三甲評審內(nèi)審員培訓(xùn)

三甲評審內(nèi)審員培訓(xùn)三甲評審內(nèi)審員培訓(xùn)三甲評審內(nèi)審員培訓(xùn)主要內(nèi)容2”通過閱讀科技書籍，我們能豐富知識，培養(yǎng)邏輯思維能力；三甲評審內(nèi)審員培訓(xùn)三甲評審內(nèi)審員培訓(xùn)三甲評審內(nèi)審員培訓(xùn)主要內(nèi)1主要內(nèi)容一、內(nèi)審員概述二、如何熟讀標(biāo)準(zhǔn)三、追蹤方法學(xué)在評審中的應(yīng)用四、PDCA在質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)中的應(yīng)用五、質(zhì)量管理的常用方法與工具2主要內(nèi)容一、內(nèi)審員概述二、如何熟讀標(biāo)準(zhǔn)三、追蹤方法學(xué)在評審中內(nèi)審員的定義CG/T19011-2003質(zhì)量和環(huán)境管理體系審核指南3.8條款給出了審核員的定義：有能力實施審核的人員。通常在內(nèi)部審核情況下，單位可根據(jù)需要確定內(nèi)審員資格，進(jìn)行適當(dāng)培訓(xùn)、評價和確認(rèn)，賦予內(nèi)審員一定職責(zé)，并執(zhí)行審核任務(wù)。一、內(nèi)審員概述3內(nèi)審員的定義CG/T19011-2003質(zhì)量和環(huán)境管理體系審內(nèi)審員至少具備的素質(zhì)4內(nèi)審員至少具備的素質(zhì)4內(nèi)審員的基本能力5內(nèi)審員的基本能力5內(nèi)審員的職責(zé)12346內(nèi)審員的職責(zé)12346二、如何熟讀標(biāo)準(zhǔn)？三級精神病醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）7二、如何熟讀標(biāo)準(zhǔn)？三級精神病醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)7第一章至第六章章節(jié)條款分布8章節(jié)條款核心條款★第一章堅持醫(yī)院公益性62931+13第二章醫(yī)院服務(wù)836413第三章患者安全925263第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)2013525812第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)531623第六章醫(yī)院管理11611086合計59317526+1308第一章至第六章章節(jié)條款分布8章節(jié)條款核心條款★第一章堅持標(biāo)準(zhǔn)條款評價結(jié)果9ABCD優(yōu)秀良好合格不合格有持續(xù)改進(jìn)，成效良好有監(jiān)督結(jié)果有機(jī)制且能有效執(zhí)行僅有機(jī)制或規(guī)章或流程，未執(zhí)行PDCAPDCPDP或無9標(biāo)準(zhǔn)條款評價結(jié)果9ABCD優(yōu)秀良好合格不合格有持續(xù)改進(jìn)，成效

