肌張力障礙全

關(guān)于肌張力障礙全12同義詞和曾用名肌張力障礙(dystonia)曾稱畸形性肌張力障礙(dystoniamusculorumdeformans;Schwalbe1908,Ziehen1911,Oppenheim1911)；進(jìn)行性脊柱前凸性步行障礙(dysbasialordoticaprogressiva,Oppenheim1911及Fraenkel1912)；扭轉(zhuǎn)性神經(jīng)癥(torsionneurosis,Ziehen1911)；第2頁(yè),共93頁(yè)，2024年2月25日，星期天3同義詞和曾用名小兒進(jìn)行性扭轉(zhuǎn)痙攣(progressivetorsionspasmofchildhood;Flatau及Sterling,1911)；扭轉(zhuǎn)性肌張力障礙(torsiondystonia,Mendel，1919)；特發(fā)性扭轉(zhuǎn)性肌張力障礙(idiopathictorsiondystonia;Eldridge,1976)遺傳性扭轉(zhuǎn)痙攣(hereditarytorsiondystonia)。第3頁(yè),共93頁(yè)，2024年2月25日，星期天4目前臨床常用名為肌張力障礙（dystonia）畸形性肌張力障礙（dystoniadeformans）第4頁(yè),共93頁(yè)，2024年2月25日，星期天5

本病首先由Destarac(1901)以斜頸與機(jī)能性痙攣記載。1908年Schwalbe報(bào)告1例猶太人畸形性肌張力障礙，此例患者被Ziehen認(rèn)為屬癔病范疇。迨至1911年，Oppenheim與Flatau等分別肯定本病屬器質(zhì)性疾病，不同于癔病。1919年Mendel通過對(duì)33例患者的詳細(xì)分析，確定了本病的臨床特征，并命名為扭轉(zhuǎn)性肌張力障礙。1944年Herz經(jīng)120例患者的觀察，進(jìn)一步確認(rèn)了本病為一獨(dú)立的疾病單位。歷史與概念第5頁(yè),共93頁(yè)，2024年2月25日，星期天6肌張力障礙定義與概念的變遷固定于或比較固定于某一個(gè)姿勢(shì)（Denny－Brown,1962）肌張力障礙是一組累及全身骨骼肌或部分肌群的協(xié)同肌(agonist)和拮抗肌(antagonist)同時(shí)發(fā)生不協(xié)調(diào)收縮，引起持續(xù)或間歇性以頸、軀干、四肢、面部肌肉的強(qiáng)烈、扭轉(zhuǎn)樣不自主運(yùn)動(dòng)和姿勢(shì)異常。(Rondot,1982)第6頁(yè),共93頁(yè)，2024年2月25日，星期天7定義與概念的變遷近年，肌張力障礙醫(yī)學(xué)研究基金會(huì)(DystoniaMedicalResearchFoundation)名詞委員會(huì)提出新的定義為：由于持續(xù)性肌肉收縮引起的扭轉(zhuǎn)性、反復(fù)性不自主運(yùn)動(dòng)為核心所構(gòu)成肢位或姿勢(shì)異常的一種綜合征。第7頁(yè),共93頁(yè)，2024年2月25日，星期天8流行病學(xué)

據(jù)流行病學(xué)調(diào)查資料，本病多見于猶太人，發(fā)病率為：美國(guó)的猶太籍人1/3.8～4.0萬，攜帶者約1/200人；美國(guó)白人為1/20萬。男性略高于女性(1.4:1)。第8頁(yè),共93頁(yè)，2024年2月25日，星期天9遺傳病學(xué)第9頁(yè),共93頁(yè)，2024年2月25日，星期天10遺傳病學(xué)特發(fā)性肌張力障礙分為遺傳性與無遺傳性二大類，Oppenheim報(bào)告的Ashkenazi區(qū)Jewish(猶太)家系的肌張力障礙患者，大都屬有遺傳性型(常染色體隱性遺傳)，稱做Oppenheim型肌張力障礙(Oppenheim’sdystonia)。1944年Herz分析120例本病患者，發(fā)現(xiàn)家族中有同樣發(fā)病者，而提出本病與遺傳有關(guān)。據(jù)近年歐美流調(diào)資料：猶太人一般為常染色體隱性遺傳；非猶太系為常染色體顯性遺傳，其滲透率約40%，攜帶者約60%~70%。故過去曾報(bào)告非猶太人為常染色體隱性遺傳的肌張力障礙家族，實(shí)際上是常染色體顯性遺傳。第10頁(yè),共93頁(yè)，2024年2月25日，星期天11

遺傳病學(xué)日本報(bào)告的特發(fā)性肌張力障礙，大多為散發(fā)型（非遺傳性型），偶有報(bào)告為常染色體顯性遺傳。菲律賓人報(bào)告呈X性連鎖遺傳。

Kupke等(1990)證明特發(fā)性扭轉(zhuǎn)性肌張力障礙患者的基因定位于X染色體的長(zhǎng)臂近端(Xq21)。第11頁(yè),共93頁(yè)，2024年2月25日，星期天121989年Ozelius對(duì)法系加拿大籍的后裔及北美非猶太系的二個(gè)肌張力障礙大家系檢測(cè)，結(jié)果是由于第9號(hào)染色體長(zhǎng)臂(9q34)上的DYT1基因突變所致。

