外科圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用與方法

外科圍手術(shù)期抗菌藥物的應(yīng)用與方法

忠縣人民醫(yī)院汪先忠前言自20世紀(jì)40年代青霉素問(wèn)世以來(lái)，人類在感染性疾病的控制上取得了巨大成就。但近年來(lái)，因抗菌藥物的不合理使用，給患者或者社會(huì)帶來(lái)了諸多危害；長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗菌藥物和不恰當(dāng)?shù)穆?lián)合應(yīng)用抗菌藥物，不但造成人體正常菌群失調(diào)，引發(fā)二重感染，而且加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等。因此，目前臨床抗菌藥物不合理使用日益引起社會(huì)各界的高度關(guān)注，尤其外科圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物不合理現(xiàn)象?，F(xiàn)在國(guó)家衛(wèi)生部已把抗菌藥的不合理應(yīng)用列為專項(xiàng)整治的重點(diǎn)工作。問(wèn)題？

.如何使用是合理使用抗菌藥物？

.強(qiáng)調(diào)合理應(yīng)用抗生素抗菌藥物的意義何在？臨床上最難的用藥決策：抗感染治療的選擇。合理使用抗菌藥物：在安全的前提下確保有效。我們?cè)趹?yīng)用抗生素治療時(shí)經(jīng)常遇到的問(wèn)題：1.是否進(jìn)行抗菌藥物治療？（是否感染性疾病嗎？）2.是哪一類感染？（是細(xì)菌、真菌或者其他病原體感染？）3.用哪一種抗菌藥物？（是什么細(xì)菌引起的感染？）4.細(xì)菌對(duì)所選藥物敏感嗎？（近期當(dāng)?shù)啬退幮员O(jiān)測(cè)結(jié)果如何？）5.用藥劑量足夠嗎？（是每天一次還是每天分次給藥？）6.靜脈用藥還是口服用藥？（藥物的生物利用度如何？）7.藥物能達(dá)到感染部位嗎？（藥物進(jìn)入組織的濃度如何？）8.病人的身體狀況能承受這種藥物嗎？（藥物對(duì)肝腎功能的副作用如何？）9.有沒(méi)有更便宜但效果仍良好的藥物？10.用藥1周就停藥感染會(huì)復(fù)發(fā)嗎？（用藥療程問(wèn)題）11.會(huì)引起二重感染嗎？（藥物對(duì)正常菌群的影響）12.會(huì)出現(xiàn)耐藥菌嗎？（防細(xì)菌耐藥突變濃度）不合理使用抗菌藥物的危害性有統(tǒng)計(jì)表明：我國(guó)每年由于藥品使用不當(dāng)，藥品不良反應(yīng)造成的死亡人數(shù)約20-50萬(wàn)，而其中抗菌藥物占40%。耐藥菌株的增加，這也是造成我國(guó)抗菌藥物使用劑量越來(lái)越大、一些感染性疾病治療困難的主要原因之一。而與耐藥菌株增加迅速相對(duì)的殘酷事實(shí)是研究一種新的抗菌藥物所需時(shí)間的漫長(zhǎng)，醫(yī)學(xué)研究工作者在最好的研究條件下開(kāi)發(fā)一種新的抗菌藥物需要10年的時(shí)間。幾個(gè)概念

外科圍手術(shù)期：指從患者決定需要手術(shù)治療開(kāi)始，即術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后至康復(fù)出院的全過(guò)程。圍手術(shù)期正確使用抗菌藥物有助于減少外科手術(shù)部位感染的發(fā)生。手術(shù)部位感染：指圍手術(shù)期發(fā)生在切口、或者手術(shù)深部器官、腔隙的感染。提綱手術(shù)部位感染診斷標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)切口分類手術(shù)部位感染的細(xì)菌學(xué)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的適應(yīng)癥預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的選擇及使用方法手術(shù)部位感染診斷標(biāo)準(zhǔn)切口淺部感染：

1.具有下列癥狀之一：切口疼痛或者壓痛，局部紅、腫、發(fā)熱。

2.切口淺層有膿性分泌物

3.切口分泌物培養(yǎng)出致病菌.切口深部感染：累及切口深部筋膜及肌層的感染。

1.從切口深部流出膿液

2.切口深部自行裂開(kāi)或者由醫(yī)生主動(dòng)打開(kāi)，細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性，具有下列癥狀、體征之一：體溫＞38.00C，局部有疼痛或者壓痛。

3.臨床或者經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷發(fā)現(xiàn)切口深部有膿腫。.器官/腔隙感染

1.放置于器官/腔隙的引流管有膿性引流物

2.器官/腔隙的液體或者組織培養(yǎng)有致病菌

3.經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷發(fā)現(xiàn)器官/腔隙有膿腫。手術(shù)切口分類既往將手術(shù)切口分為三類：

Ⅰ類切口：清潔切口

Ⅱ類切口：污染切口

Ⅲ類切口：污染切口.

