老年高血壓的降壓技巧

關(guān)于老年高血壓的降壓技巧高血壓控制率隨著患者年齡增長(zhǎng)而降低Framingham心臟研究FranklinS,etal.Circulation1999;100:354-60.<60歲60-79歲>80歲血壓控制率（%）28%23%38%0%10%20%30%40%50%*SBP≥140mmHg和/或DBP≥90mmHg高血壓*患病率（%）93%100%<60歲80歲左右≥80歲75%27%0%20%40%60%80%*SBP<140mmHg和/或DBP<90mmHg第2頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天人類(lèi)隨著年齡增長(zhǎng)的血壓變化趨勢(shì)血壓(mmHg)1601401201008060

15–2425–34 35–44 45–5455–64 65–7475–8485–99年齡組(歲)SBPDBP隨著年齡增長(zhǎng)，大動(dòng)脈順應(yīng)性降低，收縮壓持續(xù)升高而舒張壓有降低的趨勢(shì)收縮壓的升高呈線性舒張壓較平緩地升高，平臺(tái)期后在70歲左右緩慢下降A(chǔ)daptedfromGalarzaCRetal.Hypertension.1997;30:809-816.第3頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天歐美國(guó)家一般以65歲為老年的界限。中華醫(yī)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)會(huì)(1982)：老年界限為≥60歲結(jié)果：中國(guó)高血壓病人人群中，老年人所占比例大幅度增高老年人的定義《中國(guó)高血壓防治指南》(2005年修訂版).

《老年高血壓的診斷與治療2008中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》第4頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天老年人高血壓的定義血壓持續(xù)或3次以上非同日坐位血壓收縮壓(SBP)≥140mmHg和(或)舒張壓(DBP)≥90mmHg老年單純收縮期高血壓：收縮壓(SBP)≥140mmHg舒張壓(DBP)＜90mmHg

1999年《WHO/ISH高血壓防治指南》我國(guó)將老年人降壓目標(biāo)確定為收縮壓＜150mmHg，如能耐受可進(jìn)一步降低。

2005年《中國(guó)高血壓防治指南》《老年高血壓的診斷與治療2008中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》問(wèn)題：65歲高血壓病人，收縮壓(SBP)140-150mmHg，治療與否？HYVET研究目標(biāo)血壓：150/80mmHg第5頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天老年人高血壓依不同年齡分段考慮不同策略GiuseppeMancia,Co-Chairperson,GuyDeBacker,etal.EuropeanHeartJournal(2007)28,1462–1536.>80歲的高血壓病人，遵守HYVET研究治療的目標(biāo)3.70-80歲的高血壓病人，根據(jù)個(gè)體情況而定1.在70歲以下的高血壓病人，遵守歐洲治療標(biāo)準(zhǔn)個(gè)人觀點(diǎn)！第6頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天《老年高血壓的診斷與治療》2008中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)收縮壓增高為主，單純性收縮期高血壓多見(jiàn)脈壓增大血壓波動(dòng)大容易發(fā)生體位性低血壓常見(jiàn)血壓晝夜節(jié)律異常常與多種疾病并存，并發(fā)癥多老年高血壓的臨床特點(diǎn)：第7頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天老年人肝藥物代謝特點(diǎn)肝臟血流量?jī)H青年人的40-50%，且功能性肝細(xì)胞減少，使藥物代謝降低老年人應(yīng)用經(jīng)肝臟代謝的藥物，可因代謝緩慢使血藥濃度增高而出現(xiàn)更多的副作用藥物半衰期長(zhǎng)易引起蓄積，致不良反應(yīng)增加第8頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天老年人腎藥物代謝特點(diǎn)12010080604020020-2930-3940-4950-5960-6970+年齡（歲）GFR（ml/min/1.73m2）JosefCoresh,etal.JAmSocNephrol2005,16:180–188.腎功能隨著年齡的增加呈線性下降

第9頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天老年高血壓的治療策略

小劑量開(kāi)始，逐步降壓慎重選藥，嚴(yán)密觀察多藥聯(lián)合，逐步達(dá)標(biāo)監(jiān)測(cè)立位血壓，避免低血壓動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，了解血壓波動(dòng)因人而異，個(gè)體化治療《老年高血壓的診斷與治療》2008中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)第10頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天HYVET研究研究設(shè)計(jì)入選標(biāo)準(zhǔn)年齡≥80歲收縮壓160-199mmHg+舒張壓<110mmHg簽署知情同意安慰劑吲達(dá)帕胺SR1.5mg+培哚普利2mg+培哚普利4mg安慰劑+安慰劑+安慰劑M-2M-1M0M3M6M9M12M18M24M60目標(biāo)血壓：150/80mmHgBeckettNS,etal.NEnglJMed.2008;358(18):1887-98.

