dic彌散性血管內(nèi)凝血診斷和治療進(jìn)展

DIC的現(xiàn)狀CURRENTASPECTOFDIC1.

DIC不是一種獨(dú)立的疾病而是一個(gè)由多種病因引起的出血性病理過程，其特征是微循環(huán)內(nèi)發(fā)生廣泛的纖維蛋白沉積和血小板聚集，導(dǎo)致彌漫性微血栓形成，繼發(fā)性凝血因子和血小板大量消耗以及纖溶亢進(jìn)，從而引起微循環(huán)障礙、出血與溶血等一系列嚴(yán)重的臨床癥狀。

國際血栓與止血學(xué)會(huì)的DIC定義：DIC是多種原因與成分引起的全身性血管內(nèi)凝血過程。DIC的病理變化主要在微血管，并引起微血管病變，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致臟器功能障礙。2.UnderlyingConditionsAssociatedwithDICBasicdiseaseratioofthediseasetoall(%)Infectiondiseases36.94Obstetriccomplications24.81Malignancies24.21Surgeryandtrauma4.34Iatrogenicfactor1.45Otherfactors8.253.DICischaracterizedbytheincreasinglossoflocalizationorcompensatedcontrolincoagulationactivation.4.DICpathogenesisisnotjustrelatedto“coagulationgonehaywire,”butfullyinvolvesallcomponentsoftheinflammatoryandinnateimmuneresponse.5.6.不同原因DIC的臨床特征不同疾病引起的DIC的臨床表現(xiàn)不同。敗血癥DIC易發(fā)生腎臟損害；早期以組織缺血為特征，然后才有明顯的出血。創(chuàng)傷后DIC可能表現(xiàn)有成人呼吸窘迫綜合征。APL引起的DIC主要表現(xiàn)為出血。7.彌?散?性?血?管?內(nèi)?凝?血?診?斷?與?治?療?中?國?專?家?共?識(shí)（2012）臨床表現(xiàn)：因原發(fā)病不同而差異較大1．出血：特點(diǎn)為自發(fā)性，嚴(yán)重者可發(fā)生危及生命的出血。2．休克或微循環(huán)衰竭：早期即出現(xiàn)腎、肺、大腦等器官功能不全。3．微血管栓塞4．微血管病性溶血8.彌?散?性?血?管?內(nèi)?凝?血?診?斷?與?治?療?中?國?專?家?共?識(shí)（2012）DIC的實(shí)驗(yàn)室檢查包括兩方面，一是反映凝血因子消耗的證據(jù)，包括(PT、APTT、纖維蛋白原濃度及血小板計(jì)數(shù)；二是反映纖溶系統(tǒng)活化的證據(jù)，包括FDP、D一二聚體、3P試驗(yàn)。9.國際血栓與止血學(xué)會(huì)的分步驟分級診斷標(biāo)準(zhǔn)1

誘發(fā)因素：患者是否有與DIC有關(guān)的基礎(chǔ)疾??？如果有，繼續(xù)以下步驟；如果沒有，不再繼續(xù)2

一般的凝血試驗(yàn)（血小板計(jì)數(shù)，PT，纖維蛋白原，sFM或FDP）3

對一般的凝血試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行積分?血小板計(jì)數(shù)（>100=0；<100=1；<50=2）?纖維蛋白相關(guān)標(biāo)志物增高（如sFM或FDP）（不高=0；輕度增高=1；明顯增高=2）?PT延長（<3sec=0；>3sec但<6sec=1；>6sec=2）?纖維蛋白原水平（>1.0g/l=0；<1.0g/l=1）4

統(tǒng)計(jì)積分5

如積分>5：符合DIC；每日重復(fù)做檢測如<5：提示（但不肯定）為非顯性DIC；每1~2日重復(fù)檢測10.麻省大學(xué)醫(yī)學(xué)中心對DIC的常用指標(biāo)的評價(jià)

檢測指標(biāo)敏感性（%）特異性（%）診斷效率（%）

1．

單個(gè)試驗(yàn)血小板計(jì)數(shù)974867PT912757APTT914257TT836070Fbg2210065AT914070FDP1006787D-D916880破碎紅細(xì)胞2373512．

聯(lián)合試驗(yàn)（幾個(gè)試驗(yàn)均為陽性）PT+APTT+TT831151PT+APTT+Fbg2210065PT+APTT+FDP917186FDP+D-D91949511.D-二聚體在DIC患者明顯增高

