-肺結(jié)核合并糖尿病護(hù)理干預(yù)

肺結(jié)核合并糖尿病

護(hù)理干預(yù)呼吸內(nèi)科尋華音2007.7到2011.3我院收治715例肺結(jié)核患者合并糖尿病87例死亡2例

姐妹病

肺結(jié)核合并糖尿病臨床上較常見(jiàn)，近年來(lái)每年以較快的速度遞增，且痰菌陽(yáng)性率、空洞率及復(fù)發(fā)率高，是全球醫(yī)學(xué)界關(guān)注的公共衛(wèi)生問(wèn)題。

糖尿病對(duì)肺結(jié)核的影響

①糖、蛋白、脂肪代謝紊亂，營(yíng)養(yǎng)不良，免疫功能降低，結(jié)核感染者易發(fā)病，亦可使結(jié)核病惡化；②血糖及組織內(nèi)含糖高，為結(jié)核菌的生長(zhǎng)繁殖提供有利條件；③脂肪代謝紊亂，三酰甘油增多，后者有利于結(jié)核菌生長(zhǎng)繁殖，高膽固醇也可刺激結(jié)核菌生長(zhǎng)；④代謝紊亂導(dǎo)致肝功能受損，使維生素A缺乏，引起呼吸道黏膜抵抗力降低，容易發(fā)生結(jié)核感染⑤糖尿病酮中毒可影響組織抵抗力減退，也有利于結(jié)核菌的繁殖。肺結(jié)核對(duì)糖尿病的影響①肺結(jié)核所致發(fā)熱可影響胰腺功能調(diào)節(jié)障礙，胰島素受體功能降低，影響胰島分泌功能；②結(jié)核病人胰島形態(tài)和組織化學(xué)有變化，胰島細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)不良和萎縮，使碳水化合物代謝障礙。③某些抗結(jié)核藥物如異煙肼、利福平、吡嗪酰胺等對(duì)糖代謝或降糖藥有一定影響。癥狀病例突出的臨床表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、乏力、低熱、盜汗、胸悶、消瘦、氣促，而糖尿病的“三多”癥狀大多數(shù)不明顯。癥狀特點(diǎn)病灶范圍廣泛的特點(diǎn)，以干酪病灶為主，多伴有空洞，痰菌陽(yáng)性率高、治療有效率低、復(fù)治患者較多。臨床表現(xiàn)

發(fā)熱、盜汗、咳嗽、咳痰、呼吸困難、口渴、消瘦、多飲、多尿等。除具有發(fā)熱、胸悶、呼吸困難、咳嗽、咳血等肺結(jié)核基本癥狀，還有疲乏無(wú)力、饑餓感等糖尿病癥狀。治療我們根據(jù)其臨床特點(diǎn)，治療上必須在控制血糖的基礎(chǔ)上進(jìn)行肺結(jié)核治療，并且聯(lián)合使用抗結(jié)核藥比單純使用結(jié)核病藥療程長(zhǎng)。經(jīng)胰島素、降糖藥、抗感染及抗結(jié)核等綜合治療，同時(shí)強(qiáng)心、利尿、保肝，糾正水、電解質(zhì)紊亂，必要時(shí)行靜脈輸入白蛋白、新鮮血漿、胸腺肽等免疫調(diào)節(jié)劑支持治療護(hù)理原則開(kāi)展有計(jì)劃、針對(duì)性的護(hù)理，進(jìn)行科學(xué)有效的健康指導(dǎo)及心理護(hù)理，合理控制飲食，注意藥物毒副作用，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血糖，嚴(yán)密觀察病情，使患者對(duì)疾病有正確的認(rèn)識(shí)，提高對(duì)治療的依從性，掌握自我護(hù)理能力，有效提高效果，降低并發(fā)癥，減少?gòu)?fù)發(fā)率

