慢性肺膿腫癥狀

慢性肺膿腫癥狀慢性肺膿腫癥狀慢性肺膿腫癥狀【概述】

是由多種病原菌引起的肺實(shí)質(zhì)壞死的肺部化膿性感染。X線顯示肺實(shí)質(zhì)一個(gè)或多發(fā)的含氣液平的圓形空腔，如多個(gè)直徑小于2cm的空洞則稱壞死性肺炎。青壯年較多見(jiàn)，男多于女。自抗生素廣泛應(yīng)用以來(lái)，肺膿腫的發(fā)生率已大為減少。

臨床主要為高熱、咳嗽和咳大量膿臭痰。22021/1/12慢性肺膿腫癥狀慢性肺膿腫癥狀慢性肺膿腫癥狀【概述】

是由多1【概述】

是由多種病原菌引起的肺實(shí)質(zhì)壞死的肺部化膿性感染。X線顯示肺實(shí)質(zhì)一個(gè)或多發(fā)的含氣液平的圓形空腔，如多個(gè)直徑小于2cm的空洞則稱壞死性肺炎。青壯年較多見(jiàn)，男多于女。自抗生素廣泛應(yīng)用以來(lái)，肺膿腫的發(fā)生率已大為減少。

臨床主要為高熱、咳嗽和咳大量膿臭痰。2021/1/122【概述】

是由多種病原菌引起的肺實(shí)質(zhì)壞死的肺部化膿性感染?！静∫蚝桶l(fā)病機(jī)理】急性肺膿腫的感染細(xì)菌，為一般上呼吸道、口腔的定植菌fieldplantingbacterium，多為混合性感染，包括厭氧anaerobicorganism

、需氧aerobicorganism和兼性厭氧菌感染facultativeorganism.

，厭氧菌占主要厭氧菌：梭形桿菌fusiformbacillus、類桿菌bacteriod、微需氧鏈球菌microaerophilic、螺旋體helicoid、消化球菌peptococcus需氧和兼性厭氧菌：金葡菌staphylococcusaureus、溶血性鏈球菌hemolyticstreptococcus、肺炎克雷伯桿菌klebsiellapneumoniae、銅綠假單胞菌pseudomonasaeruginosa、大腸桿菌escherichiacoli2021/1/123【病因和發(fā)病機(jī)理】急性肺膿腫的感染細(xì)菌，為一般上呼吸道、口腔

肺膿腫病原學(xué)

發(fā)病途徑病原菌吸入性支氣管阻塞血源性膈下或肝膿腫原發(fā)肺感染免疫功能低下厭氧菌＞80％混合菌葡萄球菌大腸桿菌阿米巴結(jié)核、克雷伯少見(jiàn)（紅球菌屬，乳酸桿菌）2021/1/124肺膿腫病原學(xué)發(fā)病途徑病原菌吸分類（感染途徑）吸入性繼發(fā)性血源性2021/1/125分類（感染途徑）吸入性繼發(fā)性血源性2021/1/125（一）吸入性肺膿腫

aspirationlungabscess最常見(jiàn)類型，占60%最主要原因：誤吸aspiration（病原體經(jīng)口、上呼吸道吸入）意識(shí)障礙、咽部神經(jīng)功能障礙、吞咽障礙deglutitiondisorders、胃管置入、氣管切開incisionoftracheal受寒、極度疲勞，免疫、防御功能減低，口腔、上呼吸道分泌物、嘔吐物、血塊誤吸、在深睡時(shí)吸入口腔的分泌物本型常為單發(fā)性solitary2021/1/126（一）吸入性肺膿腫

aspirationlungabsc部位與體位有關(guān)發(fā)病右肺多于左肺在仰臥時(shí)，好發(fā)于上葉后段或下葉背段在坐位時(shí)，好發(fā)于下葉后基底段右側(cè)位時(shí)，好發(fā)于右上葉前段和后段形成的腋亞段（axillarysubsegment)2021/1/127部位與體位有關(guān)發(fā)病右肺多于左肺2021/1/127（二）血源性肺膿腫

hematogenouslungabscess

肺外感染灶為原發(fā)化膿性感染－膿毒血癥pyemia皮膚感染、化膿性骨髓炎多為金葡菌腹腔、盆腔、泌尿道感染常為革蘭陰性桿菌，少數(shù)為厭氧菌細(xì)菌或膿毒栓子，經(jīng)血循環(huán)至肺部，引起小血管栓塞、肺組織化膿性炎癥壞死，形成肺膿腫病變常為多發(fā)性multiple，于兩肺的邊緣部