n=3845注意第11頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天HYVET研究

——血壓15mmHg6mmHg708090100110120130140150160170180012345隨訪(年)血壓(mmHg)安慰劑活性治療組中位隨訪期：1.8年TheHYVETStudyGroup.NEnglJMed2008;358:1887-98.第12頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天日本老年高血壓指南：

無(wú)伴并發(fā)癥的老年高血壓患者治療流程HypertensRes2003;26:1–36改善生活方式長(zhǎng)效CCBACEI或ARB低劑量利尿劑ACEI或ARB低劑量利尿劑長(zhǎng)效CCB低劑量利尿劑長(zhǎng)效CCBACEI或ARB長(zhǎng)效CCB+ACEI或ARB+低劑量利尿劑或或或或或第一步（如果降壓不充分或不耐受建議可以轉(zhuǎn)換其它藥物治療）(2-3個(gè)月或以上)第二步(2-3個(gè)月或以上)第三步第13頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天HOT研究治療方案

*治療二周目標(biāo)血壓DBP仍大于90mmHg第一步第二步第三步第四步第五步波依定5mg波依定5mg+25mg倍他樂(lè)克/低劑量ACEI波依定10mg+25mg倍他樂(lè)克/低劑量ACEI波依定10mg+50mg倍他樂(lè)克/高劑量ACEI波依定10mg+50mg倍他樂(lè)克/高劑量ACEI+低劑量其他降壓藥(β受體阻滯劑/ACE抑制劑)/利尿劑****第14頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天中國(guó)高齡老年患者降壓治療的研究

HOT-CHINA研究研究目的：評(píng)價(jià)“高血壓最佳治療(HOT-Plendil)方案”在中國(guó)高齡老年(80-90歲)原發(fā)性高血壓患者中的10周降壓療效評(píng)價(jià)HOT-Plendil方案在中國(guó)高齡老年原發(fā)性高血壓患者中的安全性和耐受性中華心血管病雜志2004;32(4):291-4.60708090100110120130140150160170180基線第1周第2周第6周第8周第10周SBP(mmHg)DBP(mmHg)心率(次/分)167.9135.494.979.5注意第15頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天老年高血壓的治療策略

小劑量開(kāi)始，逐步降壓慎重選藥，嚴(yán)密觀察多藥聯(lián)合，逐步達(dá)標(biāo)監(jiān)測(cè)立位血壓，避免低血壓動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，了解血壓波動(dòng)因人而異，個(gè)體化治療《老年高血壓的診斷與治療》2008中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)第16頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天老年高血壓的治療策略

小劑量開(kāi)始，逐步降壓慎重選藥，嚴(yán)密觀察多藥聯(lián)合，逐步達(dá)標(biāo)監(jiān)測(cè)立位血壓，避免低血壓動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，了解血壓波動(dòng)因人而異，個(gè)體化治療《老年高血壓的診斷與治療》2008中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)第17頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天2007ESC指南2期和3期高血壓或心血管（總危險(xiǎn)）高危/極高危者應(yīng)首選2種藥物的聯(lián)合治療較高?；颊咂鹗季蛻?yīng)聯(lián)合治療并迅速調(diào)整劑量使血壓達(dá)標(biāo)ManciaGetal.JHypertens2007;25:1105-1187.第18頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天心血管病的危險(xiǎn)因素：

年齡

男性>55歲

女性>65歲

吸煙

血脂異常

早發(fā)心血管病家族史

腹型肥胖或肥胖

C反應(yīng)蛋白升高代謝綜合征或糖尿病、微量白蛋白尿和/或血清肌酐升高、動(dòng)脈粥樣硬化等靶器官損害的征象，在老年人的發(fā)病率非常高老年高血壓的治療，基本上都需要2種藥物的聯(lián)合治療！高血壓危險(xiǎn)分層的指標(biāo)靶器官損害表現(xiàn)：

超聲心動(dòng)圖或心電圖：LVH

頸動(dòng)脈超聲：動(dòng)脈粥樣硬化性斑塊

血清肌酐輕度升高腎小球?yàn)V過(guò)率GFR降低微量白蛋白尿血管搏動(dòng)波檢查改變第19頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天InitialCombinationsofMedicationsfor

ManagementofHypertensionDiureticsACEinhibitorsorARBsCalcium

antagonistsDiureticsb-blockers

AT1-receptorblockersa-blockersCalciumantagonistsACEinhibitors第20頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天JHypertens.2007;25:1105-1187.

