COPD急性加重期治療

COPD急性加重期治療COPD急性加重期治療COPD急性加重期治療流行病學(xué)慢性阻塞性肺疾病(COPD)由于其患病人數(shù)多，死亡率高，社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，已成為一個重要的公共衛(wèi)生問題。COPD目前居全球死亡原因的第4位，世界銀行／世界衛(wèi)生組織公布，至2020年COPD將位居世界疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的第5位。2021/5/72COPD急性加重期治療COPD急性加重期治療COPD急性加重流行病學(xué)慢性阻塞性肺疾病(COPD)由于其患病人數(shù)多，死亡率高，社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，已成為一個重要的公共衛(wèi)生問題。COPD目前居全球死亡原因的第4位，世界銀行／世界衛(wèi)生組織公布，至2020年COPD將位居世界疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的第5位。2024/4/12流行病學(xué)慢性阻塞性肺疾病(COPD)由于其患病人數(shù)多，死亡率在我國，COPD同樣是嚴(yán)重危害人民身體健康的重要慢性呼吸系統(tǒng)疾病。近期對我國7個地區(qū)20245成年人群進(jìn)行調(diào)查，COPD患病率占40歲以上人群的8．2％，其患病率之高十分驚人。2024/4/13在我國，COPD同樣是嚴(yán)重危害人民身體健康的重要慢性呼吸系統(tǒng)背景介紹2001年4月美國國立心、肺、血液研究所(NHLBI)和WHO共同發(fā)表了《慢性阻塞性肺疾病全球倡議》(GloballnitiativeforChronicObstructiveLungDisease，GOLD)，GOLD的發(fā)表對各國COPD的防治工作發(fā)揮了很大促進(jìn)作用。我國也參照GOLD于1997年制定了《COPD診治規(guī)范》(草案)，并于2002年制定了《慢性阻塞性肺疾病診治指南》。它們的制定對有關(guān)衛(wèi)生組織和政府部門關(guān)注本病防治，提高醫(yī)務(wù)人員對COPD的診治水平，促進(jìn)COPD的研究，從而降低其在我國的患病率與病死率起到很好的作用。本次是對2002年COPD診治指南的最新修訂。2024/4/14背景介紹2001年4月美國國立心、肺、血液研究所(NHLBI一．

何謂COPD慢性阻塞性肺?。–hronicCOPD是一種具有氣流受限特征的可以預(yù)防和治療的疾病，氣流受限不完全可逆、呈進(jìn)行性發(fā)展，與肺部對香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。COPD主要累及肺臟，但也可引起全身(或稱肺外)的不良效應(yīng)。2024/4/15一．

何謂COPD2024/3/315項目草案指南定義COPD與慢性支氣管炎氣流阻塞（受限）的特征COPD診斷氣流阻塞特征的慢性支氣管炎或（和）肺氣腫無氣流阻塞的慢性支氣管炎或（和）肺氣腫不屬于COPDFEV1%預(yù)計值FEV1/FVC是敏感指標(biāo)綜合分析，肺功能有重要意義氣流受限特征性疾病，，與肺部對有害顆粒或有害氣流異常炎癥反應(yīng)有關(guān)慢性咳嗽、咳痰常先于氣流受限多年存在，但不是所有咳嗽、咳痰癥狀的患者均會發(fā)展為COPD，后者可視為COPD高危期FEV1/FVC<70%