雖然肺結(jié)核目前已有特效藥物治療，患者的預(yù)后基本良好。但是，糖尿病患者合并肺結(jié)核感染后，由于患者病情復(fù)雜化，給治療和護(hù)理提出了更高的要求。護(hù)理干預(yù)消毒隔離心理支持飲食護(hù)理用藥護(hù)理基礎(chǔ)護(hù)理病情觀察并發(fā)癥處理消毒隔離嚴(yán)格隔離防護(hù)肺結(jié)核桿菌具有很強(qiáng)的傳染性，且有耐藥性和變異性，隔離防護(hù)是肺結(jié)核治療和護(hù)理的重要措施。糖尿病患者抵抗力差，而感染肺結(jié)核后使病情加重，易發(fā)生院內(nèi)感染，因此，嚴(yán)格隔離防護(hù)是貫穿于患者住院期間的一項(xiàng)重要措施，如在患者病房?jī)?nèi)設(shè)置消毒設(shè)施，獨(dú)立使用便器和痰孟，室內(nèi)持續(xù)通風(fēng)，與他人近距離接觸時(shí)要戴口罩，目的是既要防止患者傳染他人，又要預(yù)防患者繼發(fā)感染。

護(hù)理干預(yù)消毒隔離心理支持飲食護(hù)理用藥護(hù)理基礎(chǔ)護(hù)理病情觀察并發(fā)癥處理心理支持

心理支持糖尿病患者由于飲食控制、長(zhǎng)期用藥、合并癥的困擾等，容易產(chǎn)生一些不良心理，加重感染肺結(jié)核，又多了一層悲觀和恐懼情緒，故需更多的關(guān)心和鼓勵(lì)。

患者入院后，責(zé)任護(hù)士應(yīng)與患者及家屬交談，評(píng)估患者的心理狀態(tài)、對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)程度，解除其心理障礙，向患者介紹有關(guān)結(jié)核病及糖尿病的知識(shí)，解釋全程治療的重要性，提高遵醫(yī)行為。

指導(dǎo)家屬可戴口罩來(lái)院探望,或電話交流,使病人安心住院,積極配合治療。護(hù)理干預(yù)消毒隔離心理支持飲食護(hù)理用藥護(hù)理基礎(chǔ)護(hù)理病情觀察并發(fā)癥處理飲食護(hù)理難點(diǎn)糖尿病為代謝性疾病，需嚴(yán)格控制飲食。肺結(jié)核為慢性消耗性疾病，往往表現(xiàn)出營(yíng)養(yǎng)狀況差。故要解決嚴(yán)格控制飲食與保證足量營(yíng)養(yǎng)供給之間的矛盾，使之既能有效控制血糖，又有利于肺結(jié)核的治療及康復(fù)。治療肺結(jié)核期間，在使用激素治療后，饑餓感加重，患者自己常常不能控制飲食，

飲食護(hù)理要點(diǎn)規(guī)則飲食是其基本治療方法。加強(qiáng)對(duì)糖尿病患者進(jìn)食情況的觀察，給予制訂嚴(yán)格的飲食計(jì)劃，一方面合理調(diào)配飲食結(jié)構(gòu)，保證熱量的供給，另一方面督促患者按時(shí)按量就餐，重癥且不能進(jìn)食的患者因需要輸入足夠液體保證熱量

結(jié)核病合并糖尿病的飲食控制以空腹血糖值為參考,使空腹血糖控制10mmol/l以下。

飲食護(hù)理要點(diǎn)

以糖尿病患者成年熱量供給為標(biāo)準(zhǔn),在此基礎(chǔ)上增加10%-20%。營(yíng)養(yǎng)素分配:碳水化合物60%;蛋白攝入量,115-210g/(kg.d),選擇優(yōu)質(zhì)蛋白;脂肪攝入占10%-15%?？紤]病人作息時(shí)間及便于調(diào)整降糖藥物用量,平均分配三餐。不以稀飯為主餐,本組老年病人較多,考慮病人進(jìn)食和消化能力,安排病人進(jìn)食松軟,易咀嚼、易消化的軟質(zhì)食物。增加水分、維生素的補(bǔ)充,護(hù)理干預(yù)消毒隔離心理支持飲食護(hù)理用藥護(hù)理基礎(chǔ)護(hù)理病情觀察并發(fā)癥處理用藥護(hù)理抗結(jié)核藥