12.彌?散?性?血?管?內(nèi)?凝?血?診?斷?與?治?療?中?國?專?家?共?識(shí)（2012）1．治療基礎(chǔ)疾病及去除誘因：分別采取控制感染、治療腫瘤、積極處理病理產(chǎn)科及外傷等措施，是終止DIC病理過程的最為關(guān)鍵和根本的治療措施。2．抗凝治療：阻止凝血過度活化、中斷DIC病理過程。應(yīng)在處理基礎(chǔ)疾病的前提下，與凝血因子補(bǔ)充同步進(jìn)行。臨床上常用普通肝素和低分子量肝素。13.彌?散?性?血?管?內(nèi)?凝?血?診?斷?與?治?療?中?國?專?家?共?識(shí)（2012）3．替代治療：適用于有明顯血小板或凝血因子減少證據(jù)且DIC未能得到控制、有明顯出血表現(xiàn)者。(1)新鮮冷凍血漿等血液制品，也可使用冷沉淀。纖維蛋白原水平較低時(shí)，可輸入纖維蛋白原。14.彌?散?性?血?管?內(nèi)?凝?血?診?斷?與?治?療?中?國?專?家?共?識(shí)（2012）(2)血小板懸液：未出血的患者PLT<20×109/L，或者存在活動(dòng)性出血且PLT<50×109/L的DIC患者。(3)FⅧ及凝血酶原復(fù)合物：偶在嚴(yán)重肝病合并DIC時(shí)考慮應(yīng)用。4．其他治療：(1)支持對癥治療：抗休克治療，糾正缺氧、酸中毒及水電解質(zhì)平衡紊亂。15.16.彌?散?性?血?管?內(nèi)?凝?血?診?斷?與?治?療?中?國?專?家?共?識(shí)（2012）(2)纖溶抑制藥物：臨床上一般不使用，僅適用于有明顯纖溶亢進(jìn)的臨床及實(shí)驗(yàn)證據(jù)，繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)已成為遲發(fā)性出血主要或唯一原因的患者。(3)激素治療：下列情況可予以考慮：①基礎(chǔ)疾病需糖皮質(zhì)激素治療者。②感染中毒性休克合并DIC已經(jīng)有效抗感染治療者。③并發(fā)腎上腺皮質(zhì)功能不全者。17.英國DIC治療指南（2009）Thecornerstoneofthetreatmentistreatmentoftheunderlyingcondition.Transfusionofplateletsorplasmashouldbereservedforpatientswithbleeding.Severehypofibrinogenaemiamaybetreatedwithfibrinogenorcryoprecipitate.IncasesofDICwherethrombosispredominates,heparinshouldbeconsidered.PatientswithDICcharacterisedbyaprimaryhyperfibrinolyticstateandwhopresentwithseverebleedingcouldbetreatedwithlysineanalogues.18.意大利DIC治療指南（2012）Thetreatmentoftheunderlyingdisease.WedonotsuggesttheuseofATorrFVIIa.HeparinorLMWHisnotsuggestedexceptforthrombo-embombolicprophylaxisinpatientswithoutactivebleeding.Inpatientswithsepsis/DICwesuggesttheuseofhrAPC.InpatientswithDICandactivebleedingwesuggesttransfusiontherapy(platelets,plasma,cryoprecipitate).InpatientswithchronicDICorwithoutactivebleedingwedonotsuggesttransfusiontherapybasedonlyonlaboratoryparameters.19.ExpertconsensusforthetreatmentofDICinJapan,2010

InasymptomaticorbleedingDIC,LMWH,syntheticproteaseinhibitor(SPI),andATarerecommended.Incaseofseverebleeding,SPIisrecommendedsinceitdoesnotcauseaworseningofbleeding.Bloodtransfusionsarealsorequiredincasesoflifethreateningbleeding.Intheorganfailuretype,includingsepsis,AThasbeenrecommended.DICwiththrombosisandmaythusrequirestronganticoagulanttherapy,suchasLMWH,UFH,andDS.20.DICandhyperfibrinolysisinacutepromyelocyticleukemia

ZhaoyueWangJiangsuInstituteofHematologyTheAffiliatedHospitalofSoochowUniversityChina21.AlterationsofSFC,FDPandD-dimerinAPLpatientsnSFC(mg/L)FDP(pg/L)D-Dimer(pg/L)Control4049.7±16.4215.3±63.2177.1±43.9DIC15

958.6±202.3***

764.4±97.8***

15166±2788***

Non-DIC35316.9±195.4*△322.8±175.2△2366±1135△△△DICcorrected6376.7±123.6*△366.9±113.7△2579±1679△△△

Comparewithcontrol，*P<005，**P<001，***

P<0001；ComparewithDIC，△P<005，△△P<001，△△△P<000122.23.Sepsis-inducedDICwithfeaturesofTTP:afatalfulminantsyndromeDICandTTParedifferentdiseasestates，whileADAMTS13deficiencycouldoccurinsepsis-inducedDIC.WereporttwopatientswhohadsepticDICwithfeaturesofidiopathicTTPcharacterizedbylowADAMTS13activityandpositiveADAMTS13inhibitor.Theyhadaspecificfulminantcourseandfataloutcome,whichmightrepresentanewspecificsyndrome.

