醫(yī)學(xué)-血凝及血常規(guī)的解讀新

凝血指標(biāo)的解讀河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院血液科張金巧l

凝血系統(tǒng)l

抗凝系統(tǒng)l

纖溶系統(tǒng)正常止血機(jī)制l

血管的作用l

血小板的作用l

凝血因子的作用凝血因子FⅠ：纖維蛋白原FⅧ：抗血友病球蛋白FⅡ：凝血酶原FⅨ：血漿凝血活酶成分FⅢ：組織因子FⅩ：stuart-prower因子FⅣ：Ca2＋FⅪ：血漿凝血活酶前質(zhì)FⅤ:易變因子FⅫ：接觸因子FⅦ：穩(wěn)定因子FⅩⅢ：纖維蛋白穩(wěn)定因子PK激肽釋放酶原HMWK高分子量激肽原依賴維生素K的凝血因子：凝血酶原〔Ⅱ〕、Ⅶ、Ⅸ、ⅩTFⅦⅦaⅦa/TFⅨⅪaⅪⅪaⅫⅫa血管內(nèi)皮損傷PK、HMWKCa2+ⅩⅩaⅧaⅧCa2+PF3纖維蛋白多聚體交叉結(jié)合的纖維蛋白多聚體ⅩⅢaⅩⅢPF3內(nèi)源性外源性①凝血活酶生成階段②凝血酶生成階段③纖維蛋白生成階段①②③凝血酶原〔Ⅱ〕凝血酶ⅤaⅤ纖維蛋白原〔Ⅰ)纖維蛋白單聚體共同途徑參與外源性凝血因子：FⅦ、Ⅴ、Ⅹ、Ⅱ、纖維蛋白原〔FⅠ〕參與內(nèi)源性凝血因子：FⅧ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅴ、Ⅹ、Ⅱ、Ⅰ參與共同途徑的凝血因子：FⅤ、Ⅹ、Ⅱ、Ⅰ反映凝血的指標(biāo)反映抗凝指標(biāo)反映纖維蛋白溶解的指標(biāo)1.血漿凝血酶原時(shí)間〔PT〕原理：被檢血漿參加Ca和組織因子后觀測血漿凝固時(shí)間。反映外源性凝血途徑。正常值：11-13s，超過正常對照3s有意義延長意義：①先天性FⅡ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ、纖維蛋白原〔FⅠ〕缺乏②后天性凝血因子缺乏：如嚴(yán)重肝病、維生素K依賴性凝血因子、纖溶亢進(jìn)、DIC、口服抗凝劑、抗凝物質(zhì)存在縮短：高凝狀態(tài)2.活化局部凝血活酶時(shí)間〔APTT〕原理：被檢血漿參加接觸因子和Ca++后觀察血漿凝固時(shí)間。是反映內(nèi)源性凝血系統(tǒng)的篩選試驗(yàn)。正常值：26-36s。超過正常對照10s有意義APTT延長的意義：①FⅧ、Ⅸ、Ⅺ缺乏②凝血酶原或纖維蛋白原嚴(yán)重減少③應(yīng)用肝素、口服抗凝劑后，是監(jiān)測肝素的首選指標(biāo)④抗凝物質(zhì)存在如類肝素類物質(zhì)增加APTT縮短：高凝狀態(tài)APTT與試管法出凝血時(shí)間意義同試管法出凝血時(shí)間，比前者敏感15倍。輕中度凝血因子缺乏時(shí)APTT延長，而凝血因子嚴(yán)重缺乏時(shí)〔<2-5%)試管法凝血時(shí)間才延長。3.