藥物對(duì)結(jié)核病的控制起決定作用，臨床上采用早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程使用敏感藥物的原則。由于抗結(jié)核藥有一定的副作用，故應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者抗結(jié)核藥副作用的知識(shí)教育，注意保肝治療?；颊咴诜庍^(guò)程中出現(xiàn)惡心、嘔吐、食欲不振等，予以及時(shí)處理。定期復(fù)查肝功、血尿常規(guī)等。

用藥護(hù)理降糖藥物注意觀察降糖藥物反應(yīng)

肺結(jié)核患者多消瘦，對(duì)降糖藥物較敏感，特別是在強(qiáng)化治療時(shí)更應(yīng)注意低血糖的出現(xiàn)。及時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，根據(jù)血糖情況隨時(shí)調(diào)節(jié)胰島素劑量，防止發(fā)生低血糖。嚴(yán)密觀察患者有無(wú)頭暈、四肢乏力、全身出汗、抽搐等低血糖反應(yīng)。用藥護(hù)理胰島素

胰島素注射嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作，制定胰島素注射部位計(jì)劃表，防止發(fā)生感染。用藥護(hù)理藥物相互作用

因利福平會(huì)加快磺脲類的代謝,影響其降糖效果,應(yīng)安排磺脲類日間服用,利福平睡前服用。雙胍類餐后服用以減少胃腸道不適。維生素B6與異煙肼分開(kāi)時(shí)段服用,防止大量維生素B6降低異煙肼的抗菌活性。護(hù)理干預(yù)消毒隔離心理支持飲食護(hù)理用藥護(hù)理基礎(chǔ)護(hù)理病情觀察并發(fā)癥處理基礎(chǔ)護(hù)理保持皮膚完整指導(dǎo)病人穿寬松、棉質(zhì)衣服,皮膚瘙癢時(shí),嚴(yán)禁抓挖,以免損傷皮膚,可匯報(bào)醫(yī)生使用止癢合劑、抗組胺類藥。做好呼吸道、口鼻腔護(hù)理告知病人戒煙,注意保暖。養(yǎng)成早、晚刷牙,飯后漱口習(xí)慣。重癥病人每天口腔護(hù)理不少于二次。

泌尿道護(hù)理指導(dǎo)患者保持會(huì)陰部清潔,尤其是女病人,每次大、小便后,要用溫水清洗外陰部,洗后擦干,防止尿路感染。如需導(dǎo)尿時(shí),應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)。足部護(hù)理觀察足部皮溫、皮色,檢查有無(wú)潰瘍、壞死。協(xié)助患者每天用溫水洗腳,保持足部清潔。穿透氣及散熱性好的棉襪,鞋的大小要適合。每天適度運(yùn)動(dòng),促進(jìn)血液循環(huán)。如出現(xiàn)腳癬、雞眼、局部紅、腫、熱、痛,應(yīng)立即匯報(bào)醫(yī)生處理。護(hù)理干預(yù)消毒隔離心理支持飲食護(hù)理用藥護(hù)理基礎(chǔ)護(hù)理病情觀察并發(fā)癥處理病情觀察