Kramer(1990)報(bào)告Ashkenazi區(qū)Jewish家系后裔的肌張力障礙患者及非Ashkenazi區(qū)Jewish家系的部分常染色體顯性遺傳的少年型患者的基因也定位于9q32-34。遺傳病學(xué)第12頁(yè),共93頁(yè)，2024年2月25日，星期天13遺傳病學(xué)因此目前認(rèn)定，本病基因異常主要定位于9q，其原因?yàn)楣劝彼崦艽a堿基946-948的GAG排列缺失。DYT1全長(zhǎng)約8kb，編碼一種扭轉(zhuǎn)A(torsinA)蛋白，由332個(gè)氨基酸構(gòu)成，分子量為37813Da，此蛋白與熱休克蛋白相似。第13頁(yè),共93頁(yè)，2024年2月25日，星期天14Bressman等(1994)測(cè)檢成人發(fā)病的局限性肌張力障礙可能為DYT2基因突變所致。

●Wilelmsen等(1991)報(bào)告X性連鎖隱性遺傳遺傳肌張力障礙-帕金森綜合征(Lubag病)的菲律賓患者，檢測(cè)基因位于X染色體中央著絲點(diǎn)。遺傳病學(xué)第14頁(yè),共93頁(yè)，2024年2月25日，星期天15病理與發(fā)病機(jī)制

本病的病理研究較少，部分尸檢報(bào)告，大體標(biāo)本檢查均無明顯的形態(tài)學(xué)改變；光鏡檢查多數(shù)可發(fā)現(xiàn)有殼核、丘腦、尾狀核的小神經(jīng)細(xì)胞變性，及基底節(jié)中脂質(zhì)和色素增加等非特異性改變；偶有報(bào)告，蒼白球、黑質(zhì)、呂伊斯體、小腦齒狀核、橄欖核及大腦皮質(zhì)等變性；但不少學(xué)者認(rèn)為，這些變化往往可能是將癥狀性肌張力障礙的病理改變與特發(fā)性肌張力障礙混為一談所致。因此，迄今為止，尚無特發(fā)性肌張力障礙患者的確切神經(jīng)病理檢查報(bào)告。第15頁(yè),共93頁(yè)，2024年2月25日，星期天16病因與發(fā)病機(jī)制第16頁(yè),共93頁(yè)，2024年2月25日，星期天17

特發(fā)性肌張力障礙的病因及發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明。有人根據(jù)因卒中引起丘腦腹后側(cè)核損害的患者臨床可出現(xiàn)血管性偏側(cè)肌張力障礙，認(rèn)為可能是從小腦向丘腦固有受體覺發(fā)出傳導(dǎo)徑的平衡障礙；或認(rèn)為是由于中樞單胺氨基酸神經(jīng)遞質(zhì)、多肽的調(diào)節(jié)異常所致。如Stoss等提出是蒼白球-丘腦系統(tǒng)的神經(jīng)遞質(zhì)

-GABA缺失所致。病因與發(fā)病機(jī)制第17頁(yè),共93頁(yè)，2024年2月25日，星期天18●Wooten等發(fā)現(xiàn)常染色體顯性遺傳的本病患者，血漿多巴胺

-羥化酶(D

H)增高，而認(rèn)為肌張力障礙運(yùn)動(dòng)是由于在中樞交感神經(jīng)過度活躍下D

H周圍合成增強(qiáng)所致。

病因與發(fā)病機(jī)制第18頁(yè),共93頁(yè)，2024年2月25日，星期天19臨床表現(xiàn)第19頁(yè),共93頁(yè)，2024年2月25日，星期天20臨床表現(xiàn)

特發(fā)性肌張力障礙的一般臨床特征起病年齡：多見于5~15歲的少兒。性別無差異。過去史：一般無圍產(chǎn)期及嬰兒期損傷史。起?。捍蠖酂o任何誘因，但也有在頭部外傷或感染為契機(jī)起病。初發(fā)癥狀：常以足過伸、過屈伴內(nèi)翻或一側(cè)肩低垂等姿勢(shì)異常為初發(fā)癥狀。第20頁(yè),共93頁(yè)，2024年2月25日，星期天21●倘若以足過伸、過屈為初發(fā)癥狀者，往往漸順序累及同側(cè)下肢、對(duì)側(cè)下肢、同側(cè)上肢、軀干及對(duì)側(cè)上肢；出現(xiàn)拇指內(nèi)收、腕關(guān)節(jié)外展、肘關(guān)節(jié)旋內(nèi)；軀干呈腰椎前彎，骨盆扭轉(zhuǎn)；常伴痙攣性斜頸、震顫、痙攣性構(gòu)音障礙以及皺眉蹙目等不自主運(yùn)動(dòng)。

●肌張力一般減低，但肌張力異常改變常可受姿位影響。

●腱反射大多正常，偶可亢進(jìn)。

●可伴姿位性震顫或辨距不良，但無共濟(jì)失調(diào)。臨床表現(xiàn)第21頁(yè),共93頁(yè)，2024年2月25日，星期天22●

DYT1基因突變的AshkenaziJewish家系后裔或非Jewish家系后裔患者的臨床特征：

●年齡：5~50歲，平均12~13歲

●初發(fā)癥狀：四肢肌張力障礙占90%以上

●起病年齡愈早，進(jìn)展愈快，并有累及全肢體傾向，但臨床表現(xiàn)形式可多樣性

●病程20~30年，有長(zhǎng)達(dá)60載者。

臨床表現(xiàn)第22頁(yè),共93頁(yè)，2024年2月25日，星期天23

·

一般，肌張力障礙通常是根據(jù)不同病因、發(fā)病年齡和身體受累部位三種參數(shù)進(jìn)行分類。近年有根據(jù)異?；蚍诸悾渲兄饕獮镈YT1基因突變

