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01/02/03/04/概述病因病機中醫(yī)辯證論治預(yù)防目錄05/病案舉隅01/02/03/04/概述病因病機中醫(yī)辯證論治預(yù)防目錄051

概述

尿酸性腎病，中醫(yī)對本病并無明確的病名記載，僅依據(jù)其臨床癥狀及病因，將其稱之為“痛風(fēng)”、“痹癥”、“歷節(jié)”、“水腫”、“淋證”、“虛勞”等病癥。

其中，“痛風(fēng)”一詞最早見于朱震亨《格致余論》中，“痛風(fēng)者，四肢百節(jié)走痛，謂之白虎歷節(jié)證?！?/p>

概述2

尿酸性腎病是西方國家的常見病、多發(fā)病，其中歐美國家發(fā)病率較高，但近幾年隨著我國經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人民飲食結(jié)構(gòu)的巨大轉(zhuǎn)變，本病的發(fā)生率也隨著上升，2010年據(jù)中國醫(yī)師協(xié)會統(tǒng)計，保守估計我國約有1.2億HUA患者，而調(diào)查顯示長期高尿酸血癥伴關(guān)節(jié)疼痛者，約40%患者可出現(xiàn)顯著的腎臟損傷。故臨床工作者應(yīng)對本病足夠的重視。尿酸性腎病是西方國家的常見病、多發(fā)病，其中3

目前西醫(yī)對本病的治療主要通過飲食控制、降低尿酸水平、予以對癥處理。常用降酸藥物有：別嘌呤醇、苯溴馬隆、非布司他，其中非布司他片是近幾年研制的一種新型降尿酸藥物，其降酸能力強，可快速降低血尿酸水平。

4臨床上，使用西藥有較大的局限性，而中醫(yī)治療在一定程度上可以彌補單純西藥治療的諸多不足。本文就趙剛教授治療尿酸性腎病的辨證思路予以闡述：臨床上，使用西藥有較大的局限性，而中醫(yī)治療在5先天不足，腎氣虧虛腎不足，則脾不鍵，腎陽虧虛，則脾失健運感受風(fēng)寒濕熱之邪不通則通；不榮則痛；日久累及它臟久病勞倦傷及心脾，日久氣血不足，筋脈失于濡養(yǎng)，經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)痹阻飲食情志失調(diào)“膏梁之人多食煎炒、酒肉，所以患痛風(fēng)者最多”·病因的認(rèn)識先天不足，腎氣虧虛腎不足，則脾不鍵，腎陽虧虛，則脾失健運感受6

基本病機脾腎虧虛，濕熱痰瘀內(nèi)阻，流竄肢節(jié)，阻滯脈絡(luò)，累及腎臟，損傷腎絡(luò)病機的認(rèn)識：本病證屬本虛標(biāo)實、虛實夾雜，故吾師分別從本虛、標(biāo)實兩個方面對本病加以論述?；静C脾腎虧虛，濕熱痰瘀內(nèi)阻，流竄肢節(jié)，阻滯脈絡(luò)7從本虛論病脾腎陽虛運化無權(quán)，水液代謝異常，水濕停滯氣陰兩虛脾腎氣虛，氣血推動無力，內(nèi)生痰濕從本虛論病脾腎陽虛運化無權(quán)，水液代謝異常，水濕停滯氣陰兩虛脾8從標(biāo)實論病：：血尿酸增高，是本病形成的病理基礎(chǔ)，中醫(yī)稱之為“痰邪”“久病必瘀”，瘀血既是病理因素又是致病因素“土濕受邪，脾病生焉”，濕性黏滯，故可貫穿病程始終主要病理因素痰邪瘀血濕濁從標(biāo)實論?。海貉蛩嵩龈?，是本病形成的病理基礎(chǔ)，中醫(yī)稱之為“9總的治則：“急則治其標(biāo)，緩則治其本”。治標(biāo)突出祛濕濁、化瘀血、祛痰濁，治本突出補益肝腎。

吾師根據(jù)疾病的輕重緩急，將本病分為：急性期發(fā)作期和緩解期。中醫(yī)辨證論治總的治則：“急則治其標(biāo)，緩則治其本”。治標(biāo)突出祛濕10急性發(fā)作期

痹癥風(fēng)寒濕痹→桂枝芍藥附子湯風(fēng)濕熱痹→白虎加桂枝湯合四妙丸淋證石淋→排石湯加減，若患者血尿明顯，可擬尿感靈加減若尿酸性腎病急性發(fā)作，出現(xiàn)血肌酐短時間內(nèi)急劇升高急性發(fā)作期痹癥風(fēng)寒濕痹→桂枝芍藥附子湯淋證石淋→排石湯加減11吾師認(rèn)識，本病在急性發(fā)病期除對急性癥狀予以處理，還應(yīng)密切觀察是否有腎臟損傷的持續(xù)進(jìn)展，予以對癥治療。