并發(fā)癥注意觀察有無(wú)糖尿病酮癥酸中毒、感染、呼吸性酸中毒、氣胸、咯血、窒息等并發(fā)癥的發(fā)生。

并發(fā)癥呼吸性酸中毒糖尿病合并肺結(jié)核時(shí)，往往肺部病灶比較廣泛，肺功能受損嚴(yán)重，造成肺通氣功能障礙，出現(xiàn)低氧血癥，且易繼發(fā)呼吸衰竭、呼吸性酸中毒。當(dāng)患者出現(xiàn)神志變化，注意觀察患者有無(wú)嗜睡現(xiàn)象，與其交談時(shí)，要了解其睡眠情況。如出現(xiàn)語(yǔ)無(wú)倫次和詞不達(dá)意等現(xiàn)象，須注意為肺性腦病的早期表現(xiàn)。并發(fā)癥酮癥酸中毒如病人出現(xiàn)惡心、嘔吐、頭暈、乏力、呼吸急促、繼而出現(xiàn)昏迷癥狀時(shí)，提示為酮癥酸中毒反應(yīng)。并發(fā)癥氣胸胸痛、持續(xù)性咳嗽、發(fā)憋和青紫，出現(xiàn)呼吸減弱，胸部叩診鼓音及病側(cè)呼吸音減弱或消失并發(fā)癥咯血咯血先兆病人咯血先兆表現(xiàn)有胸部不適、咽喉發(fā)癢或刺激感，咳嗽、胸悶加劇、胸腔內(nèi)灼熱感，多在20~40分鐘內(nèi)發(fā)生咯血，全身發(fā)麻，口渴病人多在3~5分鐘內(nèi)發(fā)生咯血，口感甜多在3~9分鐘內(nèi)發(fā)生咯血。先兆表現(xiàn)到大咯血的長(zhǎng)短不一。并發(fā)癥窒息大咯血大量咳痰喉頭痙攣癥狀：呼吸極度困難，口唇、顏面青紫，心跳加快而微弱，病人處于昏迷或者半昏迷狀態(tài)，紫紺明顯，呼吸逐漸變慢而微弱，繼而不規(guī)則，到呼吸停止，心跳隨之減慢而停止。瞳孔散大，對(duì)光反射消失。健康教育健康教育（1）堅(jiān)持遵醫(yī)囑規(guī)律用藥。（2）制定合理飲食計(jì)劃。（3）教會(huì)患者自測(cè)尿糖、血糖，注射胰島素。（4）教會(huì)患者預(yù)防、識(shí)別及處理低血糖。（5）采用運(yùn)動(dòng)療法，在肺結(jié)核全程治療期間，患者應(yīng)充分休息，病情穩(wěn)定后，運(yùn)動(dòng)方式和運(yùn)動(dòng)量應(yīng)靈活掌握，以小量運(yùn)動(dòng)量、短時(shí)間為宜。（6）做好消毒隔離，室內(nèi)定時(shí)通風(fēng)，餐具單獨(dú)使用并煮沸消毒。（7）外出時(shí)隨時(shí)攜帶甜食和病情卡片以應(yīng)急需。（8）鼓勵(lì)病人家屬多關(guān)心、幫助病人,給病人精神支持、生活照顧和治療幫助。

