膽道疾病的診療

關(guān)于膽道疾病的診療12概述:

膽石病是膽道系統(tǒng)，包括膽囊和膽管內(nèi)發(fā)生結(jié)石的疾病。臨床表現(xiàn)主要取決結(jié)石部位，是否梗阻和感染等因素。第2頁,共38頁，2024年2月25日，星期天3膽石病的發(fā)病率:

近年B超檢查自然人群的膽石病的發(fā)病率約10%。膽囊膽固醇結(jié)石的發(fā)病率較原發(fā)性膽管內(nèi)膽色素結(jié)石的發(fā)病率高，比率約1.5:1。這與營養(yǎng)和衛(wèi)生狀況改善有關(guān)。第3頁,共38頁，2024年2月25日，星期天4膽石的成因

第4頁,共38頁，2024年2月25日，星期天5膽石與肝膽管的位置關(guān)系（膽石的分布）第5頁,共38頁，2024年2月25日，星期天6

（1）膽囊結(jié)石

多為膽固醇結(jié)石或以膽固醇為主的混合結(jié)石。(2）肝外膽管結(jié)石

多為膽色素或以膽色素為主的混合結(jié)石，多為原發(fā)結(jié)石。另一小部分從膽囊排致膽總管內(nèi)的膽固醇結(jié)石，多數(shù)在膽總管的下段。第6頁,共38頁，2024年2月25日，星期天7（3） 肝內(nèi)膽管結(jié)石

是原發(fā)性膽管結(jié)石。多為膽色素結(jié)石或以膽色素為主的混合結(jié)石。左肝管多于右肝管。第7頁,共38頁，2024年2月25日，星期天8一.膽囊結(jié)石臨床表現(xiàn)癥狀

初期無癥狀或僅有輕微消化道癥狀。以后，視結(jié)石的部位、大小、是否梗阻、有無感染而各異。第8頁,共38頁，2024年2月25日，星期天9當(dāng)膽囊結(jié)石嵌頓于膽囊頸膽囊壓力增高血運障礙，加之膽汁酸刺激膽囊黏膜使之炎變、水腫、充血、滲出，引起急性膽囊炎；表現(xiàn)典型的膽絞痛。第9頁,共38頁，2024年2月25日，星期天10

靜止性膽囊結(jié)石

大的膽囊結(jié)石，在膽囊內(nèi)不易發(fā)生嵌頓，很少發(fā)生嚴(yán)重癥狀或者終生無癥狀。第10頁,共38頁，2024年2月25日，星期天11體征:

右上腹部壓痛，肌緊張，有時可觸及腫大的膽囊。MURPHY’S征（+）。第11頁,共38頁，2024年2月25日，星期天12診斷

:

主要依靠臨床及體檢。B超發(fā)現(xiàn)膽囊內(nèi)有結(jié)石可確診。第12頁,共38頁，2024年2月25日，星期天13

治療：

(一)內(nèi)科保守治療:

消炎、利膽、解痙、止酸、維持水鹽電解質(zhì)平衡。第13頁,共38頁，2024年2月25日，星期天14(二)外科手術(shù)治療A.治療原則：手術(shù)切除病變膽囊，因膽石可刺激黏膜導(dǎo)致炎變，如嵌頓與頸部或膽囊管后可引起續(xù)發(fā)感染；慢性炎癥刺激還可導(dǎo)致膽囊癌。手術(shù)時機(jī)最好選在急性發(fā)作后緩解期。第14頁,共38頁，2024年2月25日，星期天15B.膽道探查手術(shù)適應(yīng)征：1）梗阻性黃疸病史，明現(xiàn)黃疸者膽道探查陽性。2）手術(shù)中捫及膽總管內(nèi)有結(jié)石，腫瘤或蛔蟲。3）術(shù)中膽管造影顯示膽管結(jié)石。第15頁,共38頁，2024年2月25日，星期天164）術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽管擴(kuò)張，直徑1.5cm以上，管壁炎性增厚。5）術(shù)中膽管穿刺抽出膿性膽汁、血性膽汁和膽汁內(nèi)有泥沙樣膽色素顆粒。第16頁,共38頁，2024年2月25日，星期天17C.手術(shù)方式比較:(1)LC術(shù)(2)小切口術(shù)(3)體外震波碎石術(shù)。第17頁,共38頁，2024年2月25日，星期天18（三）中醫(yī)中藥治療。第18頁,共38頁，2024年2月25日，星期天19二.肝外膽管結(jié)石臨床表現(xiàn)

主要取決于有無梗阻和感染。（一）癥狀1）腹痛

多數(shù)病人呈膽絞痛，絞痛部位在劍突下和右上腹部，呈陣發(fā)性刀割樣，常向右后肩背部放射，伴有惡心，嘔吐。第19頁,共38頁，2024年2月25日，星期天20這是膽管結(jié)石下移嵌頓于膽總管下段壺腹部，引起膽總管阻塞，刺激擴(kuò)約肌和膽管平滑肌痙攣所致。膽絞痛長發(fā)生在進(jìn)食油脂食物和體位改變后，身體的顛簸也可誘發(fā)膽絞痛。第20頁,共38頁，2024年2月25日，星期天212）高熱寒戰(zhàn)

約有2/3病人在膽絞痛發(fā)作后出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱，這是膽道感染逆行擴(kuò)散所致。第21頁,共38頁，2024年2月25日，星期天223）黃疸

