銨主要經(jīng)肝代謝，經(jīng)腎排維庫溴銨主要經(jīng)肝代謝，主要經(jīng)膽汁，部分經(jīng)腎排羅庫溴銨主要經(jīng)肝代謝，主要經(jīng)膽汁，部分經(jīng)腎排哌庫溴銨經(jīng)腎排第17頁,共70頁，2024年2月25日，星期天羅庫溴銨

(0.6mg/kg)肝功能不全的影響

異氟醚麻醉正常肝功能00806040200臨床時效

(mln.)肝功能不全MagorianetalAnesthesiology75:A1068,1991第18頁,共70頁，2024年2月25日，星期天羅庫溴銨

(0.6mg/kg)腎功能不全的

臨床時效和追加劑量(0.15mg/kg)的影響

異氟醚麻醉

正常

腎功能不全起效時間(sec) 126 182初次劑量時效25%(min) 28.0 25.6第1次追加劑量的時效(min) 15.3 14.2°第2次追加劑量的時效(min) 17.3 17.4第3次追加劑量的時效(min) 18.1 19.1自主恢復(fù)指數(shù)(min) 17.1 19.0拮抗恢復(fù)指數(shù)(min) 3.7 3.9°P<0.05比較第2次和第3次追加劑量的時效

Khuenl-Bradyetal.Anesthesia48pp873-5,1993 第19頁,共70頁，2024年2月25日，星期天體溫低溫減慢代謝：阿曲庫銨順式阿曲庫銨低溫延遲排泄：泮庫溴胺維庫溴胺第20頁,共70頁，2024年2月25日，星期天酸-堿平衡呼酸:延長非去極化肌松藥阻滯對抗它的逆轉(zhuǎn)

術(shù)后通氣不足可以影響神經(jīng)肌阻滯的恢復(fù)第21頁,共70頁，2024年2月25日，星期天電解質(zhì)非去極化肌松藥低鉀增強低鈣增強高鈣不確定高鎂潛在增強第22頁,共70頁，2024年2月25日，星期天

年齡新生兒：對非去極化肌松藥敏感機理：神經(jīng)肌接頭未成熟老年人：沒發(fā)現(xiàn)年齡相關(guān)關(guān)系第23頁,共70頁，2024年2月25日，星期天老年人對肌松藥的需求量和清除率

與青年組沒有差異，但恢復(fù)速率延長TOF0.25至0.8

青年組（min）老年（min）順式阿曲庫銨

28.3±8.031.7±10.0維庫溴銨

38.5±13.260.3±26.1第24頁,共70頁，2024年2月25日，星期天藥物相互作用藥物去極化肌松藥

非去極化肌松藥抗生素++抗驚厥藥？-抗心律失常藥++膽堿酯酶抑制劑+-吸入麻醉藥++氯胺酮？+硫酸鎂++局麻藥++(大劑量)第25頁,共70頁，2024年2月25日，星期天吸入麻醉藥減少肌松藥用量至少15%

地氟烷＞七氟烷＞異氟烷和安氟烷＞氟烷＞N2O/阿片第26頁,共70頁，2024年2月25日，星期天雷米芬太尼減少肌松藥用量

靜脈麻醉藥與肌松藥沒有協(xié)同作用。近年發(fā)現(xiàn)全憑靜脈麻醉中合用雷米芬太尼可以明顯減少術(shù)中肌松藥的用量。但這種作用是因為阿片類藥物中樞性呼吸抑制作用，還是外周的神經(jīng)肌肉接頭的阻滯作用，雷米芬太尼與肌松藥之間有無協(xié)同作用，目前還不清楚。第27頁,共70頁，2024年2月25日，星期天方法：膽囊腹腔鏡手術(shù)75例分為三組采用TOF-WATCH觀察應(yīng)用雷米芬太尼后肌松藥的起效、作用和恢復(fù)時間的變化。麻醉誘導(dǎo)：力月西0.04mg/kg、

TCI異丙酚、愛可松0.6mg/kg。麻醉維持:瑞芬0ng組，單純用TCI異丙酚;瑞芬2ng組，TCI異丙酚加TCI雷米芬太尼2ng/ml;瑞芬5ng組，TCI異丙酚加TCI雷米芬太尼5ng/ml。術(shù)中根據(jù)需要調(diào)整異丙酚血藥濃度，控制BIS在50左右。第28頁,共70頁，2024年2月25日，星期天