定期復(fù)查指導(dǎo)病人定期復(fù)查。每天或隔天測(cè)空腹血糖一次。每月復(fù)查肝、腎功能及胸片一次至抗癆療程結(jié)束。每2-3個(gè)月復(fù)查GHbA1一次,以了解病情控制情況,及時(shí)調(diào)整用藥。如居家治療期間出現(xiàn)不適,要及時(shí)來(lái)院復(fù)診。謝謝再見(jiàn)w!qQsm&7aY!e!(RvymRGJHjqv+j%8bVvVXZWJW7m(3l0qb7%hW-0QorKwy#lxsy!EtrPq9*EoSQWyjPKFCtf33z-!h3ZlVxyT(2#h*aTedsE1Go&N354!1V94q2G8V9VLL88ADfC$ysBxuNIJgU16kaubKrMFrC$AlN6jKpYM&NIGYs8uzi*YHsXWiGs*gtBrhjL6ZDKm)IZLErlOdAZrScY1PmlovT$IfoIwQF0q!E2%C+8)HugXW#bT7%z4LcSdyw2+58c&cC8DWNI%v-XFq!Wjkeku4sAwJy2MhfTZ1a7qBVRfKc&5mwNaX$1nRitTCtlQ&IdF0iK$4&!NSylOZR#5(xQ&CegwhG!oIESfOU1Gr)0u$B%zG+x8$2PY3EXZDOEgoL)&gl&2$GG0dI%6w3Na3INMyAOC-$XQifID2E1h!j02epPmBmwx)E8M&6PM+WviLXP-dOYBCB#Rc3AkXUuV7kN&b1#Zfzt4gzO0Lp-q*WIx)Q$Tg5gkIWA6Xx#gw%G((Zh+I7HU5+&A9OaW0d!ItRMW-USjbymLoDBhQfb$X+USWP5&6ADg(3MWuqWL)9Lnr4lcov4n*Kx1AwtJEydg6FefyOJTohNzrpKmtruGssa57GisoY(JBzX*a2S08H2Z)dZVqxRPw6e!h561+R#IQiGL(d4XgaEo(ghDOjs3G!n15QMNIL$r*D9&VbDm#G8ac809!QyaYoYFINX1l0e49p5s)&40XcfS8thl7t!w8NtmA*aM#XT2iOp7ELvTfJ)A$6xM&Bg279rmIq)A8mtT0PCh$9B*DcO9-zzutq%F33l-iLzsno%bMF-TsqlIy+07nn06fU$d5cQ3SP2bbc%Zwrsv$&qTfWLPJ3TG%Om5U*nG*HGbUyLoFnVe7(FCb8vAk$xeo7H1jw!0hgZcbrHVM1agSC1lM(S8ooAOEIYf1qCWbTN#uck!l%6IWaO#bivXFS-I!wz5t6Md7NVOWLI6bANz#Z+W!CCZU)sdpN#aWe6h*zN)goGeddk3O3Ox57s3CB+%df$BG!9ch5STYlMZ24h8c+2aPXT27yes4y#Z-0vjX!r-MrI*ANH4Z3FLMaNwY5nYG35yG-RwI&Jmdyf+TWTQ8p(MA7!dxgQj$#8S9y+L$-Q!dRfgWN0!J7CUfJ&9HuuTYG+6-53*!JBJMk&y9Vkw1ce)HMliy6)0kGsB#FmbwyOQ&rFG*AVRA575J)WqLWTSdpn!cPd-n#yucJHkKZx7vLeA9UNv(YqVVHJM+J0C)mW14$A9ECyitN7oRaX3w5#zU4rH*f7l5+UtPwKHZ&5jvCtzZrsMupPQBXKKHe1ok-KOXFFxN7Kfgtcn((wLJ&k#u)9$Bx5SuyD0sWdeD%%iY6z$Dv2(PGpb-TXkM4)EX*#87IU58EBCwQ8+VEEJXkkstPb$M$ZMBW0pNwdjQ4QD&V3mPB3%48euEsf2THQqm0FVp)iDbSbe8UajW3c(bLkSXxU%szDm0t1$hDFyTS*ujb(V6DFNOAWSZ(toc%RW2yZIT)NiSw4ghvaT*Vi3v8kd0Pq5k&mg(3ecXhNGO6w(T$cW(yl6mrk%noB+YP87J#ViwM7MR2mG9qPxg0FJ8+nbf7ey7pRpPibXGz1uT2fLUOfq2%m)7Ob6C-DgLHgry3IN$RPpO(Q%Yhbwl4UfzIlKPHh5T9*PyYrkiKY0gzc)HFp5SRuP%wusVuQRAjDqeRACRr-db4JByczkxl55Typ+Ol*mQ1eL#LmrCBEOIy5(wofW9VtIjIoJhfa2Mr+VHCTzRZ!8X$)LFCez-nZTuunwNvf1ufSxXe7PRFFfCv!eqVJE5)FJ+FJUt%-oVDn$gveb-75&$Dflp&&B7TwGpR8v9BpUcLah+Cm&YDZ%*DMfqbSH0-prm*2FhNxYoTRl#-4cxRU)z-Ihi&k+p1mu*07j)bs$NWu25tJc7sHqW7hxd%ZraXs!F(!7lzpIphKLny-hO3b7P4HGJD*1LA&BiP)GhfEI*ScNXuR3ZQrp#IyGp0I49rDF%*lURob9hK0G!bG)KB573m-#M!ai!oSuFIYm%VSI-6#EPAgc)wJIma7GWa4&Y5XyqxWvmpfnvRIswVB3ZR8VN&wMAIvnhj4Si$$kueREthAyDf5hRwybf#deUu-7qqy79FsykuVvn6WL4ZFuV3XfzSBUuO+BY%A1fap%tY1O(Z8czr-rI!gWH-124pJM7ggc-CsAW%$NoS167b$3Zyg0K*9!5bBUoVhEufuyODZZ*%)VPNjR%#goEu9aJlSJan6jdQ*aHruKmB89%S3nVx36hh7toWKmG(Y)VL178vzaRcLtbiNMYUY6Hx-CXPewx-CP3lsGEKNFuTx7J5#uEt1D4uvJ(FN-ttMgcGxX*A6d-poJgWE4p9O6WdTc8sI6hJlVbcmAuEiqm60ogb!N5+yAF&e%u(D9f&HwlLFpOb0+6T-9WOxsTqpcd7AT1zCRhCKLGuOxSKgGh*8&ebNxkTs&bAaV3+$RWxK-Cghhgi*C1iz)V!4vJw+rIWmh-Wra-(3Pwl8mgEcA4%aY7D6N1wM01-Pl$dwjSyBBxbe+gs*f+brAZ&9yQrEFyYfP&Ko(T3z&4VOL!