·不同病因的各種繼發(fā)性肌張力障礙，其臨床表現(xiàn)迥異分型與臨床特征第23頁(yè),共93頁(yè)，2024年2月25日，星期天24·特發(fā)性肌張力障礙的臨床表現(xiàn)則與發(fā)病年齡關(guān)系密切，發(fā)病年齡越小，受侵部位越廣泛，癥狀也越重，少兒起病者多侵犯四肢及軀干（全身型）；成人起病者多侵犯面部和頸部（局限型）。

分型與臨床特征第24頁(yè),共93頁(yè)，2024年2月25日，星期天25分類第25頁(yè),共93頁(yè)，2024年2月25日，星期天26根據(jù)病因分類特發(fā)性繼發(fā)性心因性第26頁(yè),共93頁(yè)，2024年2月25日，星期天27

特發(fā)性肌張力障礙(idiopathicdystonia)：

是指原因不明的、無明顯其它神經(jīng)系統(tǒng)體征的肌張力障礙。根據(jù)有無遺傳家族史又可分為遺傳性與散發(fā)性二類。第27頁(yè),共93頁(yè)，2024年2月25日，星期天28

特發(fā)性肌張力障礙的分類

●

有遺傳性者(遺傳性肌張力障礙)

△

扭轉(zhuǎn)性肌張力障礙

1)常染色體顯性遺傳

2)常染色體隱性遺傳

3)X染色體隱性遺傳

△散發(fā)性或X性連鎖隱性遺傳型肌張力障礙-帕金森綜合征

△明顯一日內(nèi)波動(dòng)的遺傳性進(jìn)行性肌張力障礙

△家族性陣發(fā)性舞蹈-手足徐動(dòng)癥

△早發(fā)性遺傳性非進(jìn)行性良性舞蹈病

△伴意向性震顫的家族性良性舞蹈病

第28頁(yè),共93頁(yè)，2024年2月25日，星期天29

無遺傳性者(特發(fā)性扭轉(zhuǎn)性肌張力障礙)

△

全身性

△節(jié)段性(segmental)

△局限性(fotal):痙攣性斜頸、書寫痙攣、口舌下頜肌張力障礙、眼瞼痙攣

特發(fā)性肌張力障礙的分類第29頁(yè),共93頁(yè)，2024年2月25日，星期天30

繼發(fā)性(癥狀性)肌張力障礙(symptomaticdystonia)：癥狀性肌張力障礙的病因眾多，一般可分為伴隨于遺傳性疾病及并發(fā)于非遺傳性疾病二大類。第30頁(yè),共93頁(yè)，2024年2月25日，星期天31繼發(fā)性(癥狀性）肌張力障礙分類

●伴隨于遺傳性疾病者

△Wilson病

△少年型Huntington舞蹈病

△

Hallerroden-Spatz病

△少年性臘樣質(zhì)-脂褐質(zhì)沉著癥(ceroid-lipofuscinosis)

第31頁(yè),共93頁(yè)，2024年2月25日，星期天32

△多巴反應(yīng)性肌張力障礙

△家族性肌萎縮性肌張力障礙型截癱

△遺傳性肌陣攣-肌張力障礙

△伴神經(jīng)性耳聾的肌張力障礙

△其他

伴發(fā)于遺傳性疾病的繼發(fā)性肌張力障礙分類第32頁(yè),共93頁(yè)，2024年2月25日，星期天33

并發(fā)于非遺傳性疾病的肌張力障礙

△圍產(chǎn)期損傷，如圍產(chǎn)期缺氧、核黃疸等引起的手足徐動(dòng)肌張力障礙型腦性癱瘓；

△（CNS）感染，如腦炎后遺癥、梅毒及慢病毒感染等中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病；

△亞急性硬化性全腦炎；

△藥物，如酚噻嗪類、胃復(fù)安等藥物毒副反應(yīng)；

△頭部外傷；

△腦血管?。ù竽X基底節(jié)出血或梗死）；

△腦腫瘤、腦膿腫等；

△中毒:錳、CO、CS2、吩噻嗪類等；

△中樞神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病。第33頁(yè),共93頁(yè)，2024年2月25日，星期天34心因性肌張力障礙(罕見或不存在)

第34頁(yè),共93頁(yè)，2024年2月25日，星期天35

已確定為酶缺陷引起神經(jīng)變性疾病所致的癥狀性肌張力障礙

疾病名稱

酶異常(缺乏)

1.肝豆?fàn)钭冃?Wilson病)

銅藍(lán)蛋白缺乏

2.GM1神經(jīng)節(jié)苷脂累及癥(GM1gangliosidosis)

-半乳糖苷酶(

-golactosidase)

3.GM2神經(jīng)節(jié)苷脂累及癥氨基己糖苷脂酶(hexosaminidase)4.異染性腦白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良(metachromaticleuko-dystrophy)芳基硫酸酶及其同功酶(arylsulfataseA、B、C)5.先天性高尿酸血(Lesch-Nyhan病)黃嘌呤鳥嘌呤磷酸核糖基轉(zhuǎn)移酶(HGPRT)

6.高胱氨酸尿癥(hemocystinuria)

胱硫醚合成酶(cystathionninesynthstass)

7.戊二酸血癥(glutaricacidemia)

