結(jié)核病的臨床診治進(jìn)展

關(guān)于結(jié)核病的臨床診治進(jìn)展

結(jié)核病流行現(xiàn)狀

2015年報告結(jié)核病疫情：2014年全球有960萬人新發(fā)結(jié)核病,南非為45/萬，我國94/萬；患病率全球為174/10萬，南非為696/10萬，我國為89/10萬；發(fā)病率全球為133/10萬，南非為834/10萬，我國為68/10萬。全球新發(fā)肺結(jié)核患者較2013年（900萬）稍有增加。發(fā)病患者中男性540萬，兒童100萬，婦女320萬。新發(fā)MDR-TB48萬。150萬人死于結(jié)核病。在結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家中南非的發(fā)病率和患病率繼續(xù)排名全球第一。發(fā)病人數(shù)前三位的國家為印度（220萬）、印度尼西亞（100萬）、我國（93萬），這是近20年來我國國際排名首次下降到第3位。

第2頁,共45頁，2024年2月25日，星期天2007-2008年全國結(jié)核病耐藥基線調(diào)查：

初治涂陽肺結(jié)核總耐藥率：35.16%，其中耐多藥（MDR-TB）為5.71%。復(fù)治涂陽肺結(jié)核總耐藥率：55.17%，其中MDR-TB為25.64%總的耐多藥結(jié)核率:8.3%，每年新發(fā)MDR-TB患者12萬例。占全球總數(shù)的1/4，位居全球第2位。總廣泛耐藥率（XDR-TB)為0.68%,其中初治患者為0.47%,復(fù)治患者為2.06%。第3頁,共45頁，2024年2月25日，星期天結(jié)核病臨床診斷進(jìn)展第4頁,共45頁，2024年2月25日，星期天結(jié)核病臨床診斷進(jìn)展結(jié)核病的細(xì)菌學(xué)診斷結(jié)核病影像學(xué)診斷結(jié)核病免疫學(xué)診斷結(jié)核病分子生物學(xué)診斷結(jié)核病的介入診斷結(jié)核病病理學(xué)診斷第5頁,共45頁，2024年2月25日，星期天

一、結(jié)核病的細(xì)菌學(xué)診斷結(jié)核病的細(xì)菌學(xué)診斷是結(jié)核病臨床診斷的重要依據(jù)之一，包括：涂片、培養(yǎng)一線、二線抗結(jié)核藥物敏感試驗（DST)第6頁,共45頁，2024年2月25日，星期天

LED熒光顯微鏡發(fā)光二極管（LED）熒光顯微鏡在快速檢測標(biāo)本中的抗酸桿菌顯示出了強(qiáng)大的優(yōu)勢：1.價格低廉；2.且不需要暗室；3.使用非常方便；4.其陽性率較高；5.且需時縮短。2010年WHO推薦采用LED熒光顯微鏡代替?zhèn)鹘y(tǒng)的熒光顯微鏡。第7頁,共45頁，2024年2月25日，星期天顯微鏡觀察藥物敏感試驗測定法顯微鏡觀察藥物敏感性測定法（microscopicobservationdrugsusceptibility,MODS）系集分枝桿菌培養(yǎng)、初步菌種鑒定和藥物敏感性試驗（DST）為于一體的新的快速診斷方法。2010年WHO將其作為非商業(yè)用的培養(yǎng)和DST新方法進(jìn)行推薦。第8頁,共45頁，2024年2月25日，星期天結(jié)核病臨床診斷進(jìn)展結(jié)核病的細(xì)菌學(xué)診斷結(jié)核病影像學(xué)診斷結(jié)核病免疫學(xué)診斷結(jié)核病分子生物學(xué)診斷結(jié)核病的介入診斷結(jié)核病病理學(xué)診斷第9頁,共45頁，2024年2月25日，星期天