2021/1/128（二）血源性肺膿腫

hematogenouslunga（三）繼發(fā)性肺膿腫

secondarylungabscess

多繼發(fā)于肺部其他疾病，如肺炎、空洞型肺結(jié)核cavitarypulmonarytuberculosis、支氣管擴(kuò)張、支氣管囊腫cyst和支氣管肺癌、異物阻塞等繼發(fā)感染肺部鄰近器官：膈下subdiaphragmatic膿腫、腎周圍perirenal膿腫、脊柱旁paravertebral膿腫、食管穿孔esophagealperforation感染等穿破至肺阿米巴amebic肺膿腫：阿米巴肝膿腫，穿破膈肌至右肺下葉

2021/1/129（三）繼發(fā)性肺膿腫

secondarylungabsce【病理】

一、急性肺膿腫改變細(xì)支氣管阻塞，肺組織化膿性炎癥，小血管炎性栓塞，肺組織化膿、壞死，形成膿腫病變可向周圍擴(kuò)展，侵犯鄰近的肺段，形成單個(gè)較大膿腫菌栓使局部組織缺血，厭氧菌感染，加重壞死液化的膿液，破潰到支氣管內(nèi)，咳出大量膿痰空氣進(jìn)入膿腔，出現(xiàn)液平面靠近胸膜，胸膜炎，膿胸或膿氣胸2021/1/1210【病理】

一、急性肺膿腫改變2021/1/1210

急性肺膿腫病理2021/1/1211

二、慢性肺膿腫改變（3個(gè)月或更久不能愈合的膿腫）

1.急性肺膿腫治療不及時(shí)、不徹底

2.支氣管引流下暢大量壞死組織殘留在膿腔內(nèi)，膿腔壁纖維組織增生，膿腔壁增厚伴肉芽組織形成

1.腔壁表面肉芽組織granulationtissue血管豐富

2.殘存血管失去了肺組織的支持，管壁損傷，形成血管瘤angioneoplasm3.周圍的細(xì)支氣管受累，致變形或擴(kuò)張咯血原因2021/1/1212二、慢性肺膿腫改變咯原2021/1/12122021/1/12132021/1/1213【臨床表現(xiàn)】

一、急性吸入性肺膿腫癥狀起病急驟，畏寒chilly、寒戰(zhàn)rigor、高熱hyperpyrexia，體溫達(dá)39～40℃咳嗽、咳粘液痰或粘液膿痰約1-2周后，咳出大量膿臭痰（膿腫破潰至支氣管，痰量可達(dá)300～500ml/日體溫下降，臭痰為厭氧菌感染）痰中帶血或小量咯血(1/3)，偶有中、大量咯血2021/1/1214【臨床表現(xiàn)】

一、急性吸入性肺膿腫2021/1/1214累及胸膜(膿氣胸pyopneumothorax)20-30%，出現(xiàn)胸痛、氣急病變范圍較大，可出現(xiàn)氣急精神不振、乏力acratia、食少納差多有牙齒、口咽部感染灶或手術(shù)、勞累、受涼史2021/1/1215累及胸膜(膿氣胸pyopneumothorax)2

體征與大小和部位有關(guān)。小或深部，無(wú)異常或濕羅音。肺實(shí)變lungconsolidation體征-濁音dullness或?qū)嵰鬴latness，支氣管呼吸音，空甕音amphoricresonance累及胸膜可聞及胸膜摩擦音pleuralrub或胸腔積液pleuraleffusion體征。2021/1/1216體征與大小和部位有關(guān)。小或深部，無(wú)異常或濕羅音。肺二、慢性肺膿腫癥狀慢性咳嗽、咳膿痰、反復(fù)咯血recurrenthemoptysis不規(guī)則發(fā)熱irregularfever貧血anemia、消瘦等慢性毒性癥狀

體征患側(cè)胸廓略塌陷collapse，叩診濁音，呼吸音減弱可有杵狀指（趾）clubbingfinger2021/1/1217二、慢性肺膿腫2021/1/1217三、血源性肺膿腫癥狀原發(fā)病灶引起的畏寒、高熱等全身膿毒血癥的癥狀經(jīng)數(shù)日至兩周才出現(xiàn)肺部癥狀，如咳嗽、咳痰等。通常痰量不多，極少咯血