血漿纖維蛋白原測定〔FIB〕4.TT〔凝血酶時(shí)間〕意義：反映凝血酶原被激活后的凝血過程，即纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白。纖維蛋白原〔Fib〕低于1g/L、血漿中有肝素或肝素樣抗凝物質(zhì)時(shí)TT延長。5.血漿抗凝血酶Ⅲ活性〔AT-Ⅲ〕測定是人體重要的抗凝物質(zhì)，占抗凝活性的75%。由肝臟及血管內(nèi)皮合成，主要功能滅活凝血酶和FⅩa?？鼓钚耘c肝素密切相關(guān)。正常值：108.5±5.3%增高：血友病、白血病和再障等的急性出血期及口服抗凝藥減低：先天性AT-Ⅲ缺乏；獲得性AT-Ⅲ缺乏〔血栓前狀態(tài)、血栓性疾病、DIC、肝病〕6.血漿纖維蛋白原降解產(chǎn)物測定〔FDP〕意義：反映纖維蛋白溶解的指標(biāo)正常：陰性或<5mg/L增高：原發(fā)性纖溶癥、DIC、惡性腫瘤、肺堵塞、DVT、肝腎疾病、溶栓治療、排斥反響7.血漿D-二聚體測定〔D-Dimer，DD〕意義：反映纖維蛋白溶解的指標(biāo)正常值：<0.3mg/L意義：1.鑒別原發(fā)性纖溶和繼發(fā)性纖溶：繼發(fā)性纖溶〔DIC〕時(shí)升高，原發(fā)性纖溶正常。2.血栓形成時(shí)和出血時(shí)可升高。8.常見檢驗(yàn)工程的選擇和應(yīng)用PT和APTT常作為出血性疾病的篩選試驗(yàn)單純APTT延長：各種血友病、DIC、肝病、口服抗凝劑單純PT延長：Ⅶ缺乏PT、APTT均延長：由于共同途徑缺陷所引起的出血，如FⅠ、FⅡ、FV、FⅩ缺乏；DIC、循環(huán)中存在肝素樣抗凝物質(zhì)、抗凝藥應(yīng)用PT和APTT均正常：正常；遺傳性或獲得性ⅩⅢ缺乏。常見凝血異常疾病先天性：血友病獲得性：凝血因子產(chǎn)生缺乏：肝病合成凝血因子的原料缺乏：維生素K缺乏凝血因子消耗過多：DIC大量輸注庫存血1.血友病血友病是一組因遺傳性凝血活酶生成障礙引起的出血性疾病，包括血友病A〔FVIII缺乏〕、B〔缺乏FIX〕及遺傳性FXI缺乏癥，其中以血友病A最常見。發(fā)病率5-10/10萬，在我國血友病A約占80％，血友病B約占15％，遺傳性FXI缺乏癥極少見。血友病A及血友病B屬X連鎖隱性遺傳性疾病，遺傳性FXI缺乏癥屬常染色體隱性遺傳性疾病，雙親均可遺傳，子女均能發(fā)病。血友病的臨床表現(xiàn)自幼發(fā)生的自發(fā)性出血或輕微外傷后出血出血部位：關(guān)節(jié)出血：多發(fā)生于負(fù)重關(guān)節(jié)。關(guān)節(jié)穿刺之前一定要檢查血凝指標(biāo)。肌肉血腫胃腸道和泌尿道出血腰部或腹膜后血腫皮膚、粘膜出血：牙齦、舌、口腔、鼻黏膜出血血友病的血凝異常初篩試驗(yàn)：APTT延長確診試驗(yàn)：凝血因子活性測定即FⅧ:C(%)血友病分型分型因子Ⅷ:C(%)臨床出血特點(diǎn)重型

