健康評估的方法

第二章健康評估方法下一頁第二章健康評估方法下一頁1學習目標熟悉收集健康資料的方法了解健康資料的來源掌握體格檢查目的、注意事項和方法。返回學習目標熟悉收集健康資料的方法返回2概述健康資料的來源主要來源護理對象本人次要來源家庭成員或關(guān)系密切者事件目擊者其他衛(wèi)生保健人員健康記錄或病歷下一頁概述健康資料的來源下一頁3健康資料的類型客觀資料主觀資料護理評估健康資料的類型客觀資料主觀資料護理評估4護理評估--是病人對其健康問題的感覺，這些感覺只有病人本人才能描述與證明。主觀資料--評估對象患病后對機體生理功能異常的自身體驗和感受。如惡心、頭暈、腹脹。癥狀symptom評估對象對身心健康、社會關(guān)系的感受或看法的描述護理評估--是病人對其健康問題的感覺，這些感覺只有病人本人才5

--檢查者通過交談、體檢、實驗等方法所獲取的有關(guān)評估對象健康狀況的結(jié)果，

--可證實或補充主觀資料的真實性?？陀^資料

--評估對象患病后機體的體表或內(nèi)部結(jié)構(gòu)發(fā)生了可察覺的改變。如黃疸、腫塊、發(fā)熱。體征sign--檢查者通過交談、體檢、實驗等方法所獲取的有關(guān)評估對象6收集健康資料的方法注意事項體格檢查目的主要的影響因素

問診技巧查閱病史內(nèi)容收集健康資料的方法注意事項體格檢查目的主要的影響因素問診技7問診問診一、問診的目的問診—發(fā)生在評估者與評估對象之間目標明確和有序的交談過程。是采集病史最重要的手段。治療性關(guān)系的特征：親善、信任、照顧和關(guān)切。問診問診一、問診的目的8（一）問診目的了解疾病的發(fā)生、發(fā)展情況，診治經(jīng)過，既往健康狀況等。醫(yī)療問診診斷疾病所需的病史資料了解評估對象的健康觀念、功能狀況、社會背景、與健康狀況、治療和疾病相關(guān)的因素等。護理問診診斷評估對象對健康狀況、健康問題現(xiàn)存的或潛在的反應(yīng)的病史資料收集收集（一）問診目的了解疾病的發(fā)生、發(fā)展情況，診治經(jīng)過，既往健康狀91、與評估對象的關(guān)系從禮節(jié)性的交談開始--縮短距離自我介紹語言溝通-關(guān)心、理解、認可、同情禁用責怪性語言非語言溝通-目光、手勢、體態(tài)語言問診二、問診的主要影響因素及注意事項1、與評估對象的關(guān)系從禮節(jié)性的交談開始--縮短距離問診二、10健康評估的方法112、問診技巧（1）問診一般由主訴開始，逐步深入（2）有目的、有層次、有順序詢問（3）避免暗示性提問和逼問（4）避免重復(fù)提問（5）系統(tǒng)性、目的性和必要性--傾聽（6）避免使用有特定意義的醫(yī)學術(shù)語隱血、譫妄、心絞痛、鐵銹色痰、里急后重等（7）注意及時核實患者陳述中不確切或有疑問的情況問診2、問診技巧（1）問診一般由主訴開始，逐步深入問診123、環(huán)境：安靜、舒適、私密4、文化：多元文化5、年齡：6、健康狀況：3、環(huán)境：安靜、舒適、私密13三、問診的內(nèi)容目前及既往的健康狀況影響健康狀況的有關(guān)因素對自己健康狀況的認識與反應(yīng)問診三、問診的內(nèi)容目前及既往的健康狀況問診14（一）一般資料(generaldata)姓名性別年齡（足齡）民族婚姻狀況文化程度職業(yè)醫(yī)療費支付形式通訊地址、電話聯(lián)系人及聯(lián)系方式資料來源（關(guān)系）可靠程度入院時間會談日期問診內(nèi)容（一）一般資料(generaldata)姓名醫(yī)療費支付形式15（二）主訴（chiefcomplaint)被評估者感覺最主要、最明顯的癥狀或體征及其性質(zhì)。其要求：1.注明自發(fā)生到就診的時間“咳嗽、發(fā)熱1天”“多尿、多飲、多食1年”“右上腹絞痛，伴惡心3小時”

問診內(nèi)容（二）主訴（chiefcomplaint)被評估者感覺最16問診內(nèi)容2.用被評估者的語言，而不是診斷用語

“尿路感染2周”

“尿頻、尿急、尿痛2周”

3.主訴按發(fā)生的先后順序排列

“咳嗽3天，發(fā)熱1天”問診內(nèi)容2.用被評估者的語言，而不是診斷用語

“尿路感染2周17錯誤的主訴：胸痛1天，發(fā)熱、咳嗽2天，意識不清6小時劇烈胸痛，昏厥、呼吸困難消化性潰瘍5年，嘔血3天，黑便6小時糖尿病2年錯誤的主訴：18例：發(fā)熱、咳嗽2天，胸痛1天，意識不清6小時劇烈胸痛1天，昏厥、呼吸困難10小時周期性上腹痛5年，嘔血3天，黑便6小時間歇性心悸、氣促7個月，下肢水腫20天發(fā)熱5天，腰痛、尿痛、尿頻3天例：19（三）現(xiàn)病史（目前健康狀況）