體征體征大多陰性2021/1/1218三、血源性肺膿腫體征大多陰性2021/1/1218【實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查】（一）血常規(guī)急性肺膿腫：WBC,N顯著增加，可達(dá)20～30×109/L，N:90%以上，核左移慢性肺膿腫:WBC稍高或正常,RBC和Hb減少2021/1/1219【實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查】（一）血常規(guī)2021/1/1219（二）痰和血的病原體檢查確定病原體和選擇有效的抗菌藥物痰液涂片染色,痰液培養(yǎng)

(包括需氧菌、厭氧菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn))下呼吸道分泌物血培養(yǎng)

2021/1/1220（二）痰和血的病原體檢查確定病原體和選擇有效的抗菌藥物202（三）X線檢查

根據(jù)類型、病期、支氣管的引流是否通暢以及有無(wú)胸膜并發(fā)癥而有所不同。

2021/1/1221（三）X線檢查根據(jù)類型、病期、支氣管的引流是否通暢以及有無(wú)1.吸入性肺膿腫早期大片濃密邊緣模糊浸潤(rùn)性陰影=肺炎典型:大片濃密陰影中出現(xiàn)空洞和液平面消散期，炎癥吸收，膿腔縮小而至消失，殘留少許纖維條索陰影2021/1/12221.吸入性肺膿腫早期大片濃密邊緣模糊浸潤(rùn)性陰影=肺炎20212.慢性肺膿腫厚壁空洞thickwalledcavity膿腔壁增厚，內(nèi)壁不規(guī)則，多房周圍炎癥吸收不完全伴纖維組織增生肺葉收縮，胸膜增厚縱隔向患側(cè)移位健側(cè)發(fā)生代償性肺氣腫

compensatingemphsema

2021/1/12232.慢性肺膿腫厚壁空洞thickwalledcavity3.血源性肺膿腫在一肺或兩肺周邊部ambitus多發(fā)的散在小片狀炎性陰影或邊緣整齊的球形或橢圓形結(jié)節(jié)灶，其中可見(jiàn)膿腔及液平吸收后:呈現(xiàn)局灶性纖維化或小氣囊balloonet并發(fā)膿胸pyothorax者，患側(cè)胸部大片高密度陰影伴發(fā)氣胸則可見(jiàn)氣液平面

2021/1/12243.血源性肺膿腫在一肺或兩肺周邊部ambitus2021/12021/1/12252021/1/12252021/1/12262021/1/1226（四）胸部CT多呈類圓形的厚壁膿腔膿腔內(nèi)可有液平面出現(xiàn)膿腔內(nèi)壁常表現(xiàn)為不規(guī)則狀周圍有模糊炎性影

2021/1/1227（四）胸部CT多呈類圓形的厚壁膿腔2021/1/1227影像學(xué)12021/1/1228影像學(xué)12021/1/1228影像學(xué)22021/1/1229影像學(xué)22021/1/1229影像學(xué)32021/1/1230影像學(xué)32021/1/1230影像學(xué)42021/1/1231影像學(xué)42021/1/1231（五）纖維支氣管鏡檢查

Fibroticbronchoscopeexamination

發(fā)現(xiàn)病因，腫瘤，異物取下呼吸道分泌物行病原學(xué)檢查吸引膿液病變部位注入抗生素

2021/1/1232（五）纖維支氣管鏡檢查

Fibroticbronchos【診斷】

依據(jù)口腔手術(shù)、昏迷、嘔吐、異物吸入等病史急性發(fā)作的畏寒、高熱、咳嗽和咳大量膿臭痰等臨床表現(xiàn)白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞顯著增高影像學(xué)見(jiàn)大片濃密炎性陰影中有膿腔及液平血、痰培養(yǎng)：包括需氧與厭氧菌培養(yǎng)，有助于病原學(xué)診斷2021/1/1233【診斷】

依據(jù)口腔手術(shù)、昏迷、嘔吐、異物吸入等病史2021/血源性肺膿腫有皮膚創(chuàng)傷感染，癤、癰等化膿性病灶發(fā)熱不退并有咳嗽、咳膿痰等癥狀，影像學(xué)見(jiàn)兩肺多發(fā)性小膿腫，可診斷。