最新2007歐洲指南推薦的

單藥治療與聯(lián)合治療策略?xún)煞N藥物低劑量聯(lián)合如未達(dá)標(biāo)最初使用的藥物給予全劑量換用另一種藥物使用低劑量先前聯(lián)合給予全劑量加用第三種藥物使用低劑量二種選擇低劑量單藥2-3種藥物全劑量聯(lián)合如未達(dá)標(biāo)2-3種藥物全劑量聯(lián)合單藥全劑量血壓輕度升高低/中心血管危險(xiǎn)常規(guī)目標(biāo)血壓血壓明顯升高高/極高心血管危險(xiǎn)更低的目標(biāo)血壓第21頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天老年人高血壓總體的特點(diǎn)低腎素、低交感張力高容量、高搏出量大動(dòng)脈順應(yīng)性（彈性）降低在單藥治療上:CCB與利尿劑優(yōu)于ACEI、ARB與β-受體阻滯劑在聯(lián)合治療上:應(yīng)該以CCB和/或利尿劑為主體不同藥物在不同的體內(nèi)鹽負(fù)荷狀態(tài)治療效果不同1、高鈉飲食者常見(jiàn)體內(nèi)低腎素、高容量狀態(tài)，選用利尿劑、CCB療效好2、低鹽飲食者，使用ACEI、ARB療效好我國(guó)特點(diǎn)是北方地區(qū)高鈉飲食者多,南方地區(qū)低鹽飲食者為多第22頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天CCB與利尿劑降低收縮期高血壓最有效051015ACEI

阻滯劑鈣拮抗劑利尿劑---NSNSP<0.005AmJHypentens2001,14:241

SBPmmHg第23頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天歐洲高血壓防治指南無(wú)第24頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天利尿劑在預(yù)防高血壓患者出現(xiàn)心血管并發(fā)癥方面的作用未被超越。噻嗪類(lèi)利尿劑應(yīng)被視為首選用藥，可單獨(dú)或與其它藥物聯(lián)合應(yīng)用。當(dāng)收縮壓比目標(biāo)值高20mmHg，舒張壓比目標(biāo)值高10mmHg時(shí)，聯(lián)合藥物治療應(yīng)作為一線用藥（通常包括利尿劑）。噻嗪類(lèi)利尿劑是基礎(chǔ)的抗高血壓藥物——JNC7作為迄今唯一針對(duì)80歲以上高齡老年高血壓患者的大規(guī)模臨床研究，使用的基礎(chǔ)藥物就是利尿劑吲達(dá)帕胺

第25頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天CCBs為基礎(chǔ)降壓聯(lián)合治療方案最新證據(jù)證實(shí)優(yōu)化選擇CCB降壓安全有效，并且比利尿劑更有效改善代謝、延緩冠脈鈣化進(jìn)展、減少新發(fā)糖尿病BrownM,etal.Lancet2000;356:366–72.CCB，必要時(shí)加上ACEI，比?阻滯劑和利尿劑血壓控制效果更好、新發(fā)糖尿病更少，聯(lián)合用藥更少?gòu)亩懈叩囊缽男訪ancet.2005Sep10-16;366(9489):907-13.兩種治療方案都達(dá)到很好的血壓控制結(jié)果，但CCB組血壓下降更顯著，特別在試驗(yàn)早期Lancet.2004Jun19;363(9426):2022-31.第26頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天最新英國(guó)成人高血壓指南指出：NICEclinicalguideline34.Hypertension.2006,6CCB是高血壓治療的基礎(chǔ)用藥，特別是對(duì)于年長(zhǎng)高血壓患者（>55歲）應(yīng)首選CCB第27頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天ACCOMPLISH研究

AvoidingCardiovascularEventsthrough

COMbinationTherapyinPatients

LIvingwithSystolicHypertensionKennethJamerson1,GeorgeL.Bakris2,BjornDahlof3,BertramPitt1,EricJ.Velazquez4,andMichaelA.Weber5

fortheACCOMPLISHInvestigatorsUniversityofMichiganHealthSystem,AnnArbor,MI1;UniversityofChicago-PritzkerSchoolofMedicine,Chicago,IL2;SahlgrenskaUniversityHospital,Gothenburg,Sweden3;DukeUniversitySchoolofMedicine,Durham,NC4;SUNYDownstateMedicalCollege,Brooklyn,NY5