羅庫溴銨作用時間（X±S）成串刺激T1（s）T4（s）TOF（s）瑞芬0ng34.3±10.742.2±13.739.9±10.1瑞芬2ng38.4±11.246.5±11.944.4±11.0瑞芬5ng39.5±10.646.8±11.244.4±11.2第29頁,共70頁，2024年2月25日，星期天羅庫溴銨的恢復(fù)時間（X±S）成串刺激T1（s）T4（s）TOF（s）瑞芬0ng組11.33±5.867.79±4.4611.68±4.99瑞芬2ng組14.15±7.0810.56±6.6413.44±7.93瑞芬5ng組11.34±2.4610.82±3.0912.20±2.61第30頁,共70頁，2024年2月25日，星期天雷米芬太尼減少肌松藥用量

結(jié)論：靜脈全麻中不同TCI效應(yīng)室濃度的雷米芬太尼沒有明顯延長單次注射羅庫溴銨0.6mg/kg的作用時間和恢復(fù)時間，提示雷米芬太尼減少靜脈全麻中肌松藥用量的作用是因為中樞性的。第31頁,共70頁，2024年2月25日，星期天肌松藥之間相互作用短效+長效長效+短效第32頁,共70頁，2024年2月25日，星期天肌松藥維持時間和劑量

插管劑量作用時間維持劑量維持泵注

(min)(mg/kg)(ug/kg/min)羅庫溴銨

35~750.159~12維庫溴銨

45~900.011~2阿曲庫銨

30~450.15~12泮庫溴銨

60~1200.01——哌庫溴銨

80~1200.01——第33頁,共70頁，2024年2月25日，星期天

末次使用肌松藥的時間維庫溴銨0.1mg/kg

后1hr2hr4hrTOF＜0.790%20%5%第34頁,共70頁，2024年2月25日，星期天疾病的影響疾病去極化非去極化肌萎縮性側(cè)索硬化攣縮高敏感自身免疫性疾病高敏感高敏感燒傷高鉀耐藥腦性癱瘓輕度高敏耐藥偏癱高鉀患側(cè)耐藥外周神經(jīng)損傷高鉀和攣縮正常肌肉營養(yǎng)不良高鉀和惡性高熱高敏感重癥肌無力耐藥和Ⅱ相阻滯高敏感嚴(yán)重慢性感染高鉀耐藥第35頁,共70頁，2024年2月25日，星期天肌松藥殘余作用恢復(fù)的判斷標(biāo)準(zhǔn)第36頁,共70頁，2024年2月25日，星期天殘余肌松的判斷1950s~1960s臨床體征：抬頭5s、抬腿、睜眼、握力呼吸力學(xué)：潮氣量、肺活量、最大吸氣力等第37頁,共70頁，2024年2月25日，星期天1970s~1990sTOF監(jiān)測+呼吸力學(xué)監(jiān)測TOF0.7(Ali,1971,金標(biāo)準(zhǔn))潮氣量(Vt)呼吸頻率(RR)分鐘通氣量(VE)最大吸氣力(MIP)最大吸氣流速(PIFR)自主呼吸做功(WOBp)肺順應(yīng)性(Cdyn)TOFRatio0.7正常第38頁,共70頁，2024年2月25日，星期天病人能咳嗽、睜眼、伸舌和持續(xù)抬頭5sTOF已恢復(fù)到0.7平均潮氣量(TV)=17ml/kg最大吸氣負(fù)壓(MIP)=-22cmH2O因此確定TOF0.7為神經(jīng)肌肉阻滯的恢復(fù)標(biāo)準(zhǔn)第39頁,共70頁，2024年2月25日，星期天1997s~TOFRatio0.9(Kopman,1997)0.7~0.75:復(fù)視、視覺障礙、握力下降、不能坐起、不能門齒對咬、不能用吸管吸水0.85~0.9:視覺障礙，全身乏力0.9:復(fù)視現(xiàn)象減輕1.0:眼外肌仍未完全恢復(fù)第40頁,共70頁，2024年2月25日，星期天TOF恢復(fù)至0.7時，未被肌松藥分子占據(jù)的受體不足30%最大吸氣負(fù)壓(MIP)僅達15-25cmH2OVT為6-7ml/kgVc為基礎(chǔ)值的50%-70%TOF=0.7作為神經(jīng)肌肉阻滯的恢復(fù)標(biāo)準(zhǔn)是不安全的第41頁,共70頁，2024年2月25日，星期天TOFRatio>0.7：呼吸力學(xué)恢復(fù)正常

TOFRatio>0.8：臨床試驗恢復(fù)正常

第42頁,共70頁，2024年2月25日，星期天TOF恢復(fù)到0.9時，肌松藥的殘余作用基本消除自主呼吸時ETCO2和SpO2保持正常握力已達到基礎(chǔ)值的83.3%吸氣負(fù)壓達正常水平第43頁,共70頁，2024年2月25日，星期天

