一位胸痛患者的診斷及治療-心尖球形綜合征課件

一位胸痛患者的診斷及治療大連大學附屬中山醫(yī)院循環(huán)科吳法令

1.一位胸痛患者的診斷及治療1.病例特點：1.女性，73歲。2.突發(fā)胸痛3小時。3.該患者3小時前情緒激動時出現心前區(qū)疼痛，向后背部放射，且伴呼吸困難，持續(xù)1小時，休息及含服速效救心丸后稍緩解來院。4.20年前因發(fā)作性咽喉部緊縮感就診于中山區(qū)醫(yī)院診斷“冠心病”未正規(guī)用藥。高血壓病史5年。最高血壓160/100mmHg。5.查體：P72次/分，R18次/分，BP110/60，雙肺呼吸音清，心界不大，心律齊，無雜音。2.病例特點：1.女性，73歲。2.病例特點：6.輔助檢查：急診心電圖：V3-V4導聯ST段抬高0.2mv，V5導聯ST段抬高0.1mv。急診心肌酶正常。入院后肌鈣蛋白：3.5ng/ml心肌酶正常。血常規(guī)正常。肝腎功正常。3.病例特點：6.輔助檢查：3.入院診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病急性前壁心肌梗死kiliipI級高血壓病2級很高危4.入院診斷：4.診療計劃：時間就是心肌，時間就是生命！1.急診PCI?2.溶栓？5.診療計劃：5.6.6.冠脈造影左主干:正常。回旋支：正常。前降支：中段可見肌橋。右冠狀動脈：中段彌漫性狹窄25%。是右冠狀動脈不穩(wěn)定斑塊導致血栓形成而導致的心肌梗死？？？7.冠脈造影左主干:正常。7.左室造影及心臟彩超左室造影結果：前壁中間段至心尖部，下壁中段至心尖部運動消失，成球形。心臟彩超：室間隔心尖段，左室側壁心尖段運動平坦，幾乎消失，膨出范圍25*19mm。收縮功能正常。8.左室造影及心臟彩超8.6天后復查心臟彩超室間隔心尖段及左室側壁心尖段變薄，運動減低并膨出，范圍25*14mm。射血分數正常。心肌酶，肌鈣蛋白正常。心電圖：9.6天后復查心臟彩超室間隔心尖段及左室側壁心尖段變薄，運動減我們該診斷什么？急性心肌梗死？心肌??？10.我們該診斷什么？急性心肌梗死？10.我們該如何治療？抗血小板？雙聯還是單聯？抗凝？倍他樂克?ACEI?他?。?1.我們該如何治療？抗血小板？雙聯還是單聯？11.出院診斷：心尖球形綜合征冠狀動脈粥樣硬化癥高血壓病2級很高危12.出院診斷：心尖球形綜合征12.什么是心尖球形綜合征？

13.什么是心尖球形綜合征？13.14.14.心尖球形綜合征-定義心尖球形綜合征是指心理或生理應激引起，無明顯冠狀動脈疾病，以短暫性心尖及左心室中部無運動或運動減弱為特征的心肌疾病，通常伴有心底部運動代償性增強，預后良好，1-4周可恢復。15.心尖球形綜合征-定義心尖球形綜合征是指心理或生理應激引起，無Taco-tsubo心肌病-流行病學1990年首次被日本的HikaruSato教授報道，該疾病左心室造影示底部圓形頸部細窄，很像日本人用來捕撈章魚的瓶子，因此命名為Tako-Tsubo綜合征16.Taco-tsubo心肌病-流行病學1990年首次被日本的HTaco-tsubo心肌病-流行病學2000年以前所有的流行病學資料均來自日本近年來源自歐洲的流行病學資料Mansencal回顧分析了五年1613名冠狀動脈造影檢查的病人，發(fā)現Taco-tsubo心肌病的發(fā)病率為0.7%Santareclli選擇1031名ST段抬高并行冠狀動脈造影檢查的病人，發(fā)現Taco-tsubo心肌病的發(fā)病率為1.4%Eshtehardi等報道一組大樣本的13715例冠脈造影中，ACS占2459例，其中41例為Taco-tsubo心肌病，占全部ACS的1.7%17.Taco-tsubo心肌病-流行病學2000年以前所有的流行Taco-tsubo心肌病-流行病學目前報道的病例老年女性發(fā)病率高于老年男性，是老年男性的6-9倍，日本的患病率女性明顯高于男性，是男性的7倍Buja等收集了1999年-2006年ACS患者進行分析，發(fā)現女性多于男性，法國報道女性患者達到7.5%18.Taco-tsubo心肌病-流行病學目前報道的病例老年女性發(fā)