<1

關(guān)節(jié)、肌肉、深部組織出血,關(guān)節(jié)畸形、假腫瘤中型2～5

可有關(guān)節(jié)、肌肉、深部組織出血、關(guān)節(jié)畸形,但較輕輕型

6～25關(guān)節(jié)、肌肉出血很少,無關(guān)節(jié)畸形亞臨床型26～45僅在嚴(yán)重創(chuàng)傷或手術(shù)后出血APTT正常，能除外血友病嗎？不能！亞臨床型血友病患者，APTT可以完全正常出血性疾病的診斷不能完全依靠化驗(yàn)，既往出血史和家族史很重要。異常出血的表現(xiàn)血友病A的替代治療新鮮血漿

FVIII冷沉淀計(jì)算公式：輸入的因子Ⅷ以單位計(jì),1ml正常人新鮮冷凍血漿中所含的因子Ⅷ為1U。治療用血漿的量由兩個(gè)因素決定,一是病人本身因子Ⅷ水平,一是出血的嚴(yán)重程度。因子Ⅷ在血漿中的半衰期為8～12h。術(shù)前12小時(shí)術(shù)中術(shù)后大手術(shù)40－50U/Kg40－50U/Kg，Q8hd1－3，30－40U/Kg，Q12hd4－7，20－30U/Kg，Q12hd8－14，15－20U/Kg，1/日中手術(shù)30－40U/Kg30－40U/Kg，Q8hd1，30－40U/Kg，Q12hd2，3，20－30U/Kg，Q12hd4－7，15－20U/Kg，1/日小手術(shù)20－30U/Kg20－30U/KgQ8hD1-3，15－20U/Kg，Q12hd4－7，10－15U/Kg，1/日2.嚴(yán)重肝病所致的凝血異常原因：凝血因子合成缺乏、VitK缺乏、纖溶異常、合并DIC、血小板減少、抗凝物質(zhì)合成減少在肝臟合成的凝血因子：除Ⅷ、VWF外的所有凝血因子86％的肝病患者合并1－2項(xiàng)凝血異常患者出血有時(shí)不明顯，易漏診實(shí)驗(yàn)室檢查：PLT減少、PT、APTT、TT延長，F(xiàn)ib降低。治療3.維生素K依賴型凝血因子異常4.彌漫性血管內(nèi)凝血〔DIC〕DIC是一種常見的臨床急癥，它發(fā)生在許多嚴(yán)重疾病的根底上或某些特殊條件下由致病因素激活人體凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致微循環(huán)發(fā)生彌漫性微血栓形成，繼之發(fā)生纖維蛋白溶解亢進(jìn)的綜合癥。DIC的臨床分期一過性高凝期消耗性低凝期纖維蛋白溶解亢進(jìn)期易發(fā)生DIC的根底疾病DIC的臨床表現(xiàn)出血傾向休克栓塞微血管性溶血DIC的診斷臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查DIC的診斷標(biāo)準(zhǔn)-臨床表現(xiàn)：存在易引起DIC的根底病有以下兩項(xiàng)以上的臨床表現(xiàn)：①多發(fā)性出血傾向；②不易用原發(fā)病解釋的微循環(huán)衰竭或休克；③多發(fā)性微血管栓塞的病癥、體征，如皮膚皮下粘膜栓塞性壞死，以及早期出現(xiàn)的肺、腎、腦等臟器功能不全。④抗凝治療有效。DIC的診斷標(biāo)準(zhǔn)-DIC的實(shí)驗(yàn)室檢查DIC實(shí)驗(yàn)室檢查要求：快速，一般應(yīng)于2小時(shí)內(nèi)出報(bào)告；目前大多數(shù)實(shí)驗(yàn)室檢查缺乏特異性，因此實(shí)驗(yàn)室檢測意義應(yīng)密切結(jié)合臨床，綜合分析。