TOF比值恢復(fù)與臨床征象的關(guān)系TOF臨床征象25%T4出現(xiàn)，肌松作用開始恢復(fù)，可以拮抗40%不能抬頭和舉臂50%開始睜眼、伸舌60%能咳嗽、抬頭和舉臂３s，Vc及用力吸氣負(fù)壓仍低于正常70～75%能咳嗽、完全睜眼和伸舌、抬頭、舉臂5s80%Vc、用力吸氣負(fù)壓及呼氣流速基本常，神經(jīng)肌肉功能恢復(fù)正常第44頁,共70頁，2024年2月25日，星期天Eriksson1997andKopman1997Residualneuromuscularblockandevidence-basedmedicineResidualneuromuscularblockshouldbedefinedasanadductorpollicis

TOFratio>0.90第45頁,共70頁，2024年2月25日，星期天

殘余肌松的判斷不可靠的臨床試驗

持續(xù)睜眼伸舌手臂舉向?qū)?cè)肩膀正常潮氣量正常或接近正常的肺活量最大吸氣壓

25cmH2O第46頁,共70頁，2024年2月25日，星期天

殘余肌松的判斷

比較可靠的臨床試驗

持續(xù)抬頭5秒持續(xù)抬腿5秒壓舌板試驗最大吸氣壓≥50cmH2O

（正常的吞咽反射？）第47頁,共70頁，2024年2月25日，星期天

丹麥麻醉醫(yī)生

對臨床試驗的認(rèn)識和使用(n=251)50%多的醫(yī)生不能分辨不可靠和比較可靠的臨床試驗少于50%的醫(yī)生在臨床中使用比較可靠的臨床試驗Sorgenfreietal,ActaAnaesthScand.2003第48頁,共70頁，2024年2月25日，星期天

評估殘余肌松藥的標(biāo)準(zhǔn)

TOF與臨床征象相聯(lián)系抬頭5s（金標(biāo)準(zhǔn)）

TOF0.45~0.55時，30%可以完成

TOF≥0.6時，60%可以完成

TOF＜0.7只能檢測出30%殘余肌松握力

TOF=0.7時，平均為對照值59%第49頁,共70頁，2024年2月25日，星期天壓舌板試驗

TOF＜0.7時咬不住，可拔出

TOF＞0.85時咬住第50頁,共70頁，2024年2月25日，星期天結(jié)論：不能完成可以認(rèn)為神經(jīng)肌肉功能不全

能夠完成不能排除殘留肌松藥的存在

實驗敏感度特異性抬頭試驗

TOF＜0.719%85%TOF＜0.911%87%壓舌板試驗

TOF＜0.721%90%TOF＜0.913%90%第51頁,共70頁，2024年2月25日，星期天臨床判斷可以拔管時

TOF＜0.7（殘余肌松存在）發(fā)生率：OR33%PACU42%第52頁,共70頁，2024年2月25日，星期天臨床與監(jiān)測的比較Pancuronium(n=40)

Clinical AMG麻醉時間

136min 124minPancuronium劑量

8mg/kg-1 8mg/kg-1TOFratio0.7 52% 5%*拔管時間

10min 15min*Mortensenetal,ActaAnaesthScand.1995第53頁,共70頁，2024年2月25日，星期天臨床與監(jiān)測的比較Rocuronium(n=40)

Clinical AMG麻醉時間 119min105minRocuronium 劑量

58mg

57mgTOFratio0.8 17% 3%*拔管時間

10min 12.5min*G?tkeetal,ActaAnaesthScand.2002第54頁,共70頁，2024年2月25日，星期天結(jié)論1通過臨床估計確切地排除有臨床意義的肌松殘余作用，是困難且不太可能的2沒有客觀的神經(jīng)肌肉監(jiān)測，不能確保術(shù)后神經(jīng)肌肉功能的充分恢復(fù)3循證醫(yī)學(xué)：醫(yī)生通常應(yīng)該通過客觀的監(jiān)測，量化肌松藥阻滯的程度第55頁,共70頁，2024年2月25日，星期天肌松藥殘余作用殘余作用的拮抗第56頁,共70頁，2024年2月25日，星期天第57頁,共70頁，2024年2月25日，星期天70%~80%受體被肌松藥占據(jù)肺活量和潮氣量正常70%受體被占據(jù)

TOF正常持續(xù)抬頭>5sec<33%受體被占據(jù)第58頁,共70頁，2024年2月25日，星期天殘余作用的拮抗

新斯的明0.04~0.