FEV1%預(yù)計值綜合分析，肺功能。未出現(xiàn)癥狀也可診斷2024/4/16項目草案指南定義氣流阻塞特征的慢性支氣管炎或（和）肺氣腫氣流COPD與慢性支氣管炎和肺氣腫密切相關(guān)。通常，慢性支氣管炎是指在除外慢性咳嗽的其他已知原因后，患者每年咳嗽、咳痰3個月以上，并連續(xù)2年者。肺氣腫則指肺部終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端氣腔出現(xiàn)異常持久的擴(kuò)張，并伴有肺泡壁和細(xì)支氣管的破壞而無明顯的肺纖維化。當(dāng)慢性支氣管炎、肺氣腫患者肺功能檢查出現(xiàn)氣流受限，并且不能完全可逆時，則能診斷為COPD。如患者只有“慢性支氣管炎”和(或)“肺氣腫”，而無氣流受限，則不能診斯為COPD。2024/4/17COPD與慢性支氣管炎和肺氣腫密切相關(guān)。通常，慢性支氣管炎是與哮喘區(qū)別雖然哮喘與COPD都是慢性氣道炎癥性疾病，但二者的發(fā)病機(jī)制不同，臨床表現(xiàn)以及對治療的反應(yīng)性也有明顯差異。大多數(shù)哮喘患者的氣流受限具有顯著的可逆性，是其不同于COPD的一個關(guān)鍵特征；但是，部分哮喘患者隨著病程延長，可出現(xiàn)較明顯的氣道重塑，導(dǎo)致氣流受限的可逆性明顯減小，臨床很難與COPD相鑒別。COPD和哮喘可以發(fā)生于同一位患者；而且，由于二者都是常見病、多發(fā)病，這種概率并不低。2024/4/18與哮喘區(qū)別雖然哮喘與COPD都是慢性氣道炎癥性疾病，但二者的排除其他氣流受限疾病一些已知病因或具有特征病理表現(xiàn)的氣流受限疾病，如支氣管擴(kuò)張癥、肺結(jié)核纖維化病變、肺囊性纖維化、彌漫性泛細(xì)支氣管炎以及閉塞性細(xì)支氣管炎等，均不屬于COPD。COPD應(yīng)與支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張癥、充血性心力衰竭、肺結(jié)核等鑒別2024/4/19排除其他氣流受限疾病一些已知病因或具有特征病理表現(xiàn)的氣流受限臨床表現(xiàn)癥狀1.咳嗽:常為長期慢性咳嗽,部分患者在早晚咳嗽明顯。2.咳痰:常為白色粘痰,合并感染時有膿痰。3.氣短:勞力性氣促,進(jìn)行性加重。4.喘息:部分患者有喘息的表現(xiàn)。2024/4/110臨床表現(xiàn)癥狀2024/3/3110體征

早期可不明顯，通?？捎型盃钚兀环谓缫苿佣认陆?；叩診過清音；肺泡呼吸音降低，呼氣延長，可有濕羅音，少數(shù)患者有干羅音。當(dāng)合并有呼吸衰竭和肺心病時有相應(yīng)的體征。2024/4/111體征

早期可不明顯，通?？捎型盃钚?；肺界移動度下降；叩診過清影像表現(xiàn)X線征象1.慢性支氣管炎的表現(xiàn):如肺紋理增多、紊亂。合并急性感染時出現(xiàn)斑片狀影等。2.肺氣腫的表現(xiàn):如肺容量增大,肋間隙增寬,肋骨走向變平;肺野透亮度和胸骨后透亮區(qū)增加;橫膈低平,心影狹長等。3.肺心病的表現(xiàn):肺動脈圓錐膨隆,右下肺動脈干增寬,外周肺野的周圍.血管紋理減少、纖細(xì)，右心增大等。2024/4/112影像表現(xiàn)X線征象2024/3/3112胸部CT檢查：CT檢查一般不作為常規(guī)檢查。但是，在鑒別診斷時CT檢查有益，高分辨率CT(HRCT)對辨別小葉中心型或全小葉型肺氣腫及確定肺大皰的大小和數(shù)量，有很高的敏感性和特異性.2024/4/113胸部CT檢查：CT檢查一般不作為常規(guī)檢查。但是，在鑒別診斷時肺功能改變1.呼氣氣流阻塞:FEV1/FVC%<70%、FEV1、PEF和MEFV下降2.氣道阻塞呈不完全可逆性:給予支氣管擴(kuò)張劑后,FEV1<80%預(yù)計值、FEV1/FVC<70%確定為不完全可逆性氣流受限。（FEV1改善≥15%和絕對值增加≥200ml時，提示合并有哮喘的可能）3.肺容量測定:肺總量(TLC>40%診斷為肺氣腫)、功能殘氣量（FRC）和殘氣容積（RV）增加；肺活量下降；RV/TLC增大。4.DLCO下降。2024/4/114肺功能改變1.呼氣氣流阻塞:FEV1/FVC%<70%、FE血氣檢查當(dāng)FEV1<40％預(yù)計值時或具有呼吸衰竭或右心衰竭的COPD患者均應(yīng)做血氣檢查。呼吸衰竭的血氣診斷標(biāo)準(zhǔn)為靜息狀態(tài)下海平面吸空氣時動脈血氧分壓(PaO2)<60mmHg(1mmHg=0．133kPa)伴或不伴動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)增高>50mmHg。