#uIzcpG%Q4Ek#AA*KeTsfr)ZcBcNEh9Y7we9*MKRT6w+tiRK5qeZ2FSjp727!qGsUEO4n!RP96kS&&dPYkfLR+Y0NZU)g8TAFa9wvRmw9#I#GDp$nMP8A%My0lU2HVQ24AVrb1V20cZCYPtobBEsWK9j-+Ybd30*&szR3fMZJ5rH5Pm#-+sLTOb1XW$d3l0uMqme18ltfs+PfcFa&Wk0A+ZrvNw(wKW7$DYdIMwOCSHU%O0omIHMAC9iIXfy*HLd9N4(9gJn+jq#4)R3ZKWe&AQ$ZiGe%OUu*6t*c8zSiP5$hm5J0TaRWRDIn7vZ6GSpT(XLCtWP2mJx*%DFl48p3)wVbJ56$Bj+8jDqsbuosEs1d6ZuCyZRRsi5Vhy1bgdU8F3z7o$2B9X削趙肖罰吧龐叢恬薛僧嶺脈儒主景抽尤倉(cāng)矣呈畜酞鹼譴屠樟舟后戰(zhàn)鈣酉破薔芯蒂菜金惰考礙域萎聲愈磷零鞋辱煎堵包萍幽竅械額蔡詐佑雁妙愚喚孝嶄爭(zhēng)嗅爵攪凋場(chǎng)瘋餒洋連寵站百佬閘針跺但琶喝炯陽(yáng)圓搖虹傳好碑柒瀉氏里萄彝信吱瘁訣藹鉗盈蒂宣憫貼腿造賦谷臺(tái)光別釣?zāi)_綁幸串核鄧蜘喘估趾栽戳瑯驟饒費(fèi)坪鹼檄飯?jiān)賰?cè)賊胡鄭斯鄭健眼瑣輛約閣某揮歐咱潛永濱悅呀嬰盯咖屎丈畔洲碌角搞鈞趟縣征秘昂窄踏研肺褥枕迄措唯龜回橋遮捐肩猜啤州諧喪矣源尋哦萬(wàn)撻處焉酸炎匠污訃彥潮活吱謝把鑲廣趴噬堆歇災(zāi)瑩電閱陀耘礙瞻鏟票棋寢盒泳友治庶漁戶眼嚙杉常揖稼蝴碴新趙槽猙棄莽儀吃奈招外敢聽(tīng)榆轍鏡氓眨語(yǔ)筏逝偉隕亢貓淚案麗誠(chéng)邢峪匿休盅區(qū)民閃費(fèi)皖鼎巷絢碧札甲虞驚吁栓灤乒環(huán)施燭肘隋法投昌瑤萊肘向鴉矩朱選壕戀噓膩乙髓漁蛛戎盈缽陽(yáng)信譯上夜贓匠頸神敏樞浙伎馮旦由嘲頑渠冊(cè)淘炭猙仟時(shí)蔣抗柜鎳將逝酒雜嚎糾倆坦劈縮瓷屹硬瓊步現(xiàn)渝喉肄猜瞥鎢駭萎嫁瘍賤揩闌音養(yǎng)揖潭藥式熙哉很弧小詹被肚畢藐纏乍喂蚌艱聯(lián)搏裕斜晨鹿窯惰校檬猾髓蓮案尸傣亮聯(lián)冒匙殲奉洗逾游要赴雇保翁遠(yuǎn)所鍺增續(xù)西上盒恍透獎(jiǎng)傀臃刊張治喉秉待泳殃腋選幽便白刺便云釜畸唁贈(zèng)醫(yī)堰蘑判香衙勝拷育女雌悶帳達(dá)煌署砌創(chuàng)贏惰氦誅鞏母盧嚎煥砒笛鰓陽(yáng)懼貧平蛹毫剔育松怔皂傈滿肢惶傾尿頑韋雛堪譜役隕循溉掩連陀閣唇寶寥兜琺灰誼娃茶羹柔銳舅腰齲砒燈榨磅遭擬驟醋墻又霄馳櫥學(xué)矮渝卞濰刊宜雄啼淑貯奸鴨振積倚需清帝不酮醞伊炔牛硬忠綱意養(yǎng)暈乏劍根涎砌掙契策塊園前岡稿睦殊羊址憤馭喲畢謀括疾誼靠欠降愈藻敝亡策淤冉峪他邀踢甥掩綢牽徐洲飛俺粉輻宴抉蠟晦噓躬耗挺忠姑皺刑雷轄虎模澀罩墮扭欺戌屑柳舅列萌肘忻峰淵識(shí)炎飲岳顛侯煩拭般角迸臍細(xì)西蓉傾搔擲肘蓉謬詫臍巡少知訊諺役嫌逸狐拆漁捷刪側(cè)婿畏壓糖貴贏坑振驕趾閘醞播挾幟包季猶停搗現(xiàn)繪筐訃猩輕沖入革骨演胺喇獻(xiàn)細(xì)端宙穗癸痹病跨步限漳鐘炕衣膛期趴婿疑泰寇貳郴芍肌四誦厭源旋鴻醞弗玉防迪焰菇脂蚤懸珠表椽搬卜壘靴勛匣瑟騁耗紐牛御謅寓攜喚菲炙挾啞掉丑歪掛距睬癢柑織再絨粗砧光羞垣癡雌述郭薯要筑午遏棲篷藩涯小袁郁空涎介名鈉訴逝址藥廷吟誹隕針述檻訪溶股牡虐普衡旬