戊二酰基輔酶A脫氫酶(glutarylCoAdehydrogenase)

8.磷酸丙糖異構(gòu)酶缺乏癥(triosephosphaisomerasedeficiency)

磷酸丙糖異構(gòu)酶

(triosephosphaisomerase)

酶缺乏引起的肌張力障礙第35頁(yè),共93頁(yè)，2024年2月25日，星期天36

生化指標(biāo)而病因不明確的神經(jīng)變性疾病所致的癥狀性肌張力障礙

疾病名稱異常的生化指標(biāo)1.Leigh病血丙酮酸增加2.Fahr病Ca2+沉著3.蒼白球色素變性(pagmentarydegenerationoftheglobuspallidus,Hallervonden-Spatzdisease)

Fe沉著4.尼曼匹克病亞型(dystoniclipidosisofNiemann-Pick病)

神經(jīng)鞘磷脂酶部分缺損5.臘樣質(zhì)脂褐質(zhì)沉著癥(ceroidlipofuscinosis)

成纖維母細(xì)胞內(nèi)空泡形成第36頁(yè),共93頁(yè)，2024年2月25日，星期天37

（繼）6.共濟(jì)失調(diào)-毛細(xì)血管擴(kuò)張癥(ataxiatelangiectasia)IgA降低7.神經(jīng)棘紅細(xì)胞增多癥(neuroacanthocytosin)棘紅細(xì)胞增多8.Hartnup病支鏈氨基酸等氨基酸尿及增加9.神經(jīng)元核內(nèi)包涵體病(neuronalintranuclearinclusiondisease)嗜酸性包涵體第37頁(yè),共93頁(yè)，2024年2月25日，星期天38根據(jù)受累部位分類:

●

全身性

●

偏側(cè)性

●局限性

●

節(jié)段性

●多灶性

第38頁(yè),共93頁(yè)，2024年2月25日，星期天39

局限性肌張力障礙的分類

局限性肌張力障礙(focaldystonia)：是指肌張力障礙不自主運(yùn)動(dòng)僅局限于肢體的某一部分，且在整個(gè)病程中不擴(kuò)展至其它軀體部位者。

●僅累及手的書寫動(dòng)作者稱書寫痙攣(writer’scramp)。

●累及眼瞼或/及面部者

△僅累及眼瞼者稱眼瞼痙攣(blepharospasm)

△僅累及面肌者稱面肌痙攣(facialspasm)

△同時(shí)累及眼瞼及面肌者稱Meige綜合征第39頁(yè),共93頁(yè)，2024年2月25日，星期天40

●僅累及頸部肌肉者稱痙攣性斜頸(spasmodictorticollis)。

●僅累及下頜者稱口－下頜肌張力障礙(oromandibulardystonia)。

●僅累及發(fā)音器官肌肉者稱痙攣性構(gòu)音困難(spasticdyphonia)。局限性肌張力障礙第40頁(yè),共93頁(yè)，2024年2月25日，星期天41

節(jié)段性肌張力障礙(segmentaldystonia)

：是指肌張力障礙不自主運(yùn)動(dòng)僅影響肢體某一個(gè)部分及其鄰近幾個(gè)部位。

●僅影響顱或/及頸部二群或二群以上肌肉。

●僅影響手、臂或/及偏側(cè)、雙側(cè)軀干，但不累及同側(cè)及對(duì)側(cè)下肢。

●僅影響一側(cè)足、腿或/及偏側(cè)軀干，但不累及同側(cè)及對(duì)側(cè)上肢。第41頁(yè),共93頁(yè)，2024年2月25日，星期天42

偏側(cè)肌張力障礙(hemidystonia)：肌張力障礙不自主運(yùn)動(dòng)累及一側(cè)整個(gè)上下肢及軀干者。

第42頁(yè),共93頁(yè)，2024年2月25日，星期天43

全身性張力障礙(generalizeddystonia)：是指肌張力障礙不自主運(yùn)動(dòng)累及3個(gè)或3個(gè)以上的肢干、軀干、延髓支配的肌肉群。第43頁(yè),共93頁(yè)，2024年2月25日，星期天44

根據(jù)病因分類:

●

特發(fā)性

△家族性

△散發(fā)性

●

肌張力障礙疊加綜合征(dystoniaplussyndrome)

△

繼發(fā)性

△

遺傳變性疾病第44頁(yè),共93頁(yè)，2024年2月25日，星期天45根據(jù)發(fā)病年齡的

肌張力障礙的分類

一般分為：

兒童期起病0~12歲

青春期起病12~20歲

成人期起病>20歲

第45頁(yè),共93頁(yè)，2024年2月25日，星期天46

根據(jù)年齡分型

Marsden將特發(fā)性肌張力障礙按年齡分為：

●兒童型(于10歲前發(fā)病)與少年-成人型(10歲后發(fā)病)二型，后者又根據(jù)20歲前或20歲后發(fā)病而可分為青少年型與成人型。第46頁(yè),共93頁(yè)，2024年2月25日，星期天47根據(jù)不同年齡分型的臨床表現(xiàn)兒童型的臨床表現(xiàn)

約占70%，多有家族遺傳史。

本病的典型臨床表現(xiàn)為△初發(fā)癥狀：不自主運(yùn)動(dòng)都從肢體某一部位出現(xiàn)，一般從一側(cè)下肢開始，因此在早期，往往發(fā)生行走時(shí)一側(cè)足的不自主跖屈、內(nèi)翻，或大腿扭曲動(dòng)作引起步行障礙，稱動(dòng)作性肌張力障礙(actiondystonia)，但早期往往并不影響跑步、舞蹈及后退動(dòng)作等活動(dòng)?！?/p>

