脂肪栓塞綜合癥的預(yù)防及護(hù)理

關(guān)于脂肪栓塞綜合癥的預(yù)防及護(hù)理概念脂肪栓塞綜合征(fatembolismsyndrom，F(xiàn)ES)是指嚴(yán)重創(chuàng)傷，特別是長(zhǎng)骨骨折后24-48h出現(xiàn)呼吸困難、意識(shí)障礙和瘀點(diǎn)，進(jìn)行性低氧血癥為特征的綜合征。與創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度及長(zhǎng)骨骨折的數(shù)量成正比。很少發(fā)生于上肢骨折病人及兒童。隨著骨折積極的開(kāi)放手術(shù)治療，其發(fā)生率有大幅度下降。但FES仍然是創(chuàng)傷骨折后威脅病人生命的嚴(yán)重并發(fā)癥。第2頁(yè),共27頁(yè),2024年2月25日，星期天病因脂肪栓子進(jìn)入血流阻塞小血管，尤其是阻塞肺內(nèi)毛細(xì)血管，使其發(fā)生一系列的病理改變和臨床表現(xiàn)。骨折主要發(fā)生在脂肪含量豐富的長(zhǎng)骨骨折。尤以股骨干骨折為主的多發(fā)性骨折發(fā)病率最高。閉合骨折發(fā)病率是開(kāi)放性骨折5倍。骨折手術(shù)在關(guān)節(jié)置換、內(nèi)固定擴(kuò)髓腔，髓腔壓力驟升，脂肪顆粒進(jìn)入靜脈。軟組織損傷其他原因.燒傷、酒精中毒、感染糖尿病合并高血脂癥等。一、原發(fā)因素第3頁(yè),共27頁(yè),2024年2月25日，星期天1．休克低血容量和低血壓提供了脂肪滴在微循環(huán)滯留并形成栓子的機(jī)會(huì)。2．播散性血管內(nèi)凝血常與脂肪栓塞并存。播散性血管內(nèi)凝血必然加重脂肪栓塞的病理改變，但脂肪栓塞綜合征是否一定會(huì)導(dǎo)致播散性血管內(nèi)凝血，尚不能肯定。3．感染特別是革蘭陰性桿菌敗血癥可加重或誘發(fā)脂肪栓塞綜合征。繼發(fā)因素第4頁(yè),共27頁(yè),2024年2月25日，星期天1典型脂肪栓塞綜合征：多在48小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)典型的腦功能障礙癥狀且常進(jìn)展為木僵或昏迷，呼吸困難，通常有心動(dòng)過(guò)速和發(fā)熱。瞼結(jié)膜、及皮膚有特殊點(diǎn)狀出血點(diǎn)。2不完全型或部分脂肪栓塞綜合征：有骨折創(chuàng)傷史，傷后1-6天可出現(xiàn)輕度發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速、呼吸快等非特異性癥狀。故易被忽略。3爆發(fā)型脂肪栓塞綜合征：一般在骨折創(chuàng)傷后立即或12-24小時(shí)內(nèi)突然死亡，有類(lèi)似急性右心衰竭或肺梗死的表現(xiàn)。常由尸檢證實(shí)。臨床分型第5頁(yè),共27頁(yè),2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)一)肺部癥狀：以呼吸急促，呼吸困難，發(fā)紺為特征，伴有PaO2↓和PCO2↑；二)無(wú)頭部外傷的神經(jīng)癥狀：意識(shí)模糊、嗜睡、抽搐、昏迷；三)皮膚粘膜出血點(diǎn)。其它癥狀：1)心率＞120次／min；2)體溫＞39℃；3)血小板計(jì)數(shù)＜150×109／L；4)尿或痰中找到脂肪滴；5)視網(wǎng)膜栓塞；6)難以解釋的紅細(xì)胞壓積降低。第6頁(yè),共27頁(yè),2024年2月25日，星期天發(fā)生率約75%。開(kāi)始于缺氧導(dǎo)致的呼吸急促及隨后的過(guò)度換氣，紫紺有時(shí)不會(huì)出現(xiàn)，但有時(shí)可能成為FES的早期體征。涉及肺的FES病人大部分PaO2水平低于6.67kPa。部分病人有咯血。胸部X線(xiàn)片示兩肺大塊斑片狀陰影，稱(chēng)之為“暴風(fēng)雪樣”改變，尤其在肺的上中部多見(jiàn)。肺部表現(xiàn)第7頁(yè),共27頁(yè),2024年2月25日，星期天胸部X線(xiàn)片（右圖）胸部CT片（下圖）肺部表現(xiàn)第8頁(yè),共27頁(yè),2024年2月25日，星期天發(fā)生率約86%。起始癥狀包括譫妄不安、嗜睡和意識(shí)模糊，繼續(xù)發(fā)展可致昏迷。如治療及時(shí)，大部分病人可以完全恢復(fù)，但因大腦皮質(zhì)的高敏感性可能留下不同程度的后遺癥，輕者如個(gè)性變化、創(chuàng)傷后緊張綜合征等，重者如四肢癱、等嚴(yán)重神經(jīng)病理學(xué)障礙。合并頭部外傷的復(fù)雜骨折病人，其神經(jīng)病理學(xué)表現(xiàn)的原因常難以確定。大腦表現(xiàn)第9頁(yè),共27頁(yè),2024年2月25日，星期天發(fā)生在大約50%-60％的病人中，常在傷后24-48h內(nèi)出現(xiàn)。在病人的兩側(cè)腋部、胸部前外側(cè)、頸前部、臍周、結(jié)膜和口腔粘膜等處出現(xiàn)。瘀點(diǎn)通過(guò)顯微檢查顯示脂肪滴正阻塞毛細(xì)血管，并且被小血管周?chē)鲅鼑?/p>