2024/4/115血氣檢查當(dāng)FEV1<40％預(yù)計值時或具有呼吸衰竭或右心衰竭的其他實驗室檢查低氧血癥，即PaO2<55mmHg時，血紅蛋白及紅細(xì)胞可增高，紅細(xì)胞壓積>55％可診斷為紅細(xì)胞增多癥。并發(fā)感染時痰涂片可見大量中性粒細(xì)胞，痰培養(yǎng)可檢出各種病原菌，常見者為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他摩拉菌、肺炎克雷伯桿菌等。2024/4/116其他實驗室檢查低氧血癥，即PaO2<55mmHg時，血紅蛋診斷及鑒別診斷COPD的診斷應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)、危險因素接觸史、體征及實驗室檢查等資料綜合分析確定?？紤]COPD的主要癥狀為慢性咳嗽、咳痰和(或)呼吸困難及危險因素接觸史；存在不完全可逆性氣流受限是診斷COPD的必備條件。肺功能測定指標(biāo)是診斷COPD的金標(biāo)準(zhǔn)。用支氣管舒張劑后FEV1/FVC<70％可確定為不完全可逆性氣流受限。凡具有吸煙史及(或)環(huán)境職業(yè)污染接觸史及(或)咳嗽、咳痰或呼吸困難史者均應(yīng)進(jìn)行肺功能檢查。2024/4/117診斷及鑒別診斷COPD的診斷應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)、危險因素接觸史、臨床嚴(yán)重程度的肺功能分級

(吸人支氣管舒張劑后)I級(輕度)FEVl／FVC<70％，F(xiàn)EVl占預(yù)計值百分比≥80％Ⅱ級(中度)FEVl／FVC<70％，50％≤FEVl占預(yù)計值百分比<80％Ⅲ級(重度)FEVl／FVC<70％，30％≤FEVl占預(yù)計值百分比<50％IV(極重度)FEVl／FVC<70％，F(xiàn)EVl占預(yù)計值百分比<30％或FEVl占預(yù)計值百分比<50％，或伴有慢性呼吸衰竭2024/4/118臨床嚴(yán)重程度的肺功能分級

(吸人支氣管舒張劑后)I級(輕度)BODE分級如果將FEV1作為反映氣流阻塞(obstruction)的指標(biāo)，呼吸困難(dyspnea)分級作為癥狀的指標(biāo)，BMI作為反映營養(yǎng)狀況的指標(biāo)，再加上6min步行距離作為運動耐力(exercise)的指標(biāo)，將這四方面綜合起來建立一個多因素分級系統(tǒng)(BODE)，被認(rèn)為可比FEV1更好地反映COPD的預(yù)后2024/4/119BODE分級如果將FEV1作為反映氣流阻塞(obstruct何謂COPD急性加重期(AECOPD)COPD病程可分為急性加重期與穩(wěn)定期。COPD急性加重期是指患者出現(xiàn)超越日常狀況的持續(xù)惡化，并需改變基礎(chǔ)COPD的常規(guī)用藥者，通常在疾病過程中，患者短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和(或)喘息加重，痰量增多，呈膿性或黏膿性，可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)。