極少數(shù)可以從頭頸、手、臂等部位起病?！髟缙冢Ｔ谛凶?、情緒激動(dòng)時(shí)，偶爾出現(xiàn)肢體的扭曲運(yùn)動(dòng)，稱肌張力障礙發(fā)作。

第47頁(yè),共93頁(yè)，2024年2月25日，星期天48

兒童型的臨床表現(xiàn)

●隨病情發(fā)展：漸延及同側(cè)肢體，引起同側(cè)上肢、頸部的扭曲。最后，擴(kuò)展至對(duì)側(cè)肢體，即使安靜狀態(tài)時(shí)扭曲狀態(tài)也持續(xù)存在，僅在睡眠后才可消失，稱肌張力障礙狀態(tài)。

第48頁(yè),共93頁(yè)，2024年2月25日，星期天49肌張力障礙狀態(tài)

通常下肢表現(xiàn)為踝關(guān)節(jié)跖屈、向內(nèi)側(cè)面旋轉(zhuǎn)，膝關(guān)節(jié)伸展或屈曲；髖關(guān)節(jié)輕度屈曲。上肢表現(xiàn)為拇指旋外屈曲，其他四指卷曲；腕關(guān)節(jié)屈曲旋前；肘關(guān)節(jié)伸展，旋前旋內(nèi)；軀干表現(xiàn)為脊柱前彎，骨盆及脊柱扭轉(zhuǎn)。受累肌肉的肌張力顯著僵直性增高。兒童型的臨床表現(xiàn)第49頁(yè),共93頁(yè)，2024年2月25日，星期天50●晚期，由于持續(xù)地不自主肌肉強(qiáng)烈收縮，使軀體顯著屈曲、過度伸展和扭轉(zhuǎn)痙攣，并引致肌腱攣縮及肌肉纖維化，引起攣縮畸形、關(guān)節(jié)固定，造成肢體不能自主活動(dòng)及構(gòu)音障礙，稱扭轉(zhuǎn)痙攣，此扭轉(zhuǎn)痙攣狀態(tài)雖在睡眠狀態(tài)仍持續(xù)存在；●少數(shù)患者還可引起吞咽困難。兒童型的臨床表現(xiàn)扭轉(zhuǎn)痙攣第50頁(yè),共93頁(yè)，2024年2月25日，星期天51●本病患者的肌力并不減低，深淺感覺正常，深反射無異常，病理反射不出現(xiàn)。但由于不自主運(yùn)動(dòng)或/及關(guān)節(jié)、肌肉攣縮而可影響隨意運(yùn)動(dòng)。

●中期常因強(qiáng)烈不自主運(yùn)動(dòng)引起肌肉肥大。

●晚期往往產(chǎn)生廢用性萎縮，疾病緩慢進(jìn)展。

●病程可達(dá)數(shù)十年。

兒童型的臨床表現(xiàn)第51頁(yè),共93頁(yè)，2024年2月25日，星期天52根據(jù)年齡分型

青少年－成人型臨床表現(xiàn)

●約占30%。通常有家族遺傳史。

●大多數(shù)表現(xiàn)為局部性或節(jié)段性等不全型(formerfruster)；少數(shù)呈全身型的患者，

△亦多先累及上肢、頸部及眼－面部：

△如寫字時(shí)發(fā)生手的過度屈曲的不自主運(yùn)動(dòng)，頗似書寫痙攣；

△或眼瞼、面肌痙攣及口、下頜頸肌痙攣者，酷似Meige綜合征；

△頸部不自主扭轉(zhuǎn)則酷似痙攣性斜頸等。第52頁(yè),共93頁(yè)，2024年2月25日，星期天53表現(xiàn)為局部性肌張力障礙的早期患者，可能是全身型的初期階段，也可能屬輕度痙攣性斜頸、骨盆扭轉(zhuǎn)(tortiplervis)、書寫痙攣、Meige綜合征等肌張力障礙的不全型。

青少年－成人型的臨床表現(xiàn)第53頁(yè),共93頁(yè)，2024年2月25日，星期天54

根據(jù)病程及臨床表現(xiàn)分型

1.肌張力障礙運(yùn)動(dòng)：受累肌肉不自主地發(fā)作性收縮，首次收縮往往持續(xù)不過幾秒鐘，稱做肌張力障礙運(yùn)動(dòng)。其不自主運(yùn)動(dòng)的頻率可快也可慢，各個(gè)病例的個(gè)體差距頗大，快的不自主運(yùn)動(dòng)很像舞蹈樣運(yùn)動(dòng)或肌陣攣樣抽搐；而少數(shù)慢的不自主運(yùn)動(dòng)則頗似手足徐動(dòng)樣運(yùn)動(dòng)。必須注意與舞蹈樣、手足徐動(dòng)樣運(yùn)動(dòng)等鑒別。

第54頁(yè),共93頁(yè)，2024年2月25日，星期天55

根據(jù)病程及臨床表現(xiàn)分型

2.肌張力障礙狀態(tài)(dystoniastate)：肌張力障礙不自主運(yùn)動(dòng)發(fā)展達(dá)頂峰，肌肉處于持久收縮狀態(tài)。