第一章至第六章通過的要求

10項目類別

第一章至第六章標(biāo)準(zhǔn)條款

核心條款

30條C級B級A級C級B級A級甲等≥90%≥60%≥20%100%

≥70%≥20%乙等≥80%≥

50%≥

10%100%≥60%≥

10%評審結(jié)論：甲等、乙等、不合格10

第一章至第六章通過的要求

10第一章至第六章病人為中心質(zhì)量

績效管理

服務(wù)安全

以醫(yī)院評審為抓手持續(xù)推進(jìn)醫(yī)院質(zhì)量不斷持續(xù)改進(jìn)11病人為質(zhì)量績效管理服務(wù)安全以醫(yī)院評審為抓手持續(xù)推進(jìn)醫(yī)院要點(diǎn)一切依據(jù)評審標(biāo)準(zhǔn)“質(zhì)量安全服務(wù)管理效率”為核心多維度檢查手段多樣化制度建設(shè)是基礎(chǔ)，落實是關(guān)鍵質(zhì)量管理工具的應(yīng)用重流程優(yōu)化與部門協(xié)調(diào)12要點(diǎn)一切依據(jù)評審標(biāo)準(zhǔn)12三、追蹤方法學(xué)在評審中的應(yīng)用13三、追蹤方法學(xué)在評審中的應(yīng)用13追蹤方法學(xué)介紹2010年衛(wèi)生部醫(yī)管司啟動追蹤方法學(xué)課題組進(jìn)行專項理論研究與試點(diǎn)評估以“患者為中心”的理念，用患者的視角，實際了解醫(yī)院的服務(wù)品質(zhì)評價者追蹤醫(yī)院患者的治療、護(hù)理、服務(wù)經(jīng)歷，或者考察醫(yī)院的治療、護(hù)理、服務(wù)系統(tǒng)，評估醫(yī)療機(jī)構(gòu)對患者安全和質(zhì)量操作標(biāo)準(zhǔn)的遵從性14追蹤方法學(xué)介紹2010年衛(wèi)生部醫(yī)管司啟動追蹤方法學(xué)課題組進(jìn)行

追蹤方法學(xué)檢查方法—調(diào)查訪談科主任與醫(yī)生護(hù)士長護(hù)士患者與家屬醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理工作開展情況？對護(hù)理工作滿意程度？優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)給科室?guī)淼淖兓?？……病床總?shù)、護(hù)士人數(shù)、護(hù)士資質(zhì)情況？科室工作計劃護(hù)士排班情況、績效考核實施、培訓(xùn)落實等護(hù)士長如何進(jìn)行科室質(zhì)控？……崗位職責(zé)、工作流程、護(hù)理核心制度等分管患者情況崗位培訓(xùn)實施、績效考核等發(fā)生針刺傷怎么辦？火災(zāi)等應(yīng)急程序。滿意度就診感受醫(yī)院陪護(hù)情況……15追蹤方法學(xué)檢查方法—調(diào)查訪談科主任與醫(yī)生醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理工作開

追蹤方法學(xué)檢查方法—實地訪視

※建筑布局、環(huán)境設(shè)施與設(shè)備、各級各類人員工作流程與狀態(tài)等※患者分級護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)落實情況※如何保護(hù)患者隱私※護(hù)士發(fā)藥流程※查看護(hù)士排班表，了解彈性排班的情況，如何做好合理化分工※儀器設(shè)備：維修記錄、運(yùn)行記錄※檢查治療室：備用藥、麻精藥、搶救藥、冰箱用藥等16

追蹤方法學(xué)檢查方法—實地訪視

※建筑布局、環(huán)境設(shè)施與設(shè)備、追蹤方法檢查方法—查閱資料工作記錄院科兩級PDCA工具使用授權(quán)準(zhǔn)入管理質(zhì)量檢測指標(biāo)和數(shù)據(jù)的應(yīng)用支持質(zhì)量改進(jìn)成效數(shù)據(jù)和相關(guān)文字資料17追蹤方法檢查方法—查閱資料工作記錄17追蹤方法檢查方法—查閱資料＊護(hù)理部五年工作規(guī)劃、發(fā)展綱要、工作計劃，如何落實？＊護(hù)理部護(hù)士人力資源的配置，護(hù)士調(diào)配方案、名單、人數(shù)等。＊護(hù)理部各級人員職責(zé)？＊如何開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)？培訓(xùn)、考核、實施？＊如何進(jìn)行護(hù)士分層次使用？＊護(hù)理部每年對全院護(hù)士的培訓(xùn)與考核：護(hù)理核心制度、安全制度、護(hù)理技術(shù)操作等。＊護(hù)理繼續(xù)教育開展情況。18追蹤方法檢查方法—查閱資料＊護(hù)理部五年工作規(guī)劃、發(fā)展綱要、工追蹤方法檢查方法—查閱資料不良事件管理：＊抽查病人的原始資料（評估表、壓瘡護(hù)理記錄、護(hù)理部登記記錄與護(hù)理記錄、科室全年匯總表等）。＊護(hù)理部不良事件的總結(jié)分析、改進(jìn)措施。＊護(hù)理質(zhì)控人員的分工、職責(zé)。護(hù)理質(zhì)控管理體系、方式、內(nèi)容、標(biāo)準(zhǔn)與重點(diǎn)。對檢查出的問題，如何體現(xiàn)PDCA循環(huán)，并查看具體實例。＊查看護(hù)理部對護(hù)士績效考核資料。19追蹤方法檢查方法—查閱資料不良事件管理：19