吾師將無痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎癥狀，僅有尿酸升高、血尿、蛋白尿、血肌酐值升高等腎臟病變，或經(jīng)過治療，關(guān)節(jié)疼痛癥狀減輕或消失，出現(xiàn)以腎臟改變表現(xiàn)為主的階段，稱之為穩(wěn)定期。

吾師認(rèn)識，本病在急性發(fā)病期除對急12痰濕蘊結(jié)，瘀血內(nèi)停痰濕蘊結(jié)，瘀血內(nèi)停13脾腎氣虛型：早期患者多無明顯不適癥狀，或見面色少華，倦怠乏力，腰酸腿軟，顏面或下肢無或有輕度浮腫，小便頻數(shù)，夜尿清長，檢查可見少量血尿或蛋白尿，舌質(zhì)淡胖，苔白，脈弱。治法：補脾益腎。

方藥：參苓白術(shù)散或金貴腎氣丸加減。脾腎氣虛型：早期患者多無明顯不適癥狀，或見面14肝腎陰虛，瘀血內(nèi)結(jié)型：證見腰酸膝軟，兩眼干澀，頭暈?zāi)垦?，手足心熱，面色晦暗無光澤，小便短少，大便干，尿常規(guī)可見紅細(xì)胞增加、少量蛋白尿，舌質(zhì)紫暗或有瘀點，少苔，脈澀或弦細(xì)。治法：滋補肝腎，活血化瘀。方藥：歸芍地黃湯合桃紅四物湯加減。若患者血尿明顯，可予止血方加減用藥，以滋陰涼血止血。肝腎陰虛，瘀血內(nèi)結(jié)型：證見腰酸膝軟，兩眼干澀，15氣陰兩虛，瘀血阻滯型：證見腰酸痛，顏面下肢或輕度浮腫，兩目干澀，頭暈?zāi)垦?，倦怠乏力，自汗氣短，夜尿頻多，大便干，舌質(zhì)淡苔白，脈細(xì)澀。

治法：益氣養(yǎng)陰，活血化瘀。

方藥：參芪地黃湯加減。偏陰虛者，宜選用大補元煎，以滋補氣血。偏氣虛者，可加黃芪、白術(shù)以益氣。氣陰兩虛，瘀血阻滯型：證見腰酸痛，顏面下肢或輕度16痰濕蘊結(jié)，瘀血內(nèi)停型：證見關(guān)節(jié)麻木酸痛，拒按，痛處固定，腰酸痛，下肢或顏面浮腫，尿赤或泡沫尿，舌質(zhì)暗，有瘀斑、瘀點，脈弦澀。