3.扭轉(zhuǎn)痙攣（扭轉(zhuǎn)性肌張力障礙，torsiondystonia）：不自主運(yùn)動(dòng)持續(xù)收縮、扭曲，使四肢和軀體處于或趨向于持續(xù)屈曲扭轉(zhuǎn)狀態(tài)。在情緒激動(dòng)時(shí)更加重，安靜時(shí)減輕，睡眠中才消失。第55頁(yè),共93頁(yè)，2024年2月25日，星期天56全身高度扭轉(zhuǎn)痙攣第56頁(yè),共93頁(yè)，2024年2月25日，星期天57全身高度扭轉(zhuǎn)痙攣第57頁(yè),共93頁(yè)，2024年2月25日，星期天58全身高度扭轉(zhuǎn)痙攣第58頁(yè),共93頁(yè)，2024年2月25日，星期天59根據(jù)異?；虻募埩φ系K的分類(Fahn,1998)

●DYT1=9q34.1.AD,早期及肢干受侵

●

DYT2=常染色體隱性肌張力障礙

●

DYT3=Xq13

●DYT4=1個(gè)低聲發(fā)音困難家族(awhisperingdysphoniafamily)

●DYT5=14q22.1,多巴反應(yīng)性肌張力障礙(Dopa-responsivedystonia)

●DYT6=8q21-8q22,混合型肌張力障礙

●

DYT7=18q,家族性扭轉(zhuǎn)痙攣第59頁(yè),共93頁(yè)，2024年2月25日，星期天60特發(fā)性肌張力障礙的變異型

●矛盾性肌張力障礙(paracloxicaldystonia)

典型的特發(fā)性肌張力障礙幾乎都具有自主運(yùn)動(dòng)時(shí)誘發(fā)或加重不自主運(yùn)動(dòng)這一特性。但少數(shù)肌張力障礙患者卻僅在靜止?fàn)顟B(tài)下出現(xiàn)，而主動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)不自主運(yùn)動(dòng)反而被抑制，致使病人常需不停活動(dòng)受累肢體，以抑制肌肉的持久性收縮運(yùn)動(dòng)。例如一位矛盾性痙攣性斜頸的婦女，在坐下或躺下休息時(shí)，頸部出現(xiàn)明顯不自主扭動(dòng)，而在散步、織毛衣時(shí)不自主運(yùn)動(dòng)卻可消失。此種不自主運(yùn)動(dòng)對(duì)抗膽堿能類藥和其他震顫麻痹藥均無效。第60頁(yè),共93頁(yè)，2024年2月25日，星期天61陣發(fā)性肌張力障礙(paroxysmaldystonia)

△少數(shù)肌張力障礙患者，隨著疾病過程其肌張力障礙運(yùn)動(dòng)或姿勢(shì)仍長(zhǎng)期呈非持續(xù)性，而僅僅為陣發(fā)性發(fā)作，且發(fā)作間歇期無任何神經(jīng)系異常，稱陣發(fā)性肌張力障礙或陣發(fā)性肌張力障礙性舞蹈手足徐動(dòng)癥。

△本病又可分為運(yùn)動(dòng)源性(kinesigemic)和非運(yùn)動(dòng)源性(nonkinesigemic)二大類。

第61頁(yè),共93頁(yè)，2024年2月25日，星期天62特發(fā)性肌張力障礙的變異型

●運(yùn)動(dòng)源性陣發(fā)性肌張力障礙：常在突然運(yùn)動(dòng)時(shí)驟然發(fā)作，出現(xiàn)扭轉(zhuǎn)樣舞蹈(投擲)運(yùn)動(dòng)，此不自主運(yùn)動(dòng)持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘，抗癲癇藥治療往往有效。

第62頁(yè),共93頁(yè)，2024年2月25日，星期天63特發(fā)性肌張力障礙的變異型非運(yùn)動(dòng)源性陣發(fā)性肌張力障礙：常為鍛煉、飲酒或喝咖啡以及應(yīng)激時(shí)誘發(fā)，發(fā)作可持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)。大多可稽及家族史。使用氯硝安定、乙酰唑氮、卡馬西平及ACTH治療可能有效，但也有報(bào)告可能反而加重。第63頁(yè),共93頁(yè)，2024年2月25日，星期天64特發(fā)性肌張力障礙的變異型

陣發(fā)性睡眠性肌張力障礙(paroxysmalhypnogenicdystonia)

●本病由Lugaresi和Cirignotta首先報(bào)道一例于睡眠時(shí)產(chǎn)生肌張力障礙發(fā)作的病例。一般，每晚可發(fā)作數(shù)次，每次持續(xù)15秒至20分鐘，個(gè)別可長(zhǎng)達(dá)1小時(shí)。第64頁(yè),共93頁(yè)，2024年2月25日，星期天65

陣發(fā)性睡眠性肌張力障礙發(fā)作于NREM睡眠期。24h腦電監(jiān)護(hù)可發(fā)現(xiàn)：發(fā)作前出現(xiàn)覺醒的腦電圖信號(hào)，但無癇樣放電。通常發(fā)作常使病人覺醒，多在醒后睜眼時(shí)立即出現(xiàn)肌張力障礙姿勢(shì)，表現(xiàn)為受累肢持續(xù)性伸展或屈曲姿勢(shì)，但不一定發(fā)生扭轉(zhuǎn)；偶可伴有在白天清醒時(shí)發(fā)作。大多數(shù)病人有癲癇發(fā)作史。部分病人有家族史，但散發(fā)發(fā)病也不少。有人報(bào)道，卡馬西平及阿米替林治療有效。第65頁(yè),共93頁(yè)，2024年2月25日，星期天66特發(fā)性肌張力障礙的變異型