追蹤方法學(xué)—個案追蹤應(yīng)用

選擇患者：MECT患者，急危重患者，轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科治療患者；特殊檢查用藥與治療過程復(fù)雜的患者；待出院患者。選擇起點(diǎn)：門診、急診、病房。選擇關(guān)注內(nèi)容：

（1）患者就醫(yī)體驗

（2）護(hù)理職責(zé)落實情況

（3）安全目標(biāo)、核心制度/流程、的執(zhí)行情況

（4）質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)情況

（5）設(shè)備維護(hù)、使用和保養(yǎng)執(zhí)行情況

（6）護(hù)理人力資源情況20

追蹤方法學(xué)—個案追蹤應(yīng)用選擇患者：MECT患者，急危重追蹤方法學(xué)—個案追蹤應(yīng)用追蹤方法：住院采取現(xiàn)場訪視、訪談、查閱病歷等形式?；静襟E：

1、選病人:住院患者一覽表/問護(hù)士；病房查看病人狀況。

2、訪視/訪談：主要是病人/家屬；當(dāng)班護(hù)士、醫(yī)師、護(hù)士長；陪護(hù)、工人等相關(guān)人員。

3、查閱病歷、資料等。具體做法：

1、看：環(huán)境、病人；

2、問：病人/家屬、當(dāng)班護(hù)士、醫(yī)師、護(hù)士長；陪護(hù)、工人等相關(guān)人員。

3、追蹤：（1）不同部門/科室醫(yī)療護(hù)理服務(wù)與協(xié)調(diào)情況；（2）優(yōu)先關(guān)注的內(nèi)容是否落實。21追蹤方法學(xué)—個案追蹤應(yīng)用追蹤方法：住院采取現(xiàn)場訪視、訪談、查

追蹤方法學(xué)—個案追蹤應(yīng)用（例）患者信息：女性，85歲，一級護(hù)理，退休老師，因膀胱癌轉(zhuǎn)住泌尿外科既往有冠心病、糖尿病與腦梗塞病史。

2/7因心前區(qū)不適、活動后心慌、氣促在急診科留觀2天。

4/7入住心內(nèi)科。

18/7出現(xiàn)血尿轉(zhuǎn)泌尿外科。

此前先后在兩家醫(yī)院住院治療,也在本院的腦內(nèi)科、內(nèi)分泌科與心內(nèi)科治療。訪談時術(shù)后4天。22

追蹤方法學(xué)—個案追蹤應(yīng)用（例）患者信息：22

追蹤聽到病人的原話

1、急診住了2天，環(huán)境太差，又臟又臭，特別是廁所，又無衣服換。2、往來人員多有點(diǎn)睡不著。護(hù)士巡視多時在走廊巡，不過房間門都打開。3、第一次B超早上8：00點(diǎn)去，到12：00點(diǎn)才回來。本來約好10：30，本來有糖尿病想早點(diǎn)，沒想到那么久，餓的頭暈。第二次B超，2點(diǎn)半送到，4點(diǎn)半做完。憋尿憋得很辛苦，差點(diǎn)忍不住。4、CT室太冷了，叫護(hù)士關(guān)掉，護(hù)士說機(jī)器的空調(diào)不能調(diào)，做完打電話叫了3次才有人來，冷得要命。5、工人2天拖一次地，床頭柜有時未抹。6、中央空調(diào)有黑色東西飄出來。7、我有膀胱沖洗和吊鐘，但用了什么藥，有什么作用沒人告訴我，護(hù)士太忙了。8、手術(shù)當(dāng)天插了尿管，很痛，今天第四天了感覺還是痛。23