2024/4/120何謂COPD急性加重期(AECOPD)COPD病程可分為急性確定COPD急性加重的原因引起COPD加重的最常見原因是氣管-支氣管感染，主要是病毒、細(xì)菌的感染。部分病例加重的原因難以確定，環(huán)境理化因素改變可能有作用。肺炎、充血性心力衰竭、心律失常、氣胸、胸腔積液、肺血栓栓塞癥等可引起酷似COPD急性發(fā)作的癥狀，需要仔細(xì)加以鑒別。2024/4/121確定COPD急性加重的原因引起COPD加重的最常見原因是氣管嚴(yán)重性評價

根據(jù)癥狀、血氣、胸部X線片等評估病情的嚴(yán)重程度。決定診療場所、治療措施及患者預(yù)后2024/4/122嚴(yán)重性評價

根據(jù)癥狀、血氣、胸部X線片等評估病情的嚴(yán)重程度。院外治療對于COPD加重早期，病情較輕的患者可以在院外治療，但需特別注意病情變化，及時決定送醫(yī)院治療的時間。2024/4/1232024/3/3123住院治療指征1．

癥狀明顯加重，如突然出現(xiàn)靜息時呼吸困難2.

出現(xiàn)新的癥狀（如發(fā)紺、外周水腫）3.

原有治療方案失敗4.有嚴(yán)重并發(fā)癥5.

新近發(fā)生心律失常6．

診斷不明確7．

年老患者出現(xiàn)病情加重8．

院外治療不力或條件欠佳

9.

曾經(jīng)有發(fā)生危重發(fā)作的病史2024/4/124住院治療指征2024/3/3124收入ICU的指征1.

嚴(yán)重呼吸困難，且對初始治療反應(yīng)不佳。2

.精神紊亂、嗜睡、昏迷。3.經(jīng)氧療和無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）后低氧血癥（PaO2＜50mmHg）仍持續(xù)或進(jìn)行性惡化/或高碳酸血癥（PaO2＞70mmHg）嚴(yán)重或惡化，和/或呼酸（PH＜7.30）嚴(yán)重或惡化。2024/4/125收入ICU的指征2024/3/3125治療方案2024/4/126治療方案2024/3/3126一、控制性氧療

氧療是COPD加重期住院患者的基礎(chǔ)治療。無嚴(yán)重合并癥的COPD加重期患者氧療后易達(dá)到滿意的氧合水平(PaO2>60mmHg或SaO2>90％)。但吸入氧濃度不宜過高，需注意可能發(fā)生潛在的CO2潴留及呼吸性酸中毒，給氧途徑包括鼻導(dǎo)管或Venturi面罩，其中Venturi面罩更能精確地調(diào)節(jié)吸入氧濃度。氧療30min后應(yīng)復(fù)查動脈血氣，以確認(rèn)氧合滿意，且未引起CO2潴留及(或)呼吸性酸中毒。

2024/4/127一、控制性氧療

氧療是COPD加重期住院患者的基礎(chǔ)治療。無嚴(yán)二、痰液引流積極排痰治療(如刺激咳嗽，叩擊胸部，體位引流等方法)；化痰藥物等2024/4/128二、痰液引流積極排痰治療(如刺激咳嗽，叩擊胸部，體位引流等方三、抗感染治療COPD急性加重多由細(xì)菌感染誘發(fā)，故抗生素治療在COPD加重期治療中具有重要地位。當(dāng)患者呼吸困難加重，咳嗽伴有痰量增多及膿性痰時，應(yīng)根據(jù)COPD嚴(yán)重程度及相應(yīng)的細(xì)菌分層情況，結(jié)合當(dāng)?shù)貐^(qū)常見致病菌類型及耐藥流行趨勢和藥物敏情況盡早選擇敏感抗生素。2024/4/129三、抗感染治療COPD急性加重多由細(xì)菌感染誘發(fā)，故抗生素治療

通常COPDI級輕度或Ⅱ級中度患者加重時，主要致病菌多為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌及卡他莫拉菌。屬于Ⅲ級(重度)及Ⅳ級(極重度)COPD急性加重時，除以上常見細(xì)菌外，尚可有腸桿菌科細(xì)菌、銅綠假單孢菌及耐甲氧西林金黃色葡萄球菌。2024/4/130