血凝檢查正常值生理波動(dòng)范圍較大，在DIC不同階段實(shí)驗(yàn)檢測結(jié)果也有差異，因此動(dòng)態(tài)觀察對DIC的診斷價(jià)值大。以下幾項(xiàng)中同時(shí)有三項(xiàng)以上異常時(shí)考慮DIC血小板低于100×109/L或呈進(jìn)行形下降〔肝病、白血病血小板小于50〕血漿纖維蛋白原含量小于1.5g/L或進(jìn)行性下降或大于4g/L〔白血病及其他惡性腫瘤小于1.8g/L，肝病小于1.0g/L〕3P實(shí)驗(yàn)陽性或血漿FDP大于20mg/L〔肝病FDP大于60mg/L〕，或D二聚體水平升高。PT〔凝血酶源時(shí)間〕縮短或延長3s以上或呈動(dòng)態(tài)變化〔肝病延長5s以上〕AT-Ⅲ活性降低〔不適用于肝病〕5.輸注大量庫存血引起的血凝障礙輸注大量庫存血可引起稀釋性血小板和凝血因子減少枸櫞酸造成低鈣，加重出血。處理：補(bǔ)充凝血因子、血小板、鈣劑血常規(guī)指標(biāo)的解讀血常規(guī)關(guān)注的工程白細(xì)胞：數(shù)量、分類血小板：數(shù)量紅細(xì)胞：血紅蛋白、紅細(xì)胞體積、網(wǎng)織紅一、白細(xì)胞疾病白細(xì)胞減少白細(xì)胞增多白細(xì)胞分類異常影響白細(xì)胞數(shù)量的因素生理因素：不同時(shí)間數(shù)值不同；冬季高于夏季；活動(dòng)、妊娠引起白細(xì)胞增高。采血部位：靜脈血穩(wěn)定檢測方法：自動(dòng)血細(xì)胞計(jì)數(shù)誤差小。分布：循環(huán)池、邊緣池白細(xì)胞減少白細(xì)胞減少癥：WBC<4.0×109/L粒細(xì)胞減少癥：N<2.0×109/L粒細(xì)胞缺乏癥：N<0.5×109/L臨床表現(xiàn)：易感染。感染的危險(xiǎn)與白細(xì)胞減少的程度及持續(xù)時(shí)間正相關(guān)中性粒細(xì)胞減少與感染N：〔〕×109/L，感染發(fā)生率：14%；N<0.1×109/L，感染發(fā)生率：24-60%；中性粒細(xì)胞減少持續(xù)5周以上，發(fā)生率近100%。目前認(rèn)為N<0.5×109/L時(shí)間到達(dá)10天以上是發(fā)生反復(fù)嚴(yán)重感染的閾值中性粒細(xì)胞下降越快，感染幾率越大中性粒細(xì)胞破壞增多造成中性粒細(xì)胞減少較骨髓中性粒細(xì)胞前體細(xì)胞受損導(dǎo)致的粒細(xì)胞減少癥感染幾率大白細(xì)胞〔中性粒細(xì)胞〕減少的發(fā)病機(jī)制中性粒細(xì)胞生成缺陷中性粒細(xì)胞在血液或組織中破壞或消耗過多中性粒細(xì)胞分布異常白細(xì)胞〔中性粒細(xì)胞〕減少原因藥物：免疫介導(dǎo)：感染：病毒、結(jié)核、某些細(xì)菌感染等。骨髓浸潤：白血病、骨髓瘤、骨髓轉(zhuǎn)移癌中性粒細(xì)胞在血液或組織中破壞過多：重癥感染、脾亢等白細(xì)胞分布異常：假性粒細(xì)胞減少慢性特發(fā)性中性粒細(xì)胞減少：家族性良性慢性中性粒細(xì)胞減少周期性中性粒細(xì)胞減少引起中性粒細(xì)胞減少的常見藥物性質(zhì)名稱細(xì)胞毒藥物各類化療藥偶爾引起粒細(xì)胞減少藥物