二、結(jié)核病影像學(xué)診斷熟悉結(jié)核病的影像學(xué)特征，早期診斷結(jié)核病，尤其是活動性肺結(jié)核，進(jìn)行有效的隔離、治療有重要意義。結(jié)核病活動性判斷通常依據(jù)痰涂片或痰培養(yǎng)檢測Mtb，然而需時較長，在有明確的細(xì)菌學(xué)結(jié)果之前決定是否需要對患者進(jìn)行抗結(jié)核治療，主要取決于影像學(xué)檢查，CT是一個簡單、快速而又準(zhǔn)確性較高的檢查。第10頁,共45頁，2024年2月25日，星期天CT在結(jié)核病中的應(yīng)用薄層CT掃描與痰涂片有一定關(guān)聯(lián)性：結(jié)節(jié)星系征和結(jié)節(jié)叢征、實變、厚壁空洞和蟲蝕樣空洞、支氣管不均勻增厚伴管腔狹窄或閉塞、微結(jié)節(jié)（樹芽征、腺泡結(jié)節(jié)和磨玻璃結(jié)節(jié)）和空洞的多葉分布，以及較大的空洞在涂片陽性患者中的發(fā)生率明顯高于涂片陰性患者。樹芽征、腺泡結(jié)節(jié)和磨玻璃結(jié)節(jié)對菌陰肺結(jié)核的診斷具有特征性。第11頁,共45頁，2024年2月25日，星期天MRI在結(jié)核病診斷中的應(yīng)用脊柱結(jié)核早期由于缺乏典型臨床特征，多依靠影像學(xué)檢查。MRI是早期脊柱結(jié)核最有效的檢查方法之一，可清晰顯示病變部位組織機(jī)構(gòu)，非常敏感反映組織內(nèi)水、蛋白質(zhì)及脂肪的含量變化?？煞从吃缙诩怪Y(jié)核的椎體炎性水腫、輕微軟組織腫脹、早期椎間盤炎、椎管內(nèi)硬膜外小膿腫等病理特征的能力。第12頁,共45頁，2024年2月25日，星期天MRI在結(jié)核病診斷中的應(yīng)用在頸椎結(jié)核時形成咽喉壁膿腫、胸椎結(jié)核時形成椎旁膿腫、腰椎結(jié)核時形成腰大肌膿腫伴鈣化，呈現(xiàn)典型脊柱結(jié)核的特異性表現(xiàn)。

MRI能準(zhǔn)確反映脊柱結(jié)核各期的病理改變，清楚地顯示病變及鄰近結(jié)構(gòu)的受累情況。第13頁,共45頁，2024年2月25日，星期天MRI在結(jié)核病診斷中的應(yīng)用MRI在結(jié)核性腦膜炎中能清晰顯示結(jié)腦的部位、范圍和性質(zhì)?？杀憩F(xiàn)出：密度輕度增加的小盤狀單發(fā)或多發(fā)病變，周圍伴有水腫；高密度小盤狀病變或大而不規(guī)則的聯(lián)合病變，周圍不伴水腫即結(jié)核球。MRI在滲出物、結(jié)核球、腦梗死、腦水腫陽性征象發(fā)現(xiàn)率高于CT。第14頁,共45頁，2024年2月25日，星期天顱內(nèi)結(jié)核影像學(xué)分型專家共識2015年中華醫(yī)學(xué)會分會組織制定并發(fā)表，將顱內(nèi)結(jié)核病按照病變部位分為腦膜結(jié)核，腦實質(zhì)結(jié)核，混合型三種。分型簡單實用，是我國第一個顱內(nèi)結(jié)核影像學(xué)分類標(biāo)準(zhǔn)。第15頁,共45頁，2024年2月25日，星期天結(jié)核病臨床診斷進(jìn)展結(jié)核病的細(xì)菌學(xué)診斷結(jié)核病影像學(xué)診斷結(jié)核病免疫學(xué)診斷結(jié)核病分子生物學(xué)診斷結(jié)核病的介入診斷結(jié)核病病理學(xué)診斷第16頁,共45頁，2024年2月25日，星期天三、結(jié)核病免疫學(xué)診斷