追蹤聽到病人的原話

1、急診住了2天，環(huán)境太差，又臟又臭，

追蹤聽到病人的原話

9、有時打針的水很少，一針打下去跳起來，第二天打針的地方就紅腫了。我問護(hù)士，為什么兩支胸腺肽用1ml水？護(hù)士說：水多不是更痛？水少一下打完了，忍一下就好了。10、我上次跌倒是因為心慌、腿軟，這次跌倒是因為低血糖、低鉀，晚上又服安眠藥，當(dāng)時我認(rèn)為可以上洗手間就去的，沒想到又摔了。11、術(shù)后護(hù)士給我換藥時，只是把男家屬趕出去，沒有屏風(fēng)遮擋。雖然全是女病人，但敞開了還是很尷尬。12、管床護(hù)士具體不記得，都很熱情，態(tài)度很好。13、這兩天我感覺有點(diǎn)不舒服，有時夜間會出現(xiàn)胸悶，入睡不好，坐起來會好些。14我有糖尿病，這兩天大便不好，護(hù)士告訴我可以吃火龍果，醫(yī)生告訴我不能吃。15、輸液泵的滴數(shù)不準(zhǔn)確，我們使用的輸液泵已換了第三臺了，還是說不準(zhǔn)。24

追蹤聽到病人的原話

9、有時打針的水很少，一針打下去跳起來從病人原話和檢查者看到的現(xiàn)象進(jìn)行問題歸類

一、就診環(huán)境管理問題

1、急診住了2天，環(huán)境太差。

2、工人兩天拖地一次，往來人員多有點(diǎn)睡不著二、檢查流程管理

1、第一次B超早上8：00點(diǎn)去，到12：00點(diǎn)才回來。本來約好10：30，本來有糖尿病想早點(diǎn)，沒想到那么久，餓的頭暈。

2、CT室太冷了，叫護(hù)士關(guān)掉，護(hù)士說機(jī)器的空調(diào)不能調(diào)，做完打電話叫了3次才有人來，冷得要命。三、患者安全問題

1、病歷低鉀危急值處理后無記錄。2、無健康教育（防跌倒）記錄四、責(zé)任整體護(hù)理問題護(hù)士太忙了，膀胱沖洗和吊針，用了什么藥，有什么作用，沒人告訴我五、規(guī)范的護(hù)理服務(wù)問題

有時打針的水很少，一針打下去很疼，問護(hù)士說“水多不是更痛，水少一下就打完了忍下就好了”你們用多少水溶有沒有規(guī)范？六、隱私問題

換藥無屏風(fēng)七、護(hù)理設(shè)備問題輸液泵的滴數(shù)不準(zhǔn)確，我們已經(jīng)換了第三臺了，還是說不準(zhǔn)。25從病人原話和檢查者看到的現(xiàn)象進(jìn)行問題歸類

一、就診環(huán)境管理問將主要問題分類追蹤調(diào)查急診科1、環(huán)境管理2、優(yōu)質(zhì)護(hù)理護(hù)士長1、環(huán)境管理2、優(yōu)質(zhì)護(hù)理落實3、防跌倒4、設(shè)備保養(yǎng)5、患者隱私制度

總務(wù)部1、配送人員管理2、工人管理檢查科室1、環(huán)境管理2、流程管理責(zé)任護(hù)士1、護(hù)理職責(zé)落實2、配藥、導(dǎo)尿術(shù)3、危急值報告制度4、防跌倒5、患者隱私制度清潔工1、工作職責(zé)2、怎樣抹臺、拖地問題26將主要問題分類追蹤調(diào)查急診科護(hù)士長質(zhì)量安全追蹤方法學(xué)應(yīng)用的意義27質(zhì)量追蹤方法學(xué)應(yīng)用的意義27四、PDCA在質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)中的應(yīng)用28四、PDCA在質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)中的應(yīng)用28F-發(fā)現(xiàn)問題

O-成立改進(jìn)小組

C-明確現(xiàn)行流程和規(guī)范

U-出現(xiàn)問題的根本原因分析

S-選擇可改進(jìn)的流程

P計劃D實施C檢查A處理29F-發(fā)現(xiàn)問題O-成立改進(jìn)小組C-明確現(xiàn)行流程和規(guī)范U-“F”階段發(fā)現(xiàn)問題