Taco-tsubo心肌病-流行病學在可疑ACS中占0.7-2.5%女性占90.7%平均年齡62-76歲多見于絕經后婦女本病發(fā)病率的升高可是隨著越來越多的人將冠狀動脈造影作為常規(guī)的檢查方法，本病被發(fā)現的幾率也相應增加19.Taco-tsubo心肌病-流行病學在可疑ACS中占0.7-Taco-tsubo心肌病-病因病因非常復雜，相當一部分患者可找到明顯的誘發(fā)因素26.8%為心理性應激因素，如親友意外死亡、家庭暴力、生意失敗、激烈爭辯、災難性醫(yī)學診斷所致的精神刺激等37.8%患者為生理性或病理生理性應激因素，如哮喘發(fā)作、癲癇發(fā)作、腦血管意外、嚴重過敏反應、急腹癥、外科手術或醫(yī)療操作等20.Taco-tsubo心肌病-病因病因非常復雜，相當一部分患者Taco-tsubo心肌病-發(fā)病機理發(fā)病機理不明，最近文獻報道，與冠脈痙攣，微循環(huán)受損，左室流出道梗阻，兒茶酚胺超負荷等有關目前多數學者認為，劇烈的情感波動、精神緊張、恐懼、心理壓力等應激因素作為觸發(fā)因素，繼而導致交感神經興奮，過量的兒茶酚胺釋放導致微血管功能障礙，進而損傷心肌、影響心功能21.Taco-tsubo心肌病-發(fā)病機理發(fā)病機理不明，最近文獻報Taco-tsubo心肌病-發(fā)病機理目前對本病的機理存在多種推測冠脈痙攣造成的缺血冠脈微循環(huán)受損心臟腎上腺素受體的激活，兒茶酚胺超負荷左室流出道梗阻冠狀動脈梗阻交感神經功能紊亂兒茶酚胺介導的心肌頓抑雌激素水平區(qū)域性病毒性心肌炎脂肪酸代謝障礙22.Taco-tsubo心肌病-發(fā)病機理目前對本病的機理存在多種Taco-tsubo心肌病-臨床表現誘因：多以情緒激動、心理壓力或軀體應激因素觸發(fā)患者突發(fā)胸痛、胸悶、心悸、呼吸困難為主要臨床表現，嚴重者可出現心臟驟停、心源性休克、嚴重心律失常及暈厥，少部分可出現左心室血栓及全身栓塞該病最重要的特征是老年絕經后女性多發(fā)發(fā)病初期左室收縮功能嚴重受損，但是心功能常在四周內恢復23.Taco-tsubo心肌病-臨床表現誘因：多以情緒激動、心理Taco-tsubo心肌病-臨床表現24.Taco-tsubo心肌病-臨床表現24.Taco-tsubo心肌病-臨床表現25.Taco-tsubo心肌病-臨床表現25.Taco-tsubo心肌病-臨床表現心電圖表現為典型ST段抬高，急性期心電圖改變酷似AMI，81.6%有ST段明顯抬高，常見于胸前導聯，V4-6上出現ST抬高的幅度比V1-3導聯大，64.3%出現T波倒置，31.8%出現病理性Q波，幾乎都出現QT間期延長心電圖改變的特點是存在一種與AMI不同的動態(tài)改變。ST段抬高在入院時往往十分顯著，而后即開始回落，其回落的速度快于AMI。絕大多數患者病理性Q波會逐漸消失。82%患者在入院后6個月隨訪時心電圖均已恢復正常26.Taco-tsubo心肌病-臨床表現心電圖表現為典型ST段抬Taco-tsubo心肌病-臨床表現生化標記物—TNI升高水平較AMI低27.Taco-tsubo心肌病-臨床表現生化標記物—TNI升高水心肌損傷血清標記物輕度升高，但迅速下降起病時或入院48小時以內患者血清肌鈣蛋白呈陽性改變占86.2%，CK-MB水平升高者占73.9%此種狀況類似于AMI，不同的是這些心肌損傷標記物水平升高僅為輕至中度，其升幅明顯低于AMI，峰值大多出現于急性期如入院時，且較為恒定，其水平并不因病情好轉或惡化而改變。而且，即使患者出現左心室大范圍心肌功能障礙，肌鈣蛋白和CK-MB也只是有限升高，與心肌功能障礙的范圍也沒有關聯。Taco-tsubo心肌病-臨床表現28.心肌損傷血清標記物輕度升高，但迅速下降Taco-tsubo心Taco-tsubo心肌病-臨床表現生化標記物-BNP水平和預后不相關29.Taco-tsubo心肌病-臨床表現生化標記物-BNP水平和冠脈造影無明顯心外膜冠脈狹窄或存在與病變無關的冠脈狹窄病變。典型左心室造影改變?yōu)樾募饧案浇鼌^(qū)域收縮減弱或消失并擴張呈球形改變，而基底部收縮明顯增強呈現細窄Taco-tsubo心肌病-臨床表現30.