瘀點(diǎn)第10頁(yè),共27頁(yè),2024年2月25日，星期天1）在病人搶救中骨折需十分小心，正確處理骨折，在長(zhǎng)骨骨折患者搬運(yùn)和復(fù)位過(guò)程中強(qiáng)調(diào)有效的制動(dòng)和輕柔的操作。2）早期制動(dòng)能減少骨折端活動(dòng)及組織再損傷，可降低FES發(fā)生率。3）血容量被認(rèn)為是FES發(fā)生的基礎(chǔ)，嚴(yán)重創(chuàng)傷后及時(shí)補(bǔ)充血容量，防止和治療休克，是預(yù)防創(chuàng)傷后脂肪栓塞綜合征最重要的措施。4）骨折腫脹期應(yīng)有效抬高患肢，持續(xù)牽引。5）藥物應(yīng)用：抑肽酶、阿司匹林、肝素、低右等預(yù)防第11頁(yè),共27頁(yè),2024年2月25日，星期天一、糾正休克：糾正低氧血癥休克狀態(tài)，補(bǔ)充有效血容量。二、呼吸支持：輕者可自愈，適當(dāng)呼吸支持。

1、對(duì)亞臨床脂栓，鼻管或面罩給氧，PaO2維持在70-80mmHg2、重癥臨床脂栓迅速建立通暢氣道，呼吸機(jī)治療。三、減輕腦損傷：頭部降溫；脫水療法；有條件可用高壓氧治療。四、抗脂栓的藥物治療：低分子右旋糖酐；腎上腺腺皮質(zhì)激素；抑肽酶；肝素；利尿劑；高滲葡萄糖液等等。

治療第12頁(yè),共27頁(yè),2024年2月25日，星期天護(hù)理問(wèn)題1.組織灌注異常2.軀體移動(dòng)障礙3.高熱4.氣體交換障礙5.有營(yíng)養(yǎng)失調(diào)的危險(xiǎn)6.煩躁、恐懼、依賴(lài)第13頁(yè),共27頁(yè),2024年2月25日，星期天護(hù)理(1)重視呼吸功能支持，保持呼吸道通暢：呼吸監(jiān)護(hù)有關(guān)全局，十分重要。保持呼吸道通暢。按病情需要予吸痰、給氧、高壓氧療、氣管插管、氣管切開(kāi)、使用人工呼吸機(jī)等,并做好相應(yīng)的護(hù)理。注意呼吸頻率、吸氧濃度、用持續(xù)高流量面罩吸氧，血氧飽和度維持在95%以上，面罩放置不宜全封閉，要留下透氣間隙，否則患者有胸悶加重的感覺(jué)。