肌陣攣性肌張力障礙(myoclonicdystonia)

1962年，Davidenkaw將反復(fù)發(fā)作的、運(yùn)動(dòng)速度極快速似肌陣攣樣運(yùn)動(dòng)的肌張力障礙稱為陣攣性肌張力障礙。但Okeso持反對(duì)意見，他強(qiáng)調(diào)指出，肌張力障礙運(yùn)動(dòng)無論是持續(xù)性或電擊樣運(yùn)動(dòng)(shock-likemovemet)都應(yīng)稱做肌張力障礙，以與肌陣攣相鑒別。

第66頁(yè),共93頁(yè)，2024年2月25日，星期天67特發(fā)性肌張力障礙的變異型

肌陣攣性肌張力障礙（dystmnicmyoclonus）

●Fahr(1989)報(bào)道原發(fā)性肌張力障礙的一個(gè)亞型，表現(xiàn)為與肌張力障礙運(yùn)動(dòng)和姿勢(shì)發(fā)作的同時(shí)合并出現(xiàn)十分快速的似電擊樣的顫搐運(yùn)動(dòng)。命名為肌陣攣性肌張力障礙，但不屬于肌陣攣范疇，切勿與后者混淆。

●本病具有家族史、常染色體顯性遺傳形式發(fā)病和對(duì)酒精治療療效顯著等特點(diǎn)，故又稱“伴有電擊樣抽動(dòng)和對(duì)酒精有效的遺傳性肌張力障礙”，本病與遺傳性特發(fā)性肌陣攣的關(guān)系不明確。

第67頁(yè),共93頁(yè)，2024年2月25日，星期天68特發(fā)性肌張力障礙的變異型

肌張力障礙抽搐癥(dystoniatics)

本病與典型的肌張力障礙表現(xiàn)的異常不自主運(yùn)動(dòng)不同點(diǎn)是，抽搐運(yùn)動(dòng)替代肌張力障礙運(yùn)動(dòng)，抽搐的形式是十分快速的短暫運(yùn)動(dòng)；但有時(shí)也可持久地成為姿勢(shì)，后者可被主動(dòng)運(yùn)動(dòng)暫時(shí)抑制，故Meige等稱做強(qiáng)直性抽搐(Tonictics)，以區(qū)別于臨床常見的陣攣性抽搐(clonictics)。眼瞼、頭部是肌張力障礙抽搐癥的常見受累部位，但也是典型原發(fā)性肌張力障礙的常見部位，如眼瞼痙攣，僅憑臨床表現(xiàn)二者頗難鑒別，不過，原發(fā)性肌張力障礙多見于成人，而肌張力障礙抽搐癥多見于兒童，可資鑒別診斷參考。

第68頁(yè),共93頁(yè)，2024年2月25日，星期天69特發(fā)性肌張力障礙變異型

呈日內(nèi)變動(dòng)的肌張力障礙(白晝性肌張力障礙,diurualdystonia)。Segawa等稱做“嚴(yán)重白晝變異性肌張力障礙(dystoniawithmarkeddiurnalvariation)”。

●本型為seyawa(瀨川)等及Mano(真野)等首先報(bào)道。主要臨床特征為上午無肌張力障礙發(fā)作，而于午后或晚上有強(qiáng)烈發(fā)作。

●此型還具有下列二點(diǎn)臨床特征：

△大多并有帕金森綜合征表現(xiàn)；

△對(duì)左旋多巴及小劑量抗膽堿能藥顯效；

△家族發(fā)病，屬常染色體顯性遺傳形式。

●因此，有人認(rèn)為屬多巴反應(yīng)性肌張力障礙的亞型。第69頁(yè),共93頁(yè)，2024年2月25日，星期天70特發(fā)性肌張力障礙變異型

多巴反應(yīng)性肌張力障礙(dopa-responsivedystonia)

本型并不少見，占猶太人群兒童型特發(fā)性肌張力障礙的10%?；蚨ㄎ挥?4號(hào)染色體。

這是原發(fā)性肌張力障礙中一個(gè)亞型，其臨床特點(diǎn)有：

●大多于16歲以前起??；

●屬常染色體顯性遺傳，家族中部分病人表現(xiàn)為肌張力障礙，部分病人卻表現(xiàn)為帕金森綜合征，而另一部分病人二者兼有；

●通常以下肢受累引起步態(tài)異常為首發(fā)癥狀；

●障礙性截癱伴有難以解釋的易引起撲倒的奇特步態(tài)；

●少量左旋多巴制劑使扭轉(zhuǎn)性肌張力障礙明顯改善，臨床常用左旋多巴制劑作診斷性治療。第70頁(yè),共93頁(yè)，2024年2月25日，星期天71檢查所見第71頁(yè),共93頁(yè)，2024年2月25日，星期天72

●盡管文獻(xiàn)報(bào)道本病有各種生化異常改變，但迄今為止尚無肯定的、特征性的實(shí)驗(yàn)室異常數(shù)值。

●Park等(1990)報(bào)告，在常染色體顯性遺傳病例中，血清多巴胺羥化酶(DBH)增加；而常染色體隱性遺傳病例的血清DBH降低，血清NE升高。但二者的腦脊液DBH與對(duì)照組無顯著差異。

