復(fù)旦內(nèi)科新理論新技術(shù)血液凈化常見(jiàn)類(lèi)型與臨床應(yīng)用

血液凈化的常見(jiàn)類(lèi)型及臨床應(yīng)用廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院&廣東省人民醫(yī)院腎內(nèi)科&血液凈化中心李銳釗主要內(nèi)容概述常見(jiàn)血液凈化模式

血液透析血液濾過(guò)血液透析濾過(guò)單純超濾連續(xù)性腎臟替代治療血液灌流血漿置換血漿吸附小結(jié)血液凈化把患者血液引出體外并通過(guò)一種凈化裝置，除去其中某些致病物質(zhì)，凈化血液，達(dá)到治療疾病的目的,這個(gè)過(guò)程即為血液凈化。血液凈化模式彌散彌散是溶質(zhì)通過(guò)半透膜的一種方式，主要驅(qū)動(dòng)力是濃度差，在一個(gè)限定的空間，半透膜兩側(cè)的物質(zhì)有達(dá)到相同濃度的趨勢(shì)。對(duì)流對(duì)流是溶質(zhì)通過(guò)半透膜的另一種方式，在跨膜壓差的作用下，溶質(zhì)及溶劑一起通過(guò)半透膜。血液凈化的原理清除血液中的有害物質(zhì)主要清除方式有：彌散、對(duì)流及吸附不同的凈化模式清除原理不同：HD——彌散HF——對(duì)流HDF——彌散、對(duì)流CRRT——對(duì)流及部分吸附HP、IA——吸附不同物質(zhì)被清除的方式也不同

小分子物質(zhì)彌散效果好

中大分子物質(zhì)則以對(duì)流及吸附效果好。根據(jù)不同的臨床需要，甚至在病情的不同階段，選擇恰當(dāng)?shù)闹委熌Ｊ?。血液透析（Hemodialysis，HD）工作原理：利用半透膜兩側(cè)離子濃度差，通過(guò)彌散作用進(jìn)行溶質(zhì)的交換，直到離子濃度平衡。特點(diǎn)：治療時(shí)間3-4小時(shí)，間歇性治療，血液透析機(jī)器，普通的透析膜，清除小分子

物質(zhì)較好（MW<5000Dal）適應(yīng)證終末期腎病一般指征eGFR<10ml/min/1.73m2糖尿病腎病eGFR<15ml/min/1.73m2提前開(kāi)始HD

嚴(yán)重并發(fā)癥，經(jīng)藥物治療等不能有效控制者容量過(guò)多，包括急性肺水腫、頑固性高血壓高鉀血癥，代謝性酸中毒，高磷血癥貧血、體重明顯下降和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)惡化，尤其是伴有惡心、嘔吐等急性腎損傷藥物或毒物中毒嚴(yán)重水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂其它：如嚴(yán)重高熱、低體溫等禁忌證無(wú)絕對(duì)禁忌證下列情況應(yīng)慎用-顱內(nèi)出血或顱內(nèi)壓增高-藥物難以糾正的嚴(yán)重休克-嚴(yán)重心肌病變，并有難治性心衰-活動(dòng)性出血-精神障礙不能配合血液透析治療

血液濾過(guò)（hemofiltration，HF）工作原理：利用半透膜兩側(cè)壓力差，通過(guò)對(duì)流作用在超濾水分的同時(shí)進(jìn)行溶質(zhì)的清除。

特點(diǎn)：血液濾過(guò)機(jī)器，高通量的透析器，溶質(zhì)的清除沒(méi)有時(shí)間飽和性，清除中分子物質(zhì)較好（MW>5000Dal）。優(yōu)越性血液濾過(guò)是模仿腎小球?yàn)V過(guò)和腎小管重吸收原理，以對(duì)流方式清除體內(nèi)過(guò)多的水分和尿毒癥毒素。與血液透析相比，血濾具有對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小、中分子物質(zhì)清除率高等優(yōu)點(diǎn)。適應(yīng)癥急、慢性腎衰患者，特別是伴有以下情況者：常規(guī)透析易發(fā)生低血壓頑固性高血壓常規(guī)血透不能控制的體液過(guò)多和心力衰竭嚴(yán)重繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)尿毒癥神經(jīng)病變心血管功能不穩(wěn)定、多臟器衰竭及病情危重者禁忌癥無(wú)絕對(duì)禁忌癥，但出現(xiàn)如下情況時(shí)應(yīng)慎用藥物難以糾正的嚴(yán)重休克或低血壓嚴(yán)重心肌病變導(dǎo)致的心力衰竭嚴(yán)重心律失常精神障礙不能配合血液凈化治療①