解熱鎮(zhèn)痛藥氨基比林、撲熱息痛、阿司匹林、吲哚美辛

鎮(zhèn)靜

抗菌藥青霉素類、頭胞菌素類、萬古霉素、喹諾酮、磺胺類、利福平

抗甲狀腺藥物

抗驚厥/抗癲癇藥

抗心率失常藥物

抗高血壓藥物

抗組胺藥

其他干擾素、白介素等藥物引起中性粒細(xì)胞減少的處理停藥不能停藥時(shí)，對于劑量依賴性中性粒細(xì)胞減少，在嚴(yán)密觀察下堅(jiān)持用藥或減量，只要N不低于0.5×109/L且無感染跡象，可堅(jiān)持用藥。檢測骨髓，骨髓增生良好，提示感染的可能性不大。假性白細(xì)胞減少原因：白細(xì)胞滯留于邊緣池腎上腺素試驗(yàn)：皮下注射1：1000腎上腺素0.2ml，注射后10，20，30分鐘測粒細(xì)胞數(shù)量，如增多達(dá)原數(shù)量的1倍以上，且無脾大，考慮假性白細(xì)胞增多癥患者感染的危險(xiǎn)不增加不用處理。慢性特發(fā)性中性粒細(xì)胞減少原因不明的慢性中性粒細(xì)胞減少癥任何年齡均可發(fā)病，以成年較多，女性多于男性，無家族史與藥物關(guān)系不大能除外常見的引起粒細(xì)胞減少的疾病中性粒細(xì)胞輕度減少。患者一般情況好，很少引起感染。骨髓像多正常，局部患者提示粒細(xì)胞成熟障礙大局部不用處理，減低明顯或感染時(shí)可用升白藥物家族性良性慢性中性粒細(xì)胞減少常染色體顯性遺傳早年發(fā)病，有家族史?；颊叨酂o病癥，偶爾在查血常規(guī)時(shí)發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞正?；蜉p度減低，中性粒細(xì)胞減低骨髓增生，但粒細(xì)胞成熟障礙，停滯在中幼粒階段一般無需治療周期性中性粒細(xì)胞減少多從嬰兒期發(fā)病常染色體顯性遺傳周期性發(fā)作的白細(xì)胞減少，每隔3周〔12－35d〕，可伴有發(fā)熱、口腔潰瘍等。疑似患者應(yīng)每周查血常規(guī)2次，連續(xù)8周。輕癥不用治療，重者可給予G－CSF治療中性粒細(xì)胞減少的治療抗感染治療升粒細(xì)胞藥物：粒細(xì)胞集落刺激因子〔G-CSF〕、粒巨噬細(xì)胞集落刺激因子〔GM-CSF〕。用量：2-5ug/Kg/d。用法：持續(xù)靜脈滴注或皮下注射。中性粒細(xì)胞升至1.0×109/L即可停藥。中性粒細(xì)胞輸注：少用白細(xì)胞疾病白細(xì)胞減少白細(xì)胞增多白細(xì)胞分類異常白細(xì)胞增多反響性增多：機(jī)體對各種病因刺激的反響，增多的細(xì)胞多為成熟或近成熟細(xì)胞?？梢娪诟腥?、急性出血溶血、廣泛組織損傷壞死、急性中毒、皮質(zhì)激素應(yīng)用、惡性腫瘤-類白血病反響異常增多：多為干細(xì)胞克隆性疾病，多見于白血病白血病的臨床表現(xiàn)貧血發(fā)熱出血白血病浸潤白血病浸潤的表現(xiàn)〔1〕淋巴結(jié)、肝脾腫大：骨骼、關(guān)節(jié)：胸骨下端壓痛為特點(diǎn)，并可出現(xiàn)關(guān)節(jié)、骨骼疼痛，如發(fā)生骨髓壞死時(shí)，可劇痛。眼：可形成綠色瘤，引起眼球突出、復(fù)視和失明口腔、皮膚：牙齦增生、腫脹。皮膚可呈現(xiàn)藍(lán)灰色斑丘疹，局部皮膚隆起、變硬。典型病例介紹男性，25歲,間斷發(fā)熱伴下腰部及雙髖關(guān)節(jié)痛2個(gè)月，加重10天于入院。緣于2個(gè)月前出現(xiàn)右髖關(guān)節(jié)疼痛，行走困難，伴發(fā)熱，體溫最高在38℃左右，就診于我院，查風(fēng)濕三項(xiàng)正常；血沉5mm/h；血常規(guī)WBC10.3×109/L、Hb156g/L、PLT173×109/L；骨盆正位片：未見明顯異常。給予口服中成藥及靜點(diǎn)抗生素治療〔具體不詳〕，3天后病癥緩解，體溫降至正常。