24.女，43歲，因腹水住院檢查。APTT68.7s，PT34.3s，TT30.8s，F(xiàn)g1.2g/L，AT41%，D二聚體7.1mg/L，血小板54×109/L。肝功能正常。B超發(fā)現(xiàn)膽管有一小包塊。手術(shù)與病理檢查證實(shí)為膽管癌廣泛轉(zhuǎn)移并發(fā)DIC。25.男,64歲.皮膚瘀斑與血尿1月余,背部劇烈疼痛10天.有高血壓史.全身皮膚粘膜瘀點(diǎn)瘀斑,背部大片瘀斑與皮下血腫.

Hb58g/L,血小板72×109/L.APTT46.2s,PT23.6s,TT40.7s,纖維蛋白原1.30g/L,D-二聚體31.5mg/L.CT示主動(dòng)脈夾層瘤.行主動(dòng)脈支架與頸部動(dòng)脈置管,手術(shù)部位出血不止.26.男，12歲，出水痘后10天全身大面積瘀斑，消化道呼吸道與泌尿道出血，反復(fù)顱內(nèi)大出血，濃度昏迷。血小板24×109/L，APTT、PT與TT明顯延長，纖維蛋白原0.21g/L，3P陽性，D-二聚體6.2mg/L。診斷DIC，大量輸注血液、血漿與纖維后無效。后加用大劑量止血芳酸與抑肽酶后止血停止，很快蘇醒。27.Case3wasa13year-oldfemale.Sincetheageof6months,ahemihypertrophyontherightsideofherbodybecamegraduallyapparent.Intheageof10years,shehadaproblemofhipdislocation,andthenwaseffectivelytreatedbyopenreductiona.Intheageof12years,shesufferedfromaseverehematochezia.Digitalsubtractionangiographyrevealedabnormalityofvascularstructureinherascendingcolon.However,abdominaloperationdidnotfindanyMeckeldiverticulumorvasculartumourinhersmallintestine.Intheageof13years,shewasadmittedtoourhospitalbecauseofcontinuinggumbleeding.

28.29.30.31.32.AlterationsofDICmarkersintwoPScaseswithgianthemangiomas

PlateletsAPTTPTTTFibrinogenATD-dimer(×109/L)(s)(s)(s)(g/L)(%)(μg/L)

Case1Beforesplenectomy7161.720.122.80.65019.1Aftersplenectomy11037.214.418.22.91833.22Case2Beforesplenectomy8144.914.724.00.3470.418.0Aftersplenectomy13840.114.518.23.0698.61.95Normalcontrol100-30028-4010.8-13.514.0-21.02.00-4.0070-1250.01-0.50

33.AscoringsystemfordiagnozingProteussyndromeMacrodactylyand/orhemihypertrophy5pointsPlantarorpalmarcerebriformhyperplasia4pointsLipomas/subcutaneoustumours4pointsEpidermalnaevus3pointsMacrocephalyand/orskullexostosis2.5pointsmiscellaneousotherminorabnormalities1pointAscoreof13orgreaterconfirmsitsdiagnosis.Ourtwopatientsscored15.5and13points,respectively,andmetthecriteriaofProteussyndromediagnosis.34.男，5歲，皮下大片瘀斑。

WBC8.7×109/L，RBC3.67×1012/L，Hb132g/L，Plt19×109/L。初診為ITP。35.女，43歲，因卵巢囊腫住院手術(shù)。術(shù)后3天每天均有大血腫。APTT86.7s，PT>120s，TT15.8s，F(xiàn)g3.1g/L，血小板165×109/L。擬診為DIC。追問病史，因10年前瓣膜置換每日服用華法林（近半年為3mg/d），未作監(jiān)測。36.晚期肝硬化的凝血改變男，52歲，晚期肝硬化肝功能衰竭，牙齦出血，皮膚少量瘀斑。APTT48.2s，PT31.4s，TT19.1s，纖維蛋白原0.87g/L，凝血酶原31%，因子Ⅴ42%，因子Ⅶ22.7%，因子Ⅷ104%，因子Ⅸ64%，因子Ⅹ37.8%，Ⅺ56.6%。37.VOD女，22歲。ALL化療后復(fù)發(fā)3次，接受來自母親的半相合骨髓移植。術(shù)后第5天出現(xiàn)腹痛、腹脹、黃疸與肝腫大；體重每日增加10斤。全身皮膚粘膜廣泛出血。T-BIL84.5μmol/L，ALT1820U/L，AST2670U/L，LDH2880U/L。APTT45.4s，PT35.4s，TT23.4s，F(xiàn)g1.03g/L，AT38%，D二聚體3.18mg/L，F(xiàn)Ⅴ:C18%，F(xiàn)Ⅶ:C4%，F(xiàn)Ⅷ:C91%，F(xiàn)Ⅸ:C23%，ADAMTS13100%38.MurinecoagulationfactorVIIIissynthesizedinendothelialcells

TheprimarycellularsourceofFVIIIbiosynthesisiscontroversial,withcontradictoryevide