2005年，美國CDC首次公布使用第一種γ-干擾素釋放試驗（IGRA）即QFT-G方法（QuantiFERONGoldTest）檢測Mtb感染，此后美國FDA又批準(zhǔn)了2種新IGRAs輔助診斷潛伏Mtb感染和活動性結(jié)核病，包括QFT-GIT（QuantiFERON-TBGoldIn-Tubetest）和T-Spot（theT-SPOT.TBtest）。近年來，IGRAs在診斷潛伏性結(jié)核感染和結(jié)核病臨床診斷中的應(yīng)用越來越廣第17頁,共45頁，2024年2月25日，星期天細(xì)胞免疫學(xué)診斷--IGRAs試驗人體初次感染結(jié)核桿菌后使T淋巴細(xì)胞致敏，轉(zhuǎn)化為記憶T淋巴細(xì)胞，當(dāng)人體再次接觸結(jié)核桿菌后，會迅速產(chǎn)生效應(yīng)T淋巴細(xì)胞，產(chǎn)生多種細(xì)胞因子發(fā)揮免疫學(xué)效應(yīng)，其中IFN-r是細(xì)胞免疫介導(dǎo)產(chǎn)生的最為關(guān)鍵的細(xì)胞因子。因此，應(yīng)用結(jié)核特異性抗原ESAT-6和CFP-10兩種小分子蛋白來檢測效應(yīng)T淋巴細(xì)胞分泌IFN-r濃度或效應(yīng)T淋巴細(xì)胞數(shù)量就可以判斷機(jī)體是否存在結(jié)核桿菌感染。第18頁,共45頁，2024年2月25日，星期天細(xì)胞免疫學(xué)診斷--IGRAs試驗由于效應(yīng)T細(xì)胞存活時間短（6周左右），具有特異性，可以作為機(jī)體是否正處于被感染的指標(biāo)。特異性好：美國FDA數(shù)據(jù)：特異性97.1%（297/306）

國內(nèi)臨床數(shù)據(jù)：特異性94.1%（478/508）靈敏度高：美國FDA數(shù)據(jù)：靈敏度95.6%（175/183）國內(nèi)臨床數(shù)據(jù)：靈敏度95.3%（624/655）快速簡便：簡單的血液檢測，隔天報告結(jié)果。第19頁,共45頁，2024年2月25日，星期天細(xì)胞免疫學(xué)診斷--IGRAs試驗敏感性高：結(jié)核感染引起的細(xì)胞免疫反應(yīng)早于細(xì)菌學(xué)及影像學(xué)表現(xiàn)；無需帶菌標(biāo)本，適用于菌陰肺結(jié)核及肺外結(jié)核的鑒別診斷；不受卡介苗與絕大多數(shù)環(huán)境NTB影響（堪薩斯分支桿菌、海分支桿菌、蘇加分支桿菌除外）；受個體免疫功能低下影響小。第20頁,共45頁，2024年2月25日，星期天應(yīng)用IGRAs注意事項：IGRAs技術(shù)要求復(fù)雜，應(yīng)嚴(yán)格按照操作程序進(jìn)行；采集外周血標(biāo)本，無需空腹，須肝素抗凝，不得使用乙二胺四乙酸（EDAT）抗凝；采血量要求：2歲以下兒童2-3ml，其他患兒4-6ml，免疫低下/免疫抑制患者6-8ml；樣本室溫（15—25度）保存和運輸，不得冷凍/冷藏；樣本采集后4小時內(nèi)送到實驗室，8小時內(nèi)完成標(biāo)本處理；1周內(nèi)有輸血史或做過PET-CT的患者會影響血液淋巴細(xì)胞分離，大劑量免疫抑制劑使用者，建議1-2周后在進(jìn)行檢測；運輸過程中防止顛簸，避免樣本溶血影響實驗結(jié)果。第21頁,共45頁，2024年2月25日，星期天