休克或低血壓（高壓低于80mmHg）者；②

大手術(shù)后3天內(nèi)或有嚴(yán)重出血者；③

嚴(yán)重貧血；④

嚴(yán)重心律失常、心肌功能不全或冠心??；⑤

嚴(yán)重高血壓；⑥

晚期腫瘤；7

極度衰竭、臨?；颊撸?高齡患者。宜采用肝素抗凝，用量一般為首次給予5000-20000U預(yù)充,治療前給予1000-5000u,維持量3-15U/kg/h,定時(shí)監(jiān)測(cè)凝血項(xiàng)aptt35-45s，對(duì)有出血傾向的患者,應(yīng)適當(dāng)減少肝素的用量,或者選用低分子量肝素。嚴(yán)重出血傾向可采用無(wú)肝素，生理鹽水定期預(yù)充管路。術(shù)中、后觀(guān)察濾器凝血狀態(tài)０級(jí):無(wú)凝血或數(shù)條纖維凝血Ⅰ級(jí):部分凝血或成束纖維凝血Ⅱ級(jí):較嚴(yán)重凝血或半數(shù)以上纖維凝血Ⅲ級(jí):治療中壓力明顯升高,需更換濾器回顧性經(jīng)驗(yàn)總結(jié)０級(jí),Ⅰ級(jí)濾器-肝素用量合適Ⅱ級(jí),Ⅲ級(jí)濾器-肝素用量不足肝素抗凝要點(diǎn)低凝血癥,個(gè)體化肝素劑量難以掌握用量不足-濾器凝血用量過(guò)多-出血并發(fā)癥選用第2代小分子肝素(諾易平)抗凝作用小分子肝素﹥低分子肝素﹥普通肝素出血并發(fā)癥小分子肝素﹤低分子肝素﹤普通肝素血液透析濾過(guò)

（Hemodiafiltration，HDF）血液透析濾過(guò)（HDF）是血液透析和血液濾過(guò)的結(jié)合，具有兩種治療模式的優(yōu)點(diǎn)，可通過(guò)彌散和對(duì)流兩種機(jī)制清除溶質(zhì)，在單位時(shí)間內(nèi)比單獨(dú)的血液透析或血液濾過(guò)清除更多的中小分子物質(zhì)。適應(yīng)癥及禁忌癥血液透析濾過(guò)適應(yīng)癥和血液濾過(guò)相似血液透析濾過(guò)禁忌癥同血液透析連續(xù)性腎臟替代治療

（continuousrenalreplacementtherapy，CRRT）一組體外血液凈化的治療技術(shù)每天持續(xù)治療以24h小時(shí)為目標(biāo)所有連續(xù)、緩慢清除水分和溶質(zhì)治療方式的總稱(chēng)不僅替代功能受損的腎臟，更擴(kuò)展到常見(jiàn)危重疾病急救與機(jī)械通氣和全胃腸外營(yíng)養(yǎng)地位同樣重要主要類(lèi)型緩慢連續(xù)超濾（slowcontinuousultrafiltration，SCUF）連續(xù)性靜－靜脈血液濾過(guò)（continuousvenovenoushemofiltration，CVVH）連續(xù)性靜－靜脈血液透析濾過(guò)（continuousvenovenoushemodiafiltration，CVVHDF）連續(xù)性靜－靜脈血液透析（continuousvenovenoushemodialysis，CVVHD）連續(xù)性高通量透析（continuoushighfluxdialysis，CHFD）連續(xù)性高容量血液濾過(guò)（highvolumehemofiltration，HVHF）連續(xù)性血漿濾過(guò)吸附（continuousplasmafiltrationadsorption，CPFA）適應(yīng)證腎性疾病重癥AKI：伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和需要持續(xù)清除過(guò)多水或毒性物質(zhì)，如AKI合并嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、酸堿代謝失衡、心力衰竭、肺水腫、腦水腫、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、外科術(shù)后、嚴(yán)重感染等慢性腎衰竭（CRF）：合并急性肺水腫、尿毒癥腦病、心力衰竭、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等非腎性疾病