現(xiàn)在將手術(shù)切口分為四類：分類標(biāo)準(zhǔn)

Ⅰ類切口（清潔切口）手術(shù)未進(jìn)入炎癥區(qū)，未進(jìn)入呼吸道、泌尿生殖道，以及閉合性創(chuàng)傷手術(shù)符合上述條件者。

Ⅱ類切口（清潔-污染切口）手術(shù)進(jìn)入呼吸道、泌尿生殖道，但無(wú)明顯污染，例如無(wú)感染且順利完成的膽道、胃腸道、陰道、口咽部手術(shù)。

Ⅲ類切口（污染切口）新鮮開(kāi)放性創(chuàng)傷手術(shù)；手術(shù)進(jìn)入急性炎癥但未化膿區(qū)域；胃腸道內(nèi)容物有明顯溢出污染；無(wú)菌技術(shù)有明顯缺陷（如緊急氣管切口、緊急開(kāi)胸心臟按壓）者。

Ⅳ類切口（嚴(yán)重污染切口）有失活組織的陳舊性創(chuàng)傷手術(shù)，已有臨床感染患者臟器穿孔的手術(shù)。不同類型切口感染率有明顯不同Ⅰ類切口感染率為1%Ⅱ類切口感染率為7%Ⅲ類切口感染率為20%Ⅳ類切口感染率為40%確切分類一般在手術(shù)后作出，但外科醫(yī)生在術(shù)前應(yīng)進(jìn)行預(yù)測(cè)，作為是否須要預(yù)防性應(yīng)用抗生素的重要依據(jù)。各類手術(shù)最易引起手術(shù)部位感染的病原菌（1）

手術(shù)最可能的病原菌心臟手術(shù)金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌神經(jīng)外科手術(shù)金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌血管外科手術(shù)金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌乳房手術(shù)金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌頭頸外科手術(shù)金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌腹外疝手術(shù)金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌胃十二指腸手術(shù)革蘭陰性桿菌、鏈球菌、口咽部厭氧菌闌尾手術(shù)革蘭陰性桿菌、厭氧菌結(jié)、直腸手術(shù)革蘭陰性桿菌、厭氧菌泌尿外科手術(shù)革蘭陰性桿菌婦產(chǎn)科手術(shù)革蘭陰性桿菌、腸球菌、B簇鏈球菌、厭氧菌