Findaprocesstoimprove

選擇有待改進(jìn)的問題高風(fēng)險、高頻率、易出問題確定CQI是解決該問題的最佳途徑定義問題的范疇30“F”階段發(fā)現(xiàn)問題

Findaprocessto“F”階段發(fā)現(xiàn)問題

Findaprocesstoimprove領(lǐng)導(dǎo)層指定的重要領(lǐng)域

XX年醫(yī)院改進(jìn)目標(biāo)：降低門診病人均次費(fèi)用內(nèi)/外部顧客的抱怨“CT預(yù)約排隊時間太長了！”不良事件或近似錯誤

嚴(yán)重不良事件31“F”階段發(fā)現(xiàn)問題

Findaprocessto“F”階段發(fā)現(xiàn)問題

Findaprocesstoimprove

監(jiān)控指標(biāo)的不良趨勢

某病區(qū)某年滿意度調(diào)查的趨勢圖

32“F”階段發(fā)現(xiàn)問題

Findaprocessto“O”階段成立CQI小組

Organizeateamthatknowstheprocess確定CQI小組組長從醫(yī)院的不同層面恰當(dāng)?shù)剡x擇小組成員必要時確定一位協(xié)調(diào)員指導(dǎo)小組工作CQI小組成員達(dá)成一致的改進(jìn)目標(biāo)

6~10人33“O”階段成立CQI小組

Organizeate“O”階段成立CQI小組

OrganizeateamthatknowstheprocessCQI小組是臨時性組織34“O”階段成立CQI小組

Organizeate“C”階段

明確現(xiàn)行流程和規(guī)范；查找最新知識和有用的信息Clarifythecurrentknowledgeoftheprocess

畫出流程圖識別該流程所涉與的人員、制度、方法、環(huán)境等信息找出關(guān)鍵質(zhì)量特性（KQC,KeyQualityCharacteristics）建立流程監(jiān)控指標(biāo)并收集數(shù)據(jù)35“C”階段

明確現(xiàn)行流程和規(guī)范；查找最新知識和有用的信例：縮短發(fā)藥時間前臺獲取領(lǐng)藥單窗口核對電腦確認(rèn)與電腦記錄是否一致發(fā)藥是否36例：縮短發(fā)藥時間前臺獲取領(lǐng)藥單窗口核對電腦確認(rèn)與電腦記錄是否

任何流程上的改變，都要進(jìn)入循環(huán)，以評價改進(jìn)的效果且防止負(fù)效應(yīng)的出現(xiàn)。低效的流程改進(jìn)措施多余的環(huán)節(jié)消除不清晰的環(huán)節(jié)明確步驟錯序重排沒有價值的步驟最小化效率不高的材料設(shè)備、工作分配或環(huán)境改變PDCA“C”階段37低效的流程“U”階段問題的根本原因分析

Understandthecausesofprocessvariation使用魚骨圖、排列圖、散點(diǎn)圖、控制圖等工具分析數(shù)據(jù)深入理解當(dāng)前存在問題與改進(jìn)目標(biāo)之間的差距38“U”階段問題的根本原因分析

Understa“S”階段選擇流程改進(jìn)的方案

Selecttheprocessimprovement運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法尋找所有可能的改進(jìn)方案分析后確定最佳改進(jìn)方案對達(dá)到目標(biāo)的貢獻(xiàn)最大，而花費(fèi)和困難又較少與醫(yī)院宗旨相一致一些措施可能需要獲得批準(zhǔn)后才能執(zhí)行39“S”階段選擇流程改進(jìn)的方案

Selectthe“P”階段計劃階段

Plantheimprovementandcontinueddatacollection制定行動計劃和資料收集與分析計劃，明確：誰在什么時間內(nèi)完成哪些任務(wù)實施過程如何控制實施多長時間在改進(jìn)過程的哪些環(huán)節(jié)實施測量數(shù)據(jù)如何收集40“P”階段計劃階段