1個(gè)月前又出現(xiàn)下腰部及雙髖關(guān)節(jié)疼痛，伴發(fā)熱，就診于鹿泉縣醫(yī)院，拍腰椎間盤CT：輕度膨出，給予輸液及口服中藥治療約2周，病癥略減輕；后又出現(xiàn)雙肩關(guān)節(jié)疼痛，間斷有發(fā)熱，于故城縣中醫(yī)院拍頸椎間盤CT平掃未見明顯異常；10天前就診于省二院，做胸片及PPD均正常。后又于故城縣醫(yī)院化驗(yàn)血常規(guī)示：Hb109g/L、PLT70×109/L；肝腎功能示AST72U/L；腰椎MRI未見明顯異常；腰穿腦脊液未見明顯異常。給予治療〔具體不詳〕后病癥無緩解，體溫最高達(dá)38.5℃以上。門診以“脊柱關(guān)節(jié)??？〞收入院。入院后當(dāng)天血常規(guī)：HGB111g/L，PLT9×109/L；遂予第二天復(fù)查血常規(guī)：HGB96g/L，PLT6×109/L；生化：ALT43U/L，AST418U/L，TBIL71.7umol/L，DBIL37.6umol/L，ALKP410U/L，γ-GT66U/L，CK847g/L，LDH3861U/L轉(zhuǎn)入血液科后：右側(cè)髂后骨穿示骨髓壞死，后屢次屢次骨穿均干抽，胸骨穿刺同樣干抽，但涂片可見原始淋巴細(xì)胞〔因干抽未行免疫分型〕。診斷為急性淋巴細(xì)胞白血病合并骨髓壞死。給予VDLP方案化療，體溫正常，骨痛消失，血清酶學(xué)下降，復(fù)查骨髓完全緩解。白血病浸潤的表現(xiàn)〔2〕中樞神經(jīng)系統(tǒng)：頭暈、頭痛、噴射性嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直、抽搐和昏迷、顱神經(jīng)病癥等。無痛性睪丸腫大其他：心、肺、消化道、泌尿道…白血病的血常規(guī)改變白細(xì)胞：增高、降低、正常,以淋巴、單核細(xì)胞增多為主?？梢娫技?xì)胞。血紅蛋白：多減少，也可正常血小板：多減少，也可正常核磁共振對診斷急性白血病有重要意義白細(xì)胞分類血常規(guī)關(guān)注工程白細(xì)胞：數(shù)量、分類血小板：數(shù)量、質(zhì)量紅細(xì)胞：血紅蛋白、紅細(xì)胞體積、網(wǎng)織紅二、血小板異常血小板減少血小板增多血小板功能檢測血小板減少與出血傾向正常值：100－300×109/L血小板低于100×109/L時(shí)，創(chuàng)傷時(shí)可能有異常出血血小板低于25×109/L時(shí)，可有自發(fā)出血血小板低于5×109/L時(shí)，腦出血的幾率明顯增加出血傾向與血小板數(shù)量有時(shí)不一致。出血發(fā)生在口腔、瞼結(jié)膜等顏面部或大片的瘀斑往往提示患者易發(fā)生腦出血。輸注血小板指證預(yù)防性輸注：血小板小于5×109/L時(shí)，腦出血的發(fā)生率明顯增加。血小板在〔5-10〕×109/L時(shí)是否輸血取決于：患者年齡、是否伴發(fā)感染、原發(fā)病、血小板功能、凝血機(jī)制是否正常等。血小板輸注時(shí)本卷須知屢次輸注血小板易產(chǎn)生抗體，反而引起血小板進(jìn)一步減少。提高對血小板增多癥的認(rèn)識(shí)血小板增多的處理血細(xì)胞別離機(jī)血小板功能檢測血常規(guī)白細(xì)胞：數(shù)量、分類血小板：數(shù)量紅細(xì)胞：三、紅細(xì)胞疾病貧血紅細(xì)胞增多癥貧血的診斷男性：≤120g/L女性：≤110g/L貧血的診斷以血紅蛋白值為主要標(biāo)準(zhǔn)，而不是以紅細(xì)胞數(shù)量作為主要診斷標(biāo)準(zhǔn)。貧血的原因1.紅細(xì)胞生成減少：造血干、祖細(xì)胞異常：再障、白血病造血微環(huán)境異常：腎性貧血造血原料缺乏或利用障礙〔鐵、B12/葉酸〕2.紅細(xì)胞破壞過多〔溶血〕3.失血貧血的患者的診斷網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)是診斷貧血的一把“金鑰匙〞根據(jù)貧血指數(shù)將貧血進(jìn)行分類重視肝腎功能和尿液檢查巨幼細(xì)胞性貧血、溶血性貧血容易誤診成肝腎疾病觀察血小板和白細(xì)胞有無