治法：化濕通絡(luò)，活血祛瘀。

方藥：桃紅四物湯和三妙丸加減。

痰濕蘊結(jié)，瘀血內(nèi)停型：證見關(guān)節(jié)麻木酸痛，拒按，17在臨床工作中，導(dǎo)師對于瘀血癥狀不明顯者，因脾腎虛弱，痰濕內(nèi)蘊于腎，見尿中泡沫多者，宜補腎健脾，化濕通絡(luò)，選用玉腎露加減。方中黃芪、太子參補脾益氣，菟絲子、枸杞子滋補腎陰，澤蘭、丹參活血化瘀、利水祛濕，金櫻子、山茱萸補肝腎、收斂固澀。在臨床工作中，導(dǎo)師對于瘀血癥狀不18陰陽俱虛，痰濕血瘀型：本證多見于疾病中后期，脾腎兩衰，氣血陰陽俱損，痰濕瘀血互結(jié)。表現(xiàn)為疲乏無力，腰酸痛，膝軟，面色黧黑或黯淡無光，畏寒肢冷，下肢水腫，肢體困重，食少納呆，神疲乏力，口干口苦，或口粘，口渴欲飲水，小便清長，夜尿頻多，大便質(zhì)稀，舌淡白無華，邊有齒痕，苔白厚膩，脈沉細(xì)。陰陽俱虛，痰濕血瘀型：本證多見于疾病中后期，脾19治則：溫補脾腎，通腑泄?jié)?，兼以化瘀。方藥：腎衰方加減。臨床中，應(yīng)多種因素的存在，故本病癥狀表現(xiàn)多變，臨床用藥應(yīng)隨證加減，不應(yīng)拘于一方。治則：溫補脾腎，通腑泄?jié)?，兼以化瘀?0預(yù)防飲食調(diào)護(hù)戒煙戒酒日常生活早期防治是預(yù)防本病的關(guān)鍵·有家族病史者，應(yīng)格外飲食?！け苊鈹z入高嘌呤食物，如動物內(nèi)臟、濃肉湯、沙丁魚等。·多食新鮮蔬菜、水果。·多飲水，平均2000ml。·避免釀生痰濕?！ど髌鹁樱里L(fēng)寒，節(jié)制房事?！谝萁Y(jié)合，忌過度勞累。預(yù)防飲食調(diào)護(hù)戒煙戒酒日常生活早期防治·有家族病史者，應(yīng)格外飲21病案舉隅：劉某，男，46歲，2015年7月初診。主述：雙下肢浮腫反復(fù)發(fā)作伴乏力2個月，加重10天?，F(xiàn)病史：患者4年前因過度飲酒，出現(xiàn)左踝關(guān)節(jié)疼痛劇烈，活動受限，于沈陽市中醫(yī)院就診，診為“痛風(fēng)”，予別嘌呤醇口服。后患者間斷服藥，癥狀偶有發(fā)作。2個月前，患者因飲食不慎，出現(xiàn)左踝關(guān)節(jié)紅腫疼痛，出現(xiàn)雙下肢浮腫，伴乏力，患者未予以重視；半個月前，下肢浮腫、乏力癥狀加重，故來診。病案舉隅：劉某，男，46歲，2015年7月初診22現(xiàn)癥見雙下肢浮腫，按之凹陷，乏力，納呆，面色少華，腰酸痛，左踝關(guān)節(jié)疼痛，尿中泡沫多，夜尿頻多，24小時尿量約1500ml，大便正常，夜寐可。查體：雙下肢浮腫，指壓痕（++），左踝關(guān)節(jié)壓痛（±），舌質(zhì)淡，苔厚膩，脈沉。輔助檢查：尿常規(guī)示：尿蛋白3+，24小時尿蛋白：2.45g/L，腎功能：肌酐116umol/L,尿素氮10.8mmol/L，尿酸568umol/L?，F(xiàn)癥見雙下肢浮腫，按之凹陷，乏力，納呆，面色少23中醫(yī)診斷：水腫-陰水（脾腎兩虛，濕濁內(nèi)蘊）西醫(yī)診斷為：痛風(fēng)性腎病。治法：補腎健脾，化濕降濁，方以玉腎露加減。處方：黃芪30g、太子參20g、白術(shù)15g、茯苓20g、菟絲子10g、枸杞子10g、澤蘭15g、山茱萸20g、丹參10g、金櫻子10g、蓮須20g、五味子15g、益智仁20g、土茯苓20g、蟬蛻10g、僵蠶10g、鱉甲15g（先煎）。每日一劑，水煎300ml，分三次口服。中醫(yī)診斷：水腫-陰水（脾腎兩虛，濕濁內(nèi)蘊）24調(diào)治半個月，二診時患者乏力、雙下肢浮腫減輕，夜尿減少至2-3次/夜，遵效不更方原則，續(xù)服半個月。

三診時雙下肢基本不腫，夜尿1-2次/夜，尿化驗：尿蛋白（±），24小時尿蛋白：1.25g/L，腎功能：肌酐85umol/L，尿素氮8.9mmol/L，尿酸426umol/L?；颊咻^前癥狀已減輕，總體病情好轉(zhuǎn)。調(diào)治半個月，二診時患者乏力、雙下肢浮腫減輕，夜25

猶記得剛?cè)雽W(xué)時的懵懂，轉(zhuǎn)眼3年的碩士生學(xué)習(xí)生涯已經(jīng)步入尾聲，在這三年期間，真的學(xué)習(xí)到了很多東西，不僅僅是學(xué)習(xí)，還有做人。在此衷心的感謝所有幫助過、支持過我的人。謹(jǐn)以最真誠的敬意、發(fā)作肺腑的感恩之心的致謝我的導(dǎo)師趙剛老師，在這三年期間對我的悉心教導(dǎo)，老師以他嚴(yán)謹(jǐn)?shù)慕虒W(xué)理念、高尚的醫(yī)德、淵博的專業(yè)知識、兢兢業(yè)業(yè)的工作精神、嚴(yán)于律己的做人原則，以身作則，深深激勵著我努力學(xué)習(xí)、奮發(fā)成為一個像老師一樣的人。衷心感謝導(dǎo)師三年來的教導(dǎo)。