MODS膿毒血癥或敗血癥性休克ARDS擠壓綜合征乳酸酸中毒急性重癥胰腺炎心肺體外循環(huán)手術(shù)慢性心力衰竭肝性腦病藥物或毒物中毒嚴(yán)重液體潴留需要大量補(bǔ)液電解質(zhì)和酸堿代謝紊亂腫瘤溶解綜合征過(guò)高熱禁忌證

無(wú)絕對(duì)禁忌證，但存在以下情況時(shí)應(yīng)慎用無(wú)法建立合適的血管通路嚴(yán)重的凝血功能障礙嚴(yán)重的活動(dòng)性出血，特別是顱內(nèi)出血大手術(shù)后或嚴(yán)重創(chuàng)傷后3天

休克或低血壓（高壓低于80mmHg）者；大手術(shù)后或嚴(yán)重創(chuàng)傷后3天內(nèi)或有嚴(yán)重出血者；嚴(yán)重貧血；嚴(yán)重心律失常、心肌功能不全或冠心?。粐?yán)重高血壓；晚期腫瘤；極度衰竭、臨?；颊?；高齡患者治療時(shí)機(jī)單純性AKI血清肌酐>354umol/L或尿量<0.3ml/(kg.h)，持續(xù)24小時(shí)以上或無(wú)尿達(dá)12小時(shí)重癥AKI血清肌酐增至基線(xiàn)水平2～3倍或尿量<0.5ml/(kg.h)，時(shí)間達(dá)12小時(shí)膿毒血癥、急性重癥胰腺炎、MODS、ARDS等危重病患者應(yīng)及早開(kāi)始CRRT治療下列情況應(yīng)立即給予治療嚴(yán)重并發(fā)癥，經(jīng)藥物治療等不能有效控制者，如容量過(guò)多，急性心力衰竭，電解質(zhì)紊亂，代謝性酸中毒等治療模式模式選擇SCUF：清除過(guò)多液體為主CVVHD：高分解代謝需要清除大量小分子溶質(zhì)CHFD：ARF伴高分解代謝CVVH、CVVHDF：清除炎癥介質(zhì)，適用于膿毒癥CPFA：去除內(nèi)毒素及炎癥介質(zhì)血液灌流（Hemoperfusion，HP）

將患者血液從體內(nèi)引到體外循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)，通過(guò)灌流器中吸附劑與體內(nèi)待清除的內(nèi)外源性毒物、藥物、代謝產(chǎn)物間的吸附結(jié)合過(guò)程，達(dá)到清除這些物質(zhì)的一種治療方法或手段。適應(yīng)證急性藥物或毒物中毒。尿毒癥，特別是合并頑固性瘙癢、難治性高血壓、高β2微球蛋白血癥。重癥肝炎，特別是暴發(fā)性肝衰竭導(dǎo)致的肝性腦病、高膽紅素血癥。膿毒癥或系統(tǒng)性炎癥綜合癥。銀屑病或自身免疫性疾病。其它疾病，如海洛因成癮、高脂血癥、甲狀腺危象等。禁忌證對(duì)體外血路或灌流器等材料過(guò)敏者。治療時(shí)間與次數(shù)灌流器中吸附材料的吸附能力與飽和速度決定了每次灌流治療的時(shí)間。常用活性炭吸附劑對(duì)大多數(shù)溶質(zhì)的吸附在2－3小時(shí)內(nèi)達(dá)到飽和。如果臨床需要，灌流2小時(shí)后可更換一個(gè)灌流器，但一次連續(xù)灌流治療的時(shí)間一般不超過(guò)6小時(shí)。可根據(jù)患者的病情或毒