冠脈造影無明顯心外膜冠脈狹窄或存在與病變無關的冠脈狹窄病變。Taco-tsubo心肌病-臨床表現左心室呈球形或章魚瓶樣異常運動節(jié)段范圍超過單支冠脈血供可逆的左室心尖球形樣改變左室基底段正常運動31.Taco-tsubo心肌病-臨床表現左心室呈球形或章魚瓶樣3Taco-tsubo心肌病-臨床表現超聲心動圖檢查常有左心室功能不全，平均LVEF為20-49%。但這些異常均可在7-30天得到改善，所有存活患者心室中部或心尖部室壁運動異常完全消失，LVEF可恢復至60-76%左心室心肌功能障礙的特點，一是室壁運動異常的部位和范圍并不與某一支冠狀動脈的供血范圍和節(jié)段性分布相符；二是這些改變通常在1-4周內即可恢復。而AMI后出現的左心室室壁運動障礙，即使進行極其有效的再灌注和血運重建治療，一般也不大可能在如此短的時間內獲得如此完全恢復32.Taco-tsubo心肌病-臨床表現超聲心動圖檢查常有左心室Taco-tsubo心肌病-診斷冠狀動脈造影可見絕大多數患者冠狀動脈正常或僅有小于50%的輕至中度管腔狹窄，難以解釋其出現的臨床表現、心電圖、左室造影及超聲心動圖上的改變由于對Taco-tsubo心肌病尚未有確切的認識，診斷相對困難，加之Taco-tsubo心肌病與ACS有很多相似之處，疑診ACS的患者中有1-2%實際上是Taco-tsubo心肌病33.Taco-tsubo心肌病-診斷冠狀動脈造影可見絕大多數患者Taco-tsubo心肌病-診斷診斷標準目前臨床診斷多以MayoClinic標準做為依據：1、左心室心尖和中部區(qū)域室壁運動短暫、可逆的收縮喪失或障礙的異常超出單一血管供血范圍2、無冠狀動脈管腔直徑狹窄＞50%或血管造影無急性斑塊破裂的證據3、出現新的ST段抬高或T波倒置的心電圖異常4、除外最近的頭部外傷、顱內出血、嗜鉻細胞瘤、阻塞性心外膜冠狀動脈疾病、心肌炎、肥厚性心肌病34.Taco-tsubo心肌病-診斷診斷標準34.Taco-tsubo心肌病-診斷由于Taco-tsubo心肌病臨床表現多樣且與急性心肌梗死非常相似，給該病的診斷帶來很大困難。要正確認識Taco-tsubo心肌病避免誤診誤診將使Taco-tsubo心肌病病人接受不必要的高風險治療，而且病人還將接受冠心病的藥物治療35.Taco-tsubo心肌病-診斷由于Taco-tsubo心肌Taco-tsubo心肌病-鑒別診斷與急性心肌梗死鑒別發(fā)病前常有應激史，多見于絕經后女性，心電圖變化導聯數往往高于心肌酶釋放程度且壞死波消失迅速，心肌酶僅為輕、中度升高，冠狀動脈造影示梗死相關冠狀動脈血流通暢，心尖部球樣擴張一般在4周內恢復正常，且發(fā)病時左心室心尖和前壁下段運動減弱或消失，而基底部心肌運動代償性增強，預后良好AMI多見于中老年男性，心電圖變化與心肌酶一致且壞死波常永久不消失，心肌酶升高更明顯，一般為冠脈急性閉塞，室壁運動異常和心室擴張難以恢復，一般預后較差36.Taco-tsubo心肌病-鑒別診斷與急性心肌梗死鑒別36.Taco-tsubo心肌病-急性并發(fā)癥心律失常肺水腫心源性休克短暫性左室流出道梗阻二尖瓣功能障礙急性血栓形成和中風死亡37.Taco-tsubo心肌病-急性并發(fā)癥心律失常37.Taco-tsubo心肌病-治療目前尚無有效的治療方法，對癥和支持療法，主要是幫助患者度過急性期消除應激因素未明確診斷之前，應按急性冠脈綜合征處理，可使用β受體阻滯劑、阿司匹林和肝素等。由于AMI的危險性很高，對于酷似AMI的本病患者在無冠狀動脈介入治療條件又符合溶栓治療標準者，溶栓治療是允許的38.Taco-tsubo心肌病-治療目前尚無有效的治療方法，對癥Taco-tsubo心肌病-治療確診診斷的患者，主要治療方法均屬對癥處理和支持療法，包括吸氧等，急性和持續(xù)性胸痛者可應用嗎啡心衰-包括BB,ACEI,利尿劑嚴重患者如伴有血流動力學不穩(wěn)定、失代償或血壓降低，等酌情應用血管活性藥物低血壓或休克的患者，行超聲檢查評價左室流出道梗阻無左室流出道正性肌力藥物，必要時IABP左室流出道梗阻不要正性肌力藥物，必要時IABP