Plantheimprove“D”階段實施階段

Dotheimprovement,datacollection,andanalysis實施改進(jìn)措施收集數(shù)據(jù)41“D”階段實施階段

Dotheimprovem“C”階段檢查階段

Checkandstudytheresults檢驗數(shù)據(jù)收集是否充分準(zhǔn)確比較預(yù)期目標(biāo)與實際結(jié)果的差別得出結(jié)論保持對流程的改變放棄改變進(jìn)一步研究后定論42“C”階段檢查階段

Checkandstudy“A”階段處理階段

Acttoholdthegainandtocontinuetoimproveprocess43“A”階段處理階段

Acttoholdthe五、質(zhì)量管理的常用方法與工具44五、質(zhì)量管理的常用方法與工具44工具一頭腦風(fēng)暴法采用會議的方式，利用集體的思考，引導(dǎo)每個參加會議的人圍繞某個中心議題，廣開言路、激發(fā)靈感，在自己頭腦中掀起風(fēng)暴，毫無顧忌、暢所欲言地發(fā)表獨(dú)立見解的一種創(chuàng)造性思考的方法。45工具一頭腦風(fēng)暴法采用會議的方式，頭腦風(fēng)暴法的應(yīng)用準(zhǔn)備階段準(zhǔn)備會場，安排時間確定會議組織者，明確會議議題和目的準(zhǔn)備必要用具引發(fā)和產(chǎn)生創(chuàng)造思維的階段平等依次發(fā)言相互補(bǔ)充，但不能批駁鼓勵奔放無羈的創(chuàng)意記錄、重復(fù)整理階段評價、論證、歸納46頭腦風(fēng)暴法的應(yīng)用準(zhǔn)備階段46工具二檢查表是一種在數(shù)據(jù)收集階段，用來記錄具體事件頻率的表格。2014年意外拔管數(shù)據(jù)收集表月份胃管氣管插管引流管其它總計1月104052月215173月207094月305085月20417統(tǒng)計欄記錄欄47工具二檢查表是一種在數(shù)據(jù)收集階段是一種分析質(zhì)量特性（結(jié)果）與可能影響質(zhì)量特性的因素（原因）的一種工具，又叫因果圖。魚骨圖使用的注意事項集思廣益一張因果圖只解決一個質(zhì)量問題原因細(xì)分，直到能采取措施為止工具三魚骨圖48是一種分析質(zhì)量特性（結(jié)果）與可能影響質(zhì)量特性的因素（原因）的2024/4/22024/4/22024/4/2藥房日光燈長期照射，導(dǎo)致視疲勞無自動排藥機(jī)醫(yī)院管理系統(tǒng)不完善藥房發(fā)藥清單與醫(yī)囑單不符醫(yī)囑生成出差錯調(diào)劑流程欠規(guī)范無獎罰制度核對制度執(zhí)行不到位常用藥品存在一品多規(guī)情況藥品顏色、形狀相似易混淆藥品藥名相似護(hù)士藥劑人員多規(guī)藥品標(biāo)簽不醒目藥品調(diào)劑出錯原因分析

藥品調(diào)劑制度未真正落實藥品其它制度人員藥房面積小，整理藥品花費(fèi)時間多醫(yī)生責(zé)任心不強(qiáng)人員不足排藥高峰期在中午12-2點(diǎn)，藥劑人員易犯困警示標(biāo)簽未與時更新護(hù)士3點(diǎn)下班，催促藥房發(fā)藥不能在規(guī)定時間改好醫(yī)囑查對制度492024/3/312024/3/312024/3/31藥房日工具四甘特圖是以圖示的方式通過活動列表和時間刻度形象地表示出任何特定項目的活動順序與持續(xù)時間。50工具四甘特圖是以圖示的方式通過活5151工具五排列圖是為了對發(fā)生頻次從最高到最低的項目進(jìn)行排列而采用的簡單圖示技術(shù)。

帕累托80/20法則：“80%的財富聚集在20%的人手中”朱蘭：“80%的缺陷是由20%的原因造成的”

關(guān)鍵的少數(shù)次要的多數(shù)52工具五排列圖是為了對發(fā)生頻次從最高到排列