各類手術(shù)最易引起手術(shù)部位感染的病原菌（2）手術(shù)最可能的病原菌經(jīng)口腔粘膜切口大手術(shù)金黃色葡萄球菌，鏈球菌、口咽部厭氧菌胸外科手術(shù)（食管、肺）金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、肺炎鏈球菌、革蘭陰性桿菌矯形外科手術(shù)（包括金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、用螺釘、鋼板、金屬革蘭陰性桿菌關(guān)節(jié)置換）。手術(shù)部位感染的細(xì)菌學(xué)最常見(jiàn)的病原菌：葡萄球菌（金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌）。其次：腸道桿菌科細(xì)菌（大腸桿菌、腸桿菌、克雷伯菌屬等）。手術(shù)部位感染的病原菌可以是內(nèi)源性或者外源性的，大多數(shù)是內(nèi)源性的。即來(lái)自病人本身的皮膚、粘膜及空腔臟器內(nèi)的細(xì)菌。皮膚攜帶的致病菌多數(shù)是革蘭陽(yáng)性球菌，彈在會(huì)陰及腹股溝區(qū)，皮膚常被糞便污染而帶有革蘭陰性桿菌及厭氧菌。手術(shù)切開(kāi)胃腸道、膽道、泌尿道、女性生殖道時(shí)，典型的手術(shù)部位感染致病菌是革蘭陰性腸道桿菌，在結(jié)直腸和陰道還有厭氧菌（主要是脆弱類桿菌），它們是這些部位器官/腔隙感染的主要致病菌。在任何部位，手術(shù)切口感染大多有葡萄球菌引起。2005年宿州眼球事件2005年，宿州市立醫(yī)院，為10名患者做白內(nèi)障手術(shù)。結(jié)果10名患者均出現(xiàn)嚴(yán)重感染，其中9人的單眼眼球被摘除，教訓(xùn)深刻。如何可以減少圍手術(shù)期的感染？這是我們每個(gè)外科醫(yī)生最關(guān)心的問(wèn)題，下面我們重點(diǎn)討論容易導(dǎo)致手術(shù)部位感染的危險(xiǎn)因素（1）病人因素：高齡、營(yíng)養(yǎng)不良、糖尿病、肥胖、吸煙、免疫低下、其他部位有感染病灶、已有不正常的細(xì)菌（如鼻孔葡萄球菌定植）、低氧血癥。容易導(dǎo)致手術(shù)部位感染的危險(xiǎn)因素（2）術(shù)前處理術(shù)前住院時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、用剃刀剃毛、剃毛過(guò)早、手術(shù)野衛(wèi)生狀況差（術(shù)前未很好沐?。?、對(duì)有指征者未用抗生素預(yù)防。容易導(dǎo)致手術(shù)部位感染的危險(xiǎn)因素（3）手術(shù)情況手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)（＞3h）、術(shù)中發(fā)生明顯污染、置入人工材料、組織創(chuàng)傷大、止血不徹底、局部積血積液、存在死腔和/或失活組織、留置引流、術(shù)中低血壓、大量輸血、刷手不徹底、消毒液使用不良、器械敷料滅菌不徹底。應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防外科手術(shù)部位感染作用是肯定的。但并非所有手術(shù)都需要。適應(yīng)癥Ⅰ類切口手術(shù)Ⅰ類清潔手術(shù)，時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷大、一旦感染后果嚴(yán)重者（如開(kāi)顱、心臟和大血管、骨關(guān)節(jié)、門脈高壓癥、眼球內(nèi)手術(shù)）Ⅰ類清潔手術(shù)病人有感染高危因素（如糖尿病、營(yíng)養(yǎng)不良、免疫低下、高齡）Ⅰ類清潔手術(shù)使用人工材料或者人工裝置的手術(shù)。Ⅰ類清潔手術(shù)時(shí)間短者盡量不用抗菌藥物。適應(yīng)癥Ⅱ類切口（清潔-污染）及部分Ⅲ類（污染）切口手術(shù)，主要進(jìn)入胃腸道、呼吸道、女性生殖道的手術(shù)。嚴(yán)重污染的Ⅲ類切口及Ⅳ類切口，應(yīng)治療性使用抗菌藥物，不屬于預(yù)防。用什么？怎么用？（抗生素選用原則）根據(jù)手術(shù)種類的常見(jiàn)病原菌、切口類別和病人有易感因素等綜合考慮；原則上應(yīng)選擇相對(duì)廣譜，效果肯定，（殺菌劑而非抑菌劑）、安全及價(jià)格相對(duì)低廉的抗菌藥物。頭孢菌素是最符合上述條件的。心血管、頭頸、胸腹壁、四肢手術(shù)--首選一代頭孢。進(jìn)入消化道、呼吸道、女性生殖道的手術(shù)--多用二代頭孢，少數(shù)較復(fù)雜的大手術(shù)用三代頭孢。氨基糖甙類有耳腎毒性，不是理想的預(yù)防用藥。一般不用喹諾酮類藥物（可用于經(jīng)直腸前列腺活檢手術(shù)）頭孢一代是最基本的預(yù)防用藥病人對(duì)青霉素和頭孢菌素類抗生素過(guò)敏者，針對(duì)G+球菌可用克林霉素，針對(duì)G-桿菌可用氨曲南，大多二者聯(lián)合使用。有特殊適應(yīng)癥時(shí)可選用萬(wàn)古霉素，如風(fēng)濕性心臟病合并心內(nèi)膜炎需開(kāi)心手術(shù)等。器官移植病人，需使用抗菌譜更廣的抗生素，如添加?-內(nèi)酰胺酶抑制劑的?-內(nèi)酰胺類（頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑吧坦）、頭孢4代。手術(shù)部位感染發(fā)生過(guò)程細(xì)菌（內(nèi)、外源性）污染：早期容易清除定植：細(xì)菌粘附于組織細(xì)胞表面但未大量繁殖，不易迅速清除。機(jī)制是：G-菌菌毛；G+菌胞壁上的磷壁酸；細(xì)菌表面的糖蛋白和多糖復(fù)合物；組織細(xì)胞表面的多糖絲狀體。感染：細(xì)菌大量繁殖引起炎癥。什么時(shí)候用預(yù)防性抗菌藥物？抗生素應(yīng)該在皮膚切開(kāi)前半小時(shí)或者麻醉誘導(dǎo)時(shí)使用。給藥時(shí)間定義與描述感染發(fā)生率早期手術(shù)前2-24小時(shí)3.8%術(shù)前手術(shù)前2小時(shí)0.6%術(shù)中手術(shù)開(kāi)始后0-3小時(shí)1.4%術(shù)后手術(shù)開(kāi)始后3-24小時(shí)3.3%為什么呢？首劑用時(shí)機(jī)極為關(guān)鍵

應(yīng)在手術(shù)開(kāi)始前20-30分鐘開(kāi)始給藥，保證在發(fā)生污染前血清及組織中藥物以到達(dá)有效濃度（＞MIC90）；在手術(shù)室給藥而不是在病房給藥應(yīng)靜脈給藥，20-30分鐘滴完常用?-內(nèi)酰胺類抗生素半衰期為1-2h，若手術(shù)超過(guò)3-4h，應(yīng)給第2個(gè)劑量，必要時(shí)還可以用第3次?？咕幬锏挠行Ц采w時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過(guò)程和手術(shù)結(jié)束后4小時(shí)，總的預(yù)防用藥時(shí)間不超過(guò)24h，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48h，手術(shù)時(shí)間較短（＜2h）的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一次即可。接受清潔-污染手術(shù)者的手術(shù)室，預(yù)防用藥時(shí)間亦為24h，必要時(shí)延長(zhǎng)至48