細(xì)胞免疫學(xué)診斷--IGRAs試驗（1）用于LTBI診斷，但尚無充分依據(jù)支持其在中低收入國家使用；（2）IGRAs和TST均不能準(zhǔn)確預(yù)測結(jié)核感染者發(fā)生結(jié)核病的風(fēng)險；（3）IGRAs和TST均不能用于活動性結(jié)核病的診斷。第22頁,共45頁，2024年2月25日，星期天T-SPOT陽性的意義結(jié)核中毒癥狀既往結(jié)核病史抗結(jié)核治療史無病灶穩(wěn)定病灶活動病灶臨床診斷干預(yù)措施無無無無結(jié)核潛伏感染隨訪/高危人群預(yù)防治療有無無無結(jié)核感染診斷性治療無有/無有/無有/無陳舊性結(jié)核病隨訪觀察有有/無有/無有/無結(jié)核復(fù)發(fā)？隨訪觀察/診斷性治療有/無有/無有/無有復(fù)發(fā)/新病例抗結(jié)核治療有/無有/無有/無有/無有/無有/無NTM感染？菌型鑒定北京胸科醫(yī)院，高孟秋，《γ-干擾素釋放試驗檢測結(jié)果的臨床意義解讀》中華結(jié)核和呼吸雜志，2014年10月第23頁,共45頁，2024年2月25日，星期天MTB潛伏感染管理指南2015年WHO發(fā)布了針對MTB潛伏感染者的“MTB潛伏感染管理指南”，其中主要建議包括：（1）對于人免疫缺陷病毒（HIV)感染、與肺結(jié)核接觸的成人和兒童、抗腫瘤壞死因子(TNF)治療后、接受透析、準(zhǔn)備器官或血液移植以及矽肺患者建議開展系統(tǒng)性MTB潛伏感染的檢測和治療。檢測方法包括r-干擾素釋放試驗(lGRAs)和結(jié)核菌素皮膚試驗（TST);第24頁,共45頁，2024年2月25日，星期天MTB潛伏感染管理指南(2)對于羈押人員、醫(yī)務(wù)人員、高負(fù)擔(dān)國家的移民、無家可歸及藥物濫用者開展系統(tǒng)性MTB潛伏感染的檢測和治療；(3)對于糖尿病患者、嗜酒者、吸煙者及低體重者不建議開展系統(tǒng)性MTB潛伏感染檢測；（4）在檢測MTB潛伏感染前應(yīng)詢問是否有結(jié)核病癥狀，必要時需進(jìn)行X線或CT等檢查。(5)推薦的治療方案包括：6個月或9個月INH，3個月INH+利福噴丁1次/w,3-4月INH+RFP。第25頁,共45頁，2024年2月25日，星期天結(jié)核病血清學(xué)診斷

血清學(xué)診斷是通過檢測結(jié)核患者或受感染者血液中相應(yīng)抗體來進(jìn)行診斷，該法快速廉價，易于操作，且避免了生物安全問題，用于結(jié)核病的輔助診斷已有近40年歷史。2011年WHO結(jié)核病診治報告建議：鑒于血清學(xué)試驗的高假陽性和假陰性率，強(qiáng)烈建議不能用于肺結(jié)核和肺外結(jié)核病的診斷。第26頁,共45頁，2024年2月25日，星期天結(jié)核病臨床診斷進(jìn)展結(jié)核病的細(xì)菌學(xué)診斷結(jié)核病影像學(xué)診斷結(jié)核病免疫學(xué)診斷結(jié)核病分子生物學(xué)診斷結(jié)核病的介入診斷結(jié)核病病理學(xué)診斷第27頁,共45頁，2024年2月25日，星期天

（一）XpertMTB/RIF檢測法XpertMTB/RIF技術(shù)是集痰標(biāo)本處理、DNA提取、核酸擴(kuò)增、Mtb特異核酸檢測、利福平耐藥基因rpoB突變檢測于一體的結(jié)核病和耐藥結(jié)核病快速診斷方法。全過程只需105min，自動化完成，無需生物安全需求。2010年12月，WHO批準(zhǔn)了XpertMTB/RIF的應(yīng)用并作為結(jié)核病及利福平耐藥結(jié)核病的主要診斷工具，該技術(shù)也被WHO譽(yù)為結(jié)核病診斷中革命性的突破，第28頁,共45頁，2024年2月25日，星期天XpertMTB/RIF檢測法有研究顯示，該方法檢測鼻咽分泌物中MTB的敏感性為30%--56.3%；在培養(yǎng)陰性的肺結(jié)核患者肺泡灌洗液中的敏感性可達(dá)48.7%；在胃液的敏感性為68.8%，特異性為99.3%。適用于XpertMTB/RIF檢測的臨床標(biāo)本包括痰、胃液、腦脊液、非呼吸道標(biāo)本（淋巴結(jié)和其他組織），由于尚無在大便、尿、或血液標(biāo)本中的診斷數(shù)據(jù)，不建議采用上述標(biāo)本用于XpertMTB/RIF檢測。第29頁,共45頁，2024年2月25日，星期天XpertMTB/RIF檢測中華臨床感染病雜志2016年第9卷第1期一篇報道：納入患者652例，399例確診為肺結(jié)核，XpertMTB/RIF檢測陽性151例，其中肺結(jié)核149例、肺部感染1例、肺癌1例；XpertMTB/RIF、痰涂片鏡檢和MGIT培養(yǎng)檢測結(jié)核分枝桿菌的敏感度和特異性分別為37.3%（149/399）99.2%%(251/253);