通常COPDI級輕度或Ⅱ級中度患者加重時，主要致病菌多為抗菌治療應(yīng)盡可能將細(xì)菌負(fù)荷降低到最低水平，以延長COPD急性加重的間隔時間。長期應(yīng)用廣譜抗生素和糖皮質(zhì)激素易繼發(fā)深部真菌感染，應(yīng)密切觀察真菌感染的臨床征象并采用防治真菌感染措施。2024/4/131抗菌治療應(yīng)盡可能將細(xì)菌負(fù)荷降低到最低水平，以延長COPD急性四、支氣管擴(kuò)張劑短效β2-受體激動劑較適用于COPD急性加重期的治療。若效果不顯著，建議加用抗膽堿能藥物(為異丙托溴銨，噻托溴銨等)。對于較為嚴(yán)重的COPD加重者，可考慮靜脈滴注茶堿類藥物。由于茶堿類藥物血藥濃度個體差異較大，治療窗較窄，監(jiān)測血清茶堿濃度對于評估療效和避免不良反應(yīng)的發(fā)生都有一定意義。2024/4/132四、支氣管擴(kuò)張劑短效β2-受體激動劑較適用于COPD急性加重β2-受體激動劑、抗膽堿能藥物及茶堿類藥物由于作用機(jī)制不同，藥代及藥動學(xué)特點不同，且分別作用于不同大小的氣道，所以聯(lián)合應(yīng)用可獲得更大的支氣管舒張作用，但最好不要聯(lián)合應(yīng)用β2-受體激動劑和茶堿類。

2024/4/133β2-受體激動劑、抗膽堿能藥物及茶堿類藥物由于作用機(jī)制不同，五、糖皮質(zhì)激素COPD加重期住院患者宜在應(yīng)用支氣管舒張劑基礎(chǔ)上，口服或靜脈滴注糖皮質(zhì)激素，激素的劑量要權(quán)衡療效及安全性，建議口服潑尼松30～40mg／d，連續(xù)7～10d后逐漸減量停藥。也可以靜脈給予甲潑尼龍40mg，每天1次，3～5d后改為口服。延長給藥時間不能增加療效，反而會使不良反應(yīng)增加。2024/4/134五、糖皮質(zhì)激素COPD加重期住院患者宜在應(yīng)用支氣管舒張劑基礎(chǔ)六、機(jī)械通氣無創(chuàng)性機(jī)械通氣，COPD急性加重期患者應(yīng)用無創(chuàng)傷性正壓通氣(NIPPE)可以降低PaCO2,減輕呼吸困難，從而降低氣管插管和有創(chuàng)機(jī)械通氣的使用，縮短住院天數(shù)，降低患者病死率。使用NIPPV要注意掌握合理的操作方法，避免漏氣，從低壓力開始逐漸增加輔助呼吸壓和采用有利于降低PaCO2的方法，從而提高NIPPV的效果。2024/4/135六、機(jī)械通氣無創(chuàng)性機(jī)械通氣，COPD急性加重期患者應(yīng)用無創(chuàng)傷

NIPPV其應(yīng)用指征尚不統(tǒng)一，表3所列標(biāo)準(zhǔn)可作為參考。表3NIPPV在COPD加重期的選用和排除標(biāo)準(zhǔn)選用標(biāo)準(zhǔn)(至少符合其中2項)中至重度呼吸困難、伴輔助呼吸肌參與呼吸并出現(xiàn) 胸腹矛盾運動中至重度酸中毒(pH7.30～7.35)和高碳酸血癥（PaCO245～60mmHg）

呼吸頻率大于25次/min.排除標(biāo)準(zhǔn)(符合下列條件之一)呼吸抑制或停止嗜睡、神志障礙及不合作者2024/4/136

NIPPV其應(yīng)用指征尚不統(tǒng)一，表3所列標(biāo)準(zhǔn)可作為參考。續(xù)表3易誤吸者(吞噬反射異常、嚴(yán)重上呼吸道出血)痰液粘稠或有大量氣道分泌物近期曾行面部或胃食道手術(shù)頭面部外傷、固有的