(2)控制肺部感染，及時(shí)吸痰，防止呼吸道交叉感染和肺不張。

(3)減少脂肪進(jìn)入血流的機(jī)會(huì)：肢體固定要確切，盡量少搬動(dòng)患者，進(jìn)行各項(xiàng)操作時(shí)要輕柔。第14頁(yè),共27頁(yè),2024年2月25日，星期天(4)控制輸液速度：重癥脂肪栓塞綜合征患者由于缺氧時(shí)間較長(zhǎng)，腦、肺有不同程度的缺氧水腫表現(xiàn)，在維持足夠血容量糾正貧血的同時(shí)，要嚴(yán)格控制輸液速度，40～60滴/分，以免加重病情。（5）注意水及電解質(zhì)出入量平衡。嚴(yán)格24h液體出入量統(tǒng)計(jì)（6）加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)：給予低脂肪、高蛋白、高糖、高維生素飲食，提高機(jī)體免疫力。（7）心理護(hù)理：

對(duì)清醒患者要做好解釋工作,緩解緊張情緒,減輕心理壓力，使其積極配合治療搶救時(shí)護(hù)士應(yīng)集中精力,鎮(zhèn)定自若,以有序、沉著自信的工作行為影響患者的情緒。第15頁(yè),共27頁(yè),2024年2月25日，星期天（8）觀察用藥反應(yīng)：脂肪栓塞綜合征患者均需要應(yīng)用大劑量激素、廣譜抗菌素及能量蛋白等支持療法，護(hù)士要熟悉各種藥物作用的不良反應(yīng)和配伍禁忌，注意觀察是否有應(yīng)激性潰瘍出血、肝腎功能損害和皮疹等。

（9）預(yù)防褥瘡：病情嚴(yán)重時(shí)，患者大小便失禁，應(yīng)及時(shí)給予更換被單、衣褲、擦澡，保持床單位清潔干燥，使用氣墊床，受壓處皮膚定時(shí)給予按摩。（10）高熱患者給予冰枕、冰帽或冬眠療法以降低腦細(xì)胞耗氧,保持室內(nèi)清潔、安靜及合適的溫度和濕度,及時(shí)更換被汗?jié)竦囊路捅蝗?。?1）患者病情允許的情況下及時(shí)指導(dǎo)并鼓勵(lì)功能鍛煉。第16頁(yè),共27頁(yè),2024年2月25日，星期天

謝謝！2013年11月張文華第17頁(yè),共27頁(yè),2024年2月25日，星期天1.栓塞最常見(jiàn)的類(lèi)型是()A.氣體栓塞B.血栓栓塞C.羊水栓塞D.脂肪栓塞E.瘤細(xì)胞栓塞第18頁(yè),共27頁(yè),2024年2月25日，星期天2.脂肪栓塞病人死亡原因常見(jiàn)于下列哪一種情況：()A.急性右心衰竭B.急性左心衰竭C.腎功能衰竭D.腦出血E.心肌梗死第19頁(yè),共27頁(yè),2024年2月25日，星期天3.脂肪栓塞易發(fā)生于

()

A.靜脈注射時(shí)

B.

分娩時(shí)

C.

外傷骨折時(shí)D.

輸血時(shí)

E.

潛水作業(yè)時(shí)第20頁(yè),共27頁(yè),2024年2月25日，星期天4.脂肪栓塞綜合征不常發(fā)生于以下哪個(gè)部位（）A.腓骨B.股骨C.脛骨D.肩胛骨第21頁(yè),共27頁(yè),2024年2月25日，星期天5.脂肪栓塞綜合征常見(jiàn)的肺部表現(xiàn)是（）A.墜積性肺炎B.毛玻璃樣C.暴風(fēng)雪樣D.腺泡性結(jié)節(jié)影第22頁(yè),共27頁(yè),2024年2月25日，星期天6.以下哪個(gè)癥狀不屬于脂肪栓塞綜合征（）A.呼吸困難B.低氧血癥C.血尿D.意識(shí)障礙第23頁(yè),共27頁(yè),2024年2月25日，星期天7.以下哪種藥物不能用于脂肪栓塞綜合征的治療（）A.低分子右旋糖酐

B.谷丙轉(zhuǎn)氨酶

C.腎上腺腺皮質(zhì)激素

D.抑肽酶第24頁(yè),共27頁(yè),2024年2月25日，星期天8.對(duì)于已經(jīng)發(fā)生脂肪栓塞綜合征的患者，以下護(hù)理措施中，不正確的是()A.鼓勵(lì)患肢多做鍛煉B.保持呼吸道