尤文氏肉瘤的治療原則

尤文氏肉瘤的治療原則尤文氏肉瘤是骨內(nèi)小圓細(xì)胞增生的惡性腫瘤。在小于15歲的患者中，尤文氏肉瘤幾乎是最常見骨的肉瘤。男女發(fā)病比例大致為3：2。好發(fā)部位在骨盆和股骨，但也可侵及其他骨，包括肱骨、脛骨和腓骨。病因與染色體易位有關(guān)：90%以上的病例中存在t（11:22）染色體易位，導(dǎo)致EWS基因整合到Fli1基因上。因易位而產(chǎn)生的嵌合蛋白質(zhì)將行使錯(cuò)誤的轉(zhuǎn)錄因子的功能，導(dǎo)致細(xì)胞向腫瘤轉(zhuǎn)化?！舅幬镏委熢瓌t】 尤文氏肉瘤的治療包括放療、手術(shù)及化學(xué)治療的聯(lián)合治療。既往最常應(yīng)用放療。Ewing和其他學(xué)者已證實(shí)腫瘤對(duì)放射敏感。然而，放療所產(chǎn)生的局部控制率為60%-90%，且單純放療的患者生存率低于10%，這也反映了當(dāng)診斷此病時(shí)已存在顯微鏡下的轉(zhuǎn)移。單純手術(shù)的結(jié)果同樣較差。因此，化療對(duì)于尤文氏肉瘤的治療至關(guān)重要，是提高生存率的主要方法。對(duì)化療的反應(yīng)也影響局部復(fù)發(fā)，首先接受化療的患者的總體局部復(fù)發(fā)率低于不接受化療的患者。對(duì)化療反應(yīng)好的患者局部控制明顯優(yōu)于對(duì)化療反應(yīng)差的患者?！具m應(yīng)范圍和治療目標(biāo)】化療適用于可以耐受治療的所有尤文氏肉瘤患者，包括單發(fā)病灶病例，以及存在肺、骨骼等部位轉(zhuǎn)移的晚期患者。由于尤文氏肉瘤對(duì)化療敏感，多數(shù)患者可以從中獲益。治療目標(biāo)是通過6-8個(gè)療程的化療，使原發(fā)及可能的轉(zhuǎn)移灶得到控制，使50%以上患者獲得長期生存。【藥物臨床應(yīng)用】1．單藥化療。CTX最早開始應(yīng)用于尤文氏肉瘤的化療，其部分及完全反應(yīng)率超過40%。阿霉素對(duì)于尤文氏肉瘤也非常有效，其反應(yīng)率超過40%。而VCR及放線菌素D對(duì)尤文氏肉瘤的反應(yīng)率稍低，在20%-30%之間。近來VP-16和IFO也用于尤文氏肉瘤的治療，其反應(yīng)率在30%左右。2．聯(lián)合化療。第一個(gè)成組的尤文氏肉瘤研究（IESS-1)開始于1973年。化療基于長春新堿、放線菌素D和環(huán)磷酰胺(VAC)，其研究結(jié)果確立了有效的輔助化療的地位。接受VAC加阿霉素治療的患者5年無復(fù)發(fā)生存率為60%，此結(jié)果優(yōu)于任何繼往的對(duì)照研究結(jié)果。只接受VAC的患者生存率僅28%。在隨后進(jìn)行的IESS-2試驗(yàn)中，間斷大劑量化療優(yōu)于持續(xù)中等量化療。劑量強(qiáng)度，特別是阿霉素是重要的一個(gè)因素。間斷大劑量化療組5年無瘤生存率為68%。此后的實(shí)驗(yàn)證實(shí)了IESS-1的發(fā)現(xiàn)，肯定了VAC加阿霉素合用的有效性。CESS81研究表明69個(gè)月無瘤生存率為55%，Rizzoli研究所報(bào)道5年無瘤生存率為54%。Hayes等將這4種藥用于略有不同病例，報(bào)道腫瘤小于8cm的3年無瘤生存率為82%，大于8cm為64%。近年來更多的研究集中于應(yīng)用異環(huán)磷酰胺和VP-16，Ⅱ期試驗(yàn)顯示兩藥有效，然而這些藥物與傳統(tǒng)的4種藥物（阿霉素，長春新堿、放線菌素D和環(huán)磷酰胺）相比僅能對(duì)非轉(zhuǎn)移性尤文氏肉瘤患者有益，并不能改善轉(zhuǎn)移病例的預(yù)后。（三）軟組織肉瘤軟組織肉瘤是對(duì)一大類間葉惡性腫瘤的總稱，包括50余種亞型，其治療以手術(shù)切除及放療為主，總體5年生存率在50%左右。近年來，化療也開始應(yīng)用于高度惡性軟組織肉瘤的治療，特別是對(duì)于復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者?！舅幬镏委熢瓌t】 由于軟組織肉瘤包括多種腫瘤，因此有的研究結(jié)果未能顯示化療對(duì)于改善軟組織肉瘤患者生存情況的作用。但總體上，以阿霉素為基礎(chǔ)的化療可以降低高度惡性軟組織肉瘤的局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、提高無瘤生存率。【適應(yīng)范圍和治療目標(biāo)】化療并非適用于所有軟組織肉瘤患者，多方面因素可以影響軟組織肉瘤對(duì)于化療的敏感性。對(duì)化療敏感的因素包括，組織學(xué)上為纖維肉瘤或脂肪肉瘤、不存在肝轉(zhuǎn)移、高度惡性腫瘤、青年患者等，對(duì)化療不敏感因素包括，組織學(xué)診斷為平滑肌肉瘤、存在肝轉(zhuǎn)移、低度惡性腫瘤、老年患者。軟組織肉瘤化療的治療目標(biāo)是使部分化療敏感的患者獲益，提高生存率或使轉(zhuǎn)移患者延長生存時(shí)間。術(shù)前化療使腫瘤縮小，以降低手術(shù)切除的局部復(fù)發(fā)率?！舅幬锱R床應(yīng)用】1．常用化療藥物。阿霉素是軟組織肉瘤化療中最常用的藥物，其單藥反應(yīng)率在15%-35%之間。其他常用的化療藥物包括IFO（反應(yīng)率15%-30%）、氮唏米胺（反應(yīng)率20%）。2．化療效果。Cormier等報(bào)道，674例高度惡性軟組織肉瘤中50%接受了除手術(shù)以外的化療，結(jié)果顯示輔助化療的近期作用較為明顯。采用阿霉素和IFO的意大利研究方案結(jié)果顯示接受化療的軟組織肉瘤中位無瘤生存及總體生存明顯高于對(duì)照組。有關(guān)滑膜肉瘤以及脂肪