17%(68/399)和98.8%（250/253);37.8%(151/399)和95.6%（242/253)。XpertMTB/RIF檢測敏感性顯著高于涂片鏡檢(p<0.01),與MGIT培養(yǎng)相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義。特異性三種方法無差異。對XpertMTB/RIF檢測和MGIT培養(yǎng)均為陽性的141例進(jìn)行耐利福平檢測，XpertMTB/RIF檢測出12例耐藥，以液體藥敏法為金標(biāo)準(zhǔn)XpertMTB/RIF檢測敏感性為100%，特異性為97.3%。第30頁,共45頁，2024年2月25日，星期天

（二）分子線性探針測定法

2008年，分子線性探針測定法（Line-probeassays）已得到了WHO的認(rèn)可與推薦，該方法用于診斷RFP耐藥具有極高的精確度；而對于診斷INH耐藥特異度也很好，但敏感度稍差。該方法優(yōu)點為，其診斷MDR-TB僅需24~48h，且可直接檢測涂片陽性痰標(biāo)本，方法較為簡單。第31頁,共45頁，2024年2月25日，星期天

（三）基因芯片法基因芯片法：

可快速檢測結(jié)核臨床分離株RFP和INH的耐藥性以及多種分枝桿菌的菌種鑒定，但其特異度較低。第32頁,共45頁，2024年2月25日，星期天

（四）恒溫擴(kuò)增檢測技術(shù)1、RNA恒溫擴(kuò)增實時檢測（simultaneousamplificationandtesting，SAT）是基于RNA恒溫擴(kuò)增技術(shù)發(fā)展起來的一項最新核酸檢測技術(shù)，是國內(nèi)自主專利技術(shù)。檢測結(jié)果可作為區(qū)分死菌、活菌的依據(jù)，因此更利于用藥后療效的監(jiān)測，以及對是否治愈進(jìn)行判斷。SAT整體耗時小于1.5h。穩(wěn)定性方面還有提升空間。第33頁,共45頁，2024年2月25日，星期天（四）恒溫擴(kuò)增檢測技術(shù)2、環(huán)介導(dǎo)等溫擴(kuò)增法（Loopmediatedisothermalamplification，LAMP）是一種手工核酸擴(kuò)增技術(shù)。該技術(shù)直接擴(kuò)增臨床標(biāo)本中的Mtb的DNA，擴(kuò)增在等溫條件下進(jìn)行，不需要擴(kuò)增儀，肉眼就可以觀察結(jié)果，整個過程約需2h。2013年WHO將其推薦作為結(jié)核病診斷的新方法。第34頁,共45頁，2024年2月25日，星期天結(jié)核病臨床診斷進(jìn)展結(jié)核病的細(xì)菌學(xué)診斷結(jié)核病影像學(xué)診斷結(jié)核病免疫學(xué)診斷結(jié)核病分子生物學(xué)診斷結(jié)核病的介入診斷結(jié)核病病理學(xué)診斷第35頁,共45頁，2024年2月25日，星期天

五、介入學(xué)診斷一、EBUS-TBNA：支氣管內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù)（endobronchialultrasound-guidedtransbronchialneedleaspiration，EBUS-TBNA）是一項集超聲、支氣管鏡檢以及針吸活檢相結(jié)合的新技術(shù)，使超聲在胸部疾病的應(yīng)用從體表擴(kuò)大到肺內(nèi)，將支氣管鏡探查范圍延伸至氣道壁外，可以用于探查縱隔、肺門、氣管支氣管周圍腫大淋巴結(jié)及占位性病變，并經(jīng)超聲引導(dǎo)進(jìn)行穿刺。第36頁,共45頁，2024年2月25日，星期天EBUS-TBNA第37頁,共45頁，2024年2月25日，星期天EBUS-TBNA第38頁,共45頁，2024年2月25日，星期天

第39頁,共45頁，2024年2月25日，星期天五、介入學(xué)診斷二、胸腔鏡活檢：硬質(zhì)胸腔鏡（外科）：全麻、操作復(fù)雜半硬質(zhì)胸腔鏡（內(nèi)科）：局麻鎮(zhèn)痛、操作簡單