2021/1/1234血源性肺膿腫有皮膚創(chuàng)傷感染，癤、癰等化膿性病灶2021/1/

【鑒別診斷】

（一）細(xì)菌性肺炎細(xì)菌性肺炎中肺炎球菌肺炎最常見(jiàn)常有口唇皰疹、咳鐵銹色痰而無(wú)大量膿性痰影像學(xué)示肺葉或段實(shí)變或呈片狀淡薄性陰影，邊緣模糊不清，但無(wú)膿腔形成其他有化膿性傾向的葡萄球菌肺炎、肺炎桿菌肺炎等痰或血的細(xì)菌分離可作出鑒別

2021/1/1235

【鑒別診斷】

（一）細(xì)菌性肺炎2021/1/1235（二）空洞型肺結(jié)核起病緩慢，病程長(zhǎng)常伴有結(jié)核中毒癥狀，如午后低熱、乏力、盜汗、長(zhǎng)期咳嗽、咯血等影像學(xué)見(jiàn)空洞壁較厚，其周圍可見(jiàn)結(jié)核浸潤(rùn)病灶，或伴有斑點(diǎn)、結(jié)節(jié)狀、不規(guī)則條索壯病變，空洞內(nèi)一般無(wú)液平面，有時(shí)伴有同側(cè)或?qū)?cè)的結(jié)核播散病灶痰中可找到結(jié)核桿菌繼發(fā)感染時(shí)，可有膿痰，應(yīng)結(jié)合既往史查痰結(jié)核菌陽(yáng)性可確診

2021/1/1236（二）空洞型肺結(jié)核起病緩慢，病程長(zhǎng)2021/1/1236（三）支氣管肺癌腫瘤阻塞支氣管引起遠(yuǎn)端肺部阻塞性炎癥，呈肺葉、段分布癌灶壞死液化形成癌性空洞carcinomatouscavity，為偏心空洞發(fā)病較慢，常無(wú)或僅有低度毒性癥狀。膿痰量較少影像學(xué)示空洞常呈偏心decenter、壁較厚、內(nèi)壁凹凸不平unsmooth，一般無(wú)液平面，空洞周圍無(wú)炎癥反應(yīng)癌腫發(fā)生轉(zhuǎn)移，常見(jiàn)到肺門淋巴結(jié)大通過(guò)肺CT、痰脫落細(xì)胞檢查和纖維支氣管鏡檢查可確診

2021/1/1237（三）支氣管肺癌腫瘤阻塞支氣管引起遠(yuǎn)端肺部阻塞性炎癥，呈肺（四）肺囊腫繼發(fā)感染肺囊腫呈圓形、囊壁薄而光滑常見(jiàn)液平面，周圍炎性反應(yīng)輕無(wú)明顯的毒性癥狀和咳嗽較輕若有感染前胸部影像學(xué)相比較，則更易鑒別

2021/1/1238（四）肺囊腫繼發(fā)感染肺囊腫呈圓形、囊壁薄而光滑2021/1【治療措施】上呼吸道、口腔的感染灶必須加以根治口腔手術(shù)時(shí)，應(yīng)將分泌物盡量吸出昏迷或全麻狀態(tài)，應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，預(yù)防肺部感染早期和徹底治療是根治肺膿腫的關(guān)鍵2021/1/1239【治療措施】上呼吸道、口腔的感染灶必須加以根治2021/1/

急性肺膿腫治療

原則：抗感染+痰液引流2021/1/1240急性肺膿腫治療原則：抗感染+痰液引流2021/1/（一）抗生素治療革蘭陽(yáng)性球菌和厭氧菌：首選青霉素有效治療：體溫約3～7天可下降脆性類桿菌對(duì)青霉素不敏感（可聯(lián)合克林霉素clindamycin或甲硝唑metronidazole

）嗜肺軍團(tuán)菌bacilluslegionnaires

選擇紅霉素erythromycin2021/1/1241（一）抗生素治療革蘭陽(yáng)性球菌和厭氧菌：首選青霉素2021/（一）抗生素治療金葡菌：苯唑西林oxacillin或加用氨基糖苷類aminoglycosides或二代頭孢菌素bibasiccephalosporinMRSA：首選萬(wàn)古霉素vancomyci