因梗阻在膽絞痛發(fā)作后2-3天發(fā)生黃疸。黃疸的特點：黃疸和膽絞痛一般在一周左右緩解。這種間歇性癥狀，有別以壺腹部癌是肝外膽管結(jié)石的特點。第22頁,共38頁，2024年2月25日，星期天23（二）體格檢查劍突下和右上腹有深壓痛，如感染重可有右側(cè)腹肌緊張，肝區(qū)有叩痛如膽管下段有梗阻而膽囊管通暢可觸及腫大的膽囊。第23頁,共38頁，2024年2月25日，星期天24（三）實驗室檢查血清膽紅素增高，一分鐘膽紅素增高明顯。尿中膽紅素增高，尿膽原降低或消失，糞膽原降低。B超檢查膽管擴(kuò)張，膽管內(nèi)見結(jié)石影象。PTC，ERCP 是重要的輔助檢查手段可顯示結(jié)石與膽管的關(guān)系及梗阻，膽管擴(kuò)張的情況。第24頁,共38頁，2024年2月25日，星期天25診斷：結(jié)合癥狀、體格檢查，實驗室資料不難作出診斷。第25頁,共38頁，2024年2月25日，星期天26治療：主要采用外科治療。治療原則：盡可能術(shù)中取盡結(jié)石，去出感染病灶，保障術(shù)后膽管引流通暢。手術(shù)時機(jī)和具體方法需根據(jù)病情術(shù)中探查情況而定。第26頁,共38頁，2024年2月25日，星期天27

初次發(fā)作，膽管不全性梗阻，經(jīng)支持治療病情好轉(zhuǎn)者，可在急性發(fā)作期過后擇期手術(shù)。反復(fù)發(fā)作的肝外膽管結(jié)石和膽道術(shù)后的殘余和復(fù)發(fā)結(jié)石的病人需在發(fā)作間歇期擇期手術(shù)治療。僅在結(jié)石發(fā)生完全梗阻，全身感染癥狀和局部炎癥均較嚴(yán)重時，非手術(shù)治療又難于見效時考慮急癥手術(shù)治療。第27頁,共38頁，2024年2月25日，星期天28手術(shù)方法：

采用膽總管探查、切開取石和引流。對伴有膽囊炎和膽囊結(jié)石的患者同時切除膽囊，若膽管下段狹窄，毀損的患者行膽腸ROUX-EN-Y術(shù)。第28頁,共38頁，2024年2月25日，星期天29

另外術(shù)前要糾正水、鹽電解質(zhì)失調(diào)，合理使用抗生素控制感染。并予必要的對癥支持治療。術(shù)后注意營養(yǎng)狀況、水、鹽、電解質(zhì)平衡，合理使用抗生素，防治各種并發(fā)癥。

術(shù)后T管保持通暢，經(jīng)常規(guī)造影兩周后拔管。殘余結(jié)石可予機(jī)戒取石，藥物溶石治療。

第29頁,共38頁，2024年2月25日，星期天30三.肝內(nèi)膽管結(jié)石

肝內(nèi)膽管結(jié)石是指左右肝管匯合部以上的肝管結(jié)石。廣泛分布以肝內(nèi)膽管系統(tǒng)，以左外葉，右后葉多見，多為膽色素結(jié)石。肝內(nèi)膽管結(jié)石多合并肝外膽管結(jié)石。癥狀也多由肝外膽管結(jié)石引起。

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癥狀:

肝內(nèi)膽管結(jié)石不象肝外膽管結(jié)石癥狀那樣典型，在間歇期僅有肝區(qū)和胸背部不適和脹痛；在急性發(fā)作期則有脹痛和發(fā)熱。雙側(cè)肝膽管阻塞時發(fā)生黃疸合并膽管化膿性感染時出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)、精神癥狀和休克等。第31頁,共38頁，2024年2月25日，星期天32

若發(fā)生膽源性肝膿腫還可穿破致膈下，胸腔、甚至到肺，形成膽管支氣管瘺。晚期還可因膽汁淤積性肝硬變而導(dǎo)致門脈高壓癥，并出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀。第32頁,共38頁，2024年2月25日，星期天33

體格檢查

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肝呈不對稱腫大，肝區(qū)有壓痛和叩痛。PTC可顯示肝內(nèi)膽管結(jié)石分布情況和肝內(nèi)膽管狹窄和擴(kuò)張情況。第33頁,共38頁，2024年2月25日，星期天34肝內(nèi)膽管結(jié)石的X線特征：1）左右肝管或肝內(nèi)膽管的某一部分不顯影。2）左右肝管或肝總管處有環(huán)行狹窄，狹窄近端肝管擴(kuò)張，其中可見結(jié)石陰影。3）左右肝管呈不對稱性幾處獨立的擴(kuò)張。4）肝內(nèi)膽管局限性擴(kuò)大，呈紡錘性擴(kuò)大。B超和CT有助診斷。第34頁,共38頁，2024年2月25日，星期天35治療

肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療主要依靠外科手術(shù)治療。手術(shù)治療原則：1）

盡可能在術(shù)中取盡結(jié)石，解除膽管狹窄。2）完成膽腸內(nèi)因

流，保證膽管流出他通路通暢。3）切除肝內(nèi)感染性病灶。第35頁,共38頁，2024年2月25日，星期天361.手術(shù)方法1）高位膽管切