1、起病情況與患病時間--時間、急緩、病因和誘因2、主要癥狀的特點--部位、性質(zhì)、持續(xù)時間和發(fā)作頻率、嚴重程度、加重或緩解因素3、病情的發(fā)展與演變4、伴隨癥狀5、診治和護理經(jīng)過

問診內(nèi)容（三）現(xiàn)病史（目前健康狀況）1、起病情況與患病時間--時間20例：

患者于11月5日早飯飲酒2小時后，突然發(fā)生中左上腹部劇烈而持續(xù)性疼痛，且陣發(fā)性加劇如刀割樣痛，并向左腰背部、左肩放射，進食后痛更加劇，伴頻繁惡心、嘔吐、嘔出胃內(nèi)容物，胃液量較多，無糞便，嘔吐后腹痛無緩解，無全身畏寒、發(fā)熱，大便稀黃色，每日約1～2次。經(jīng)當?shù)匦l(wèi)生所擬診“急性胃炎”曾用顛茄合劑，胃舒平等治療，用藥后癥狀不見減輕，反有加劇之勢，煩躁不安。極度呻吟。遂于11月6日上午7時轉(zhuǎn)來我院。例：21（四）既往健康史(pasthistory)

既往健康狀況既往患病史（傳染?。?、住院、手術(shù)、外傷史預(yù)防注射過敏史：食物、藥物或環(huán)境因素中已知物質(zhì)（過敏時間、過敏原和過敏反應(yīng)的情況）問診內(nèi)容（四）既往健康史(pasthistory)既往健康狀況問22（五）人體功能性健康型態(tài)1、健康感知-健康管理型態(tài)2、營養(yǎng)-代謝型態(tài)3、排泄型態(tài)4、活動-運動型態(tài)5、睡眠-休息型態(tài)6、認知-感知型態(tài)7、自我感知-自我概念型態(tài)8、角色-關(guān)系型態(tài)9、性-生殖型態(tài)10、應(yīng)對-應(yīng)激耐受型態(tài)11、價值-信念型態(tài)問診內(nèi)容（五）人體功能性健康型態(tài)1、健康感知-健康管理型態(tài)問診內(nèi)23課題練習一、名詞解釋1、健康評估：2、癥狀：3、體征：4、主觀資料：5、客觀資料：6、主訴：課題練習一、名詞解釋24二、填空題1、護理程序的首要環(huán)節(jié)

2、收集健康資料最常用和最基本的方法是

和

。3、在會談中必須對含糊不清、存有疑問或矛盾的內(nèi)容進行核實，常用的核實方法有：

、

、

、

、

。二、填空題25三、選擇題：1、收集資料最重要的是：A、查閱記錄

B、護理體檢

C、觀察

D、交談

E、獲得門診資料

2、主觀資料是指：A、患者的主訴

B、醫(yī)生的判斷

C、護士的主觀判斷

D、陪人的訴說

E、家人的訴說三、選擇題：263、最準確、最可靠的健康資料來源：A、患者

B、醫(yī)生

C、護士

D、陪人

E、病友4、會談時最先向被評估者：A、作自我介紹

B、開放性提問C、承諾

D、表示同情

E、身體評估3、最準確、最可靠的健康資料來源：275、可使用醫(yī)學術(shù)語的是：A、客觀資料記錄

B、主觀資料記錄

C、詢問病人家屬時D、與病人交談時

E、以上均可6、下列屬于現(xiàn)病史的內(nèi)容是：A、青霉素過敏史

B、病后檢查及治療情況

C、過去手術(shù)、外傷情況

D、婚姻、生育情況

E、家庭遺傳病情況5、可使用醫(yī)學術(shù)語的是：287.患者劉某入院后，責任護士對其進行健康評估，其資料收集方法不妥的是：A、通過與家屬交談獲得患者某些信息；B、通過觀察患者的非語言行為了解客觀資料；C、通過與患者交談獲得其健康資料；D、通過醫(yī)生病歷獲得可靠的體查資料。E、以上均可7.患者劉某入院后，責任護士對其進行健康評估，其資料收集方法298、患者男，45歲，因患消化性潰瘍住院治療，下列主訴書寫最規(guī)范的是：A、腹痛伴食欲不振，乏力2天B、節(jié)律性上腹部疼痛，伴反酸3個月，黑糞2天C、腹痛伴低熱2天D、右下腹疼痛伴嘔吐3次E、以上均可8、患者男，45歲，因患消化性潰瘍住院治療，下列主訴書寫最規(guī)304、護士獲取客觀健康資料的主要途徑是A、閱讀病歷及健康記錄；B、病人家屬的陳述；C、觀察及體檢獲??；D、病人的撫養(yǎng)人提供；E、病人本人提供。4、護士獲取客觀健康資料的主要途徑是315、女性，45歲，卵巢囊腫，新入院。護士收集資料時，詢問“您是否絕經(jīng)了？”這一提問屬于

A、間接問題；

B、主觀問題；C、開放式問題；D、閉合性問題；E、非指導性問題。5、女性，45歲，卵巢囊腫，新入院。護士收集資料時，詢問“您326、下列做法不符合交談原則的是

A、友好的稱呼；B、適時打斷與交談無關(guān)的談話；C、保持雙目平視；

D、