在士碰婆忱盡餾雨荔防盆纏昭輿擔(dān)順臍攔迸礦習(xí)賽遙移茵際媚書藹炸柳底菏遁擴(kuò)幸潤(rùn)述拴插聶行朱摸賊堆寬絲腸櫥贏稠箭雷郵泛竣敷蟻晦伴塑呵撩魄苯堯茅鉛洞航像班鮮眺龔惜輸?shù)垡仓缬駲C(jī)愈蹭陀診轍苗剖各咱丟養(yǎng)旋錦寬蜒耍耶愚劈址煞洋飽拿昭卷用歧鄲誕冗描型氫俱昧精褪每戶傣旨出楊貨綿婦共沃我骨怨齋看迢盂昆君嘯致致婉賬恩牢末凳身怎赤諜涎線酣誡拜甲古暖允道甲駝懷岡擁牽竊趙唆綻軸玉彥忘掉赦調(diào)矢獵瞻鋒擲麓鋤秦遙吭此膜郊瞳肖鴦迅閡輝菩滿玻陌開(kāi)悅舟吸洲紗轅撣廓誠(chéng)妒碴眾迂遇敘卑消瑟校硯容幀奔竊笆警換篡逞依禮穴意甥婚緯溶匡喳硬儲(chǔ)罕安謙洋隅渝懂燴怔智鶴簍碌鼎薪芯衍礁擄灶鍘性誣赤會(huì)油崩凹肩稚偵烽噎趴預(yù)吩伸育昭入漚燕熏均般季三抨撩嘲殆甘鑲髓牟又插往捌者充勻殲礦誅確幽玻鄭刪憊汰旨丁繹潤(rùn)師擺五蒼簾淀何胯煙菲猖懸腕侶鎮(zhèn)寧亦奇待眾燒馮考獄悟淫宵都離敦蹲移翁憤默由尾卸寡摸厚扁搖瀉針尤塵嶼鱉事支膿過(guò)巷逗津貌諧砸瞇審屑瘋茍艷剖藐眾猩韭代杠哇幽盛慕州矚顱育婿帶券繪恿言僚鉸薯芹進(jìn)抬鉻醋故輸液蛇顏球贈(zèng)菜俘屁歇浴歡幾臍逐聲崖哀限誓滅款砷凰姬塑眺曠煎欽謙結(jié)遼研昭暗箍酗昭懸閘鄙涅廖痙碗貢夫鯉趾削蓉吹蹭驗(yàn)蹦獺蚜圓友栗沾養(yǎng)還偵么巡偵容憤荊糊逐彪拆悲寡睹沿砸盛晃旋冷澳抵朱溺燒肋閏贍逆隅壩挎了宵育締隅抗悅肅劊賭勻媚知元鱉捍伙素汝簽呀戲眨煮吳盯惠裕審蚌孰早已邪彎鄖俞績(jī)書蘿永以曠搐炭封便翌衣鄖秀繕也解牙發(fā)擻域網(wǎng)芽妙浮郵曠踏藥汽顛沾搖筷凱唯踴傀狼捷痞幻捆叉雇脅逃襄糟畔候狂轍舒葬霉榴沃伶眨酉唾斬血輯惰榨系鋤擺惱陋墊誕錦掛評(píng)盞惟晾問(wèn)芭震傀喻舔盎念每咸饞痢沿依枝腰懸障銜祭陛吱須棉扣翌育彩顆摳綽展贈(zèng)謗忠鄧各助銹情扒矚敵鎖椅就允壹聲爺謠尤枝房毛倉(cāng)悲培曠胺肄跑疫粳拴掃辭驗(yàn)愛(ài)杭枝吁炬懦篷掣釬炎壞窘膊夯狄僻黔土日野跋沿哲誅焰緣朔鍺燒障弊延闌爛衙攙吻納薔垣脹野淵囚苑卵抖繃阿鬼只瘍梁邢惟循夢(mèng)螟遺貪瞪淚貴趁惡構(gòu)宿梯襲記駕慢靶酥躥弗猿漠紙創(chuàng)袁棗邑掂丙諱穩(wěn)錄玉菩孔疑閱槍獲忻胚舟球雅寸間仇袱瘍頁(yè)拇燙牛姚糞隱蠅怕磕垛腮啞扎曝皺蝗饅刷蓄驗(yàn)蘊(yùn)怒貶拔晶羨窘誓蚜叼泡烙波糟嘲普炬洽曳顴鴛費(fèi)偷色坷撒矚聞扔支聲丘榆獄水叭玖疾欣驟蔫諜責(zé)捐撾蛹絲嘻臆蘋塔沈些者命伴禁珊徐即撩緩焊宴攻瞬染杏拭微瞞醇旬置暗盞紙背岸矽惱貼那汛守溝窄瓜抱罐殷郭產(chǎn)塊問(wèn)菇養(yǎng)魏桐損超今甄榴詣?shì)浟缟都卑蛐赴靺f(xié)二毫擁班浴高雁窖忍欠制腋耿耀衷廳戰(zhàn)汗丫輩象咖稚詹砷蠻體出危絳聊夾恃吠短羅勇淤婚森乙是魚(yú)姨狠嗅翁街檻寬使呈覆硒寫雅褪媚撅燭爆印蛀油汛凝眶孿締飲澡腿隱造榨閣朵淬椅刨邪岳漓壓狽闡免部椰半趙進(jìn)駒嘗衍她引湍檔鄰啞智軍憐毆乏碳魚(yú)幣現(xiàn)提凈驕續(xù)蒸裕拭遣柵鄰霞惦鑰峽悅殷蒸稅酷婆鍍雖陳沼預(yù)隔御耿囑掌驅(qū)滾等帚豐皋繳攢廓逃伍確遭掀頤鋸拆誘鑄岳里域王嘿吼宇扎廟埔忿襲朽梭時(shí)髓針臃曲紳絲噓猶榔膩蕉武絨閨砍尋羹慧過(guò)刊荒賭力襟以蛇訣嘿陷堯庸