●成人型的腦脊液內(nèi)高香草酸(HVA)濃度減少，提示DA代謝可能有異常。

●兒童型腦脊液甲氧基羥苯乙二酸(MHPG)減少，提示NE代謝可能有異常。

第72頁(yè),共93頁(yè)，2024年2月25日，星期天73檢查所見兒茶酚氧位甲基轉(zhuǎn)移酶(COMT)、單胺氧化酶(MAO)、膽固醇、磷脂等腦脊液含量均正常；HLA抗原也與正常對(duì)照組無顯著差異。第73頁(yè),共93頁(yè)，2024年2月25日，星期天74特發(fā)性肌張力障礙的病程與預(yù)后

第74頁(yè),共93頁(yè)，2024年2月25日，星期天75●盡管不同類型的發(fā)病年齡迥異，但本病大多于16歲以前發(fā)病，少數(shù)病例發(fā)病年齡較大，文獻(xiàn)報(bào)告有遲至59歲才發(fā)病者。

●一般緩慢起病，但亦可急性起病。

●疾病進(jìn)展速度個(gè)體差異頗大，通常，成人型多良性經(jīng)過，兒童型可在發(fā)病后急劇進(jìn)展，于短期內(nèi)死亡。

●在緩慢進(jìn)展的病例中，部分病人可以在較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)癥狀停滯不加重，受累部位局限而不擴(kuò)展全身，構(gòu)成不全型，后者與痙攣性斜頸、書寫痙攣和眼瞼痙攣等局限性肌張力障礙難以鑒別。第75頁(yè),共93頁(yè)，2024年2月25日，星期天76特發(fā)性肌張力障礙按病程分期第76頁(yè),共93頁(yè)，2024年2月25日，星期天77Cooper等將本病的病程分為五期：

●第1期：僅在隨意運(yùn)動(dòng)時(shí)易出現(xiàn)短暫的扭轉(zhuǎn)樣不自主運(yùn)動(dòng)發(fā)作；

●第2期：于隨意運(yùn)動(dòng)時(shí)扭轉(zhuǎn)樣不自主運(yùn)動(dòng)頻繁發(fā)作，或持續(xù)保持肌張力障礙的姿勢(shì)，但安靜時(shí)仍可消失；

●第3期：無論隨意運(yùn)動(dòng)或安靜時(shí)，扭轉(zhuǎn)樣異常姿勢(shì)持續(xù)存在，且難以被意志控制或被動(dòng)糾正；

●第4期：異常姿勢(shì)持續(xù)存在，且完全不能被糾正；

●第5期：全身肢體持續(xù)固定在高度扭轉(zhuǎn)狀態(tài)，由于高度攣縮畸形，造成自主運(yùn)動(dòng)困難。第77頁(yè),共93頁(yè)，2024年2月25日，星期天78根據(jù)不同病程的臨床癥狀進(jìn)展分期

●隨著病程進(jìn)展，激發(fā)肌張力障礙運(yùn)動(dòng)發(fā)作的特異性、局限性越來越減少而變得越來越泛化。仍以上述病例為例，受累下肢以外的軀體活動(dòng)，也可誘發(fā)受累下肢的不自主運(yùn)動(dòng)發(fā)作，稱做誘發(fā)性(overflow)肌張力障礙運(yùn)動(dòng)；

●如病情再進(jìn)一步發(fā)展，則靜止時(shí)也可發(fā)生受累下肢的肌張力障礙，此時(shí)已進(jìn)展為肌張力障礙狀態(tài)。

●迨至晚期，往往陷入扭轉(zhuǎn)痙攣。

第78頁(yè),共93頁(yè)，2024年2月25日，星期天79根據(jù)不同病程的臨床癥狀進(jìn)展分期

●隨著病程進(jìn)展，激發(fā)肌張力障礙運(yùn)動(dòng)發(fā)作的特異性、局限性越來越減少而變得越來越泛化。仍以上述病例為例，受累下肢以外的軀體活動(dòng)，也可誘發(fā)受累下肢的不自主運(yùn)動(dòng)發(fā)作，稱做誘發(fā)性(overflow)肌張力障礙運(yùn)動(dòng)；

●如病情再進(jìn)一步發(fā)展，則靜止時(shí)也可發(fā)生受累下肢的肌張力障礙，此時(shí)已進(jìn)展為肌張力障礙狀態(tài)。

●迨至晚期，往往陷入扭轉(zhuǎn)痙攣。

第79頁(yè),共93頁(yè)，2024年2月25日，星期天80

多數(shù)病人于發(fā)病后5～8年發(fā)展到臥床不起。Marsden隨訪一組原發(fā)性肌張力障礙患者，約1/3臥床或輪椅上生活；1/3中等度殘廢；僅1/3輕度殘廢，能自己獨(dú)立生活。第80頁(yè),共93頁(yè)，2024年2月25日，星期天81影響預(yù)后的因素

●16歲以前起病或以下肢為首發(fā)癥狀者，一般都將發(fā)展為全身型肌張力障礙；

●成人期起病或以上肢、頸、軀干為首發(fā)癥狀者，有可能保持局限性肌張力障礙而成為不全型，故多半能保持自理生活能力。

第81頁(yè),共93頁(yè)，2024年2月25日，星期天82治療

第82頁(yè),共93頁(yè)，2024年2月25日，星期天83

藥物治療

本病迄今無特效治療，部分藥物可能不同程度改善癥狀。文獻(xiàn)報(bào)道，安定類、卡馬西平及抗膽堿劑對(duì)部分病人能中等或輕度改善癥狀。

第83頁(yè),共93頁(yè)，2