第28頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天ACCOMPLISH:傳統(tǒng)的高血壓治療措施:初始單藥治療，若血壓未達(dá)標(biāo)再加藥ACCOMPLISH:對(duì)高血壓高?；颊咂鹗季吐?lián)合治療特定的聯(lián)合治療可能帶來(lái)降壓外的靶器官保護(hù)作用第29頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天ACCOMPLISH入選標(biāo)準(zhǔn)男性,女性≥55歲SBP≥160mmHg或正在接受高血壓治療心血管及腎臟損害依據(jù)第30頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天基線控制率37.237.9ACCOMPLISH:起始為聯(lián)合治療的控制率ACEI/HCTZN=5733控制率(%)CCB/ACEIN=571310203040506070809078.581.7P<0.001隨訪30月時(shí)對(duì)照組為<140/90mmHg第31頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天結(jié)論ACCOMPLISH研究采用的治療方案達(dá)到了非常卓越的血壓控制率，為成千上萬(wàn)高血壓患者的治療帶來(lái)了新的選擇ACCOMPLISH研究結(jié)果挑戰(zhàn)現(xiàn)有指南中以利尿劑為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療方案第32頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天Cleardata,Clearwin,andaClearmessageAccomplishchallengescurrentguidelines!ACC對(duì)Accomplish研究的新聞評(píng)論第33頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天α-受體阻滯劑容易使老年高血壓患者出現(xiàn)體位性低血壓，一般不作為老年高血壓患者的首選用藥。老年男性患者合并前列腺疾病，優(yōu)先選用α-受體阻滯劑。從小劑量開(kāi)始，睡前服用監(jiān)測(cè)其立位血壓，避免體位性低血壓的發(fā)生，根據(jù)患者的治療反應(yīng)逐漸調(diào)整劑量。

第34頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天老年高血壓的治療策略

小劑量開(kāi)始，逐步降壓慎重選藥，嚴(yán)密觀察多藥聯(lián)合，逐步達(dá)標(biāo)監(jiān)測(cè)立位血壓，避免低血壓動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，了解血壓波動(dòng)因人而異，個(gè)體化治療《老年高血壓的診斷與治療》2008中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)第35頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天立位血壓的測(cè)定方法在臥位改為站立位后，測(cè)量1分鐘和5分鐘時(shí)的血壓《中國(guó)高血壓防治指南》(2005年修訂版).

第36頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天體位性低血壓定義：臥位或坐位變?yōu)橹绷⑽唬?分鐘內(nèi)SBP下降>20mmHg或DBP下降>10mmHg，同時(shí)伴有低灌注的癥狀。JNC-7定義：直立位SBP下降>10mmHg伴有頭暈或暈厥。ChobanianAV,etal.Hypertension.2003;42:1206-52.第37頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天老年容易發(fā)生體位低血壓原因

多伴有糖尿病多伴低血容量應(yīng)用利尿劑、擴(kuò)血管藥使用精神類(lèi)藥物第38頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天老年高血壓的治療策略

小劑量開(kāi)始，逐步降壓慎重選藥，嚴(yán)密觀察多藥聯(lián)合，逐步達(dá)標(biāo)監(jiān)測(cè)立位血壓，避免低血壓動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，了解血壓波動(dòng)因人而異，個(gè)體化治療《老年高血壓的診斷與治療》2008中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)第39頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天老年人常見(jiàn)血壓晝夜節(jié)律異常杓型血壓非杓型血壓超杓型血壓10%~20%

<10%

>20%

2.根據(jù)動(dòng)態(tài)血壓情況調(diào)整用藥時(shí)間點(diǎn)1.使用長(zhǎng)效的降壓藥物第40頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天老年高血壓的治療策略

小劑量開(kāi)始，逐步降壓慎重選藥，嚴(yán)密觀察多藥聯(lián)合，逐步達(dá)標(biāo)監(jiān)測(cè)立位血壓，避免低血壓動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，了解血壓波動(dòng)因人而異，個(gè)體化治療《老年高血壓的診斷與治療》2008中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)第41頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天合并陣發(fā)性房顫的高血壓患者應(yīng)用ACEI或ARB治療；對(duì)于持續(xù)性房顫的高血壓患者，β-受體阻滯劑及非二氫吡啶類(lèi)CCB有助于控制心室率。老年高血壓合并房顫慢性心力衰竭的患者應(yīng)用ACEI、β-受體阻滯劑及利尿劑治療如果不能使血壓達(dá)標(biāo)，可加用二氫吡啶類(lèi)長(zhǎng)效CCB。老年高血壓合并心力衰竭如無(wú)禁忌證，應(yīng)使用β-受體阻滯劑和ACEI；對(duì)于血壓難以控制的冠心病患者，可使用長(zhǎng)效CCB。對(duì)于穩(wěn)定型心絞痛伴心力衰竭的患者，可選擇長(zhǎng)效CCB。老年高血壓合并冠心病推薦用藥老年高血壓合并疾病老年高血壓合并其他疾病降壓藥物的選擇ManciaG,etal.JHypertens.2007Jun;25(6):1105-87第42頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天老年高血壓合并其他疾病降壓藥物的選擇腎功能不全與心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)，應(yīng)嚴(yán)格將血壓控制在<130/80mmHg以?xún)?nèi)，盡可能減少蛋白尿。為達(dá)到降壓目標(biāo)，常需聯(lián)合使用多種藥物，包括袢利尿劑。首選ARB、ACEI治療用于降低蛋白尿，改善腎功能，延緩腎功能不全進(jìn)展，減少終末期腎病。老年高血壓合并腎功能不全血壓控制的目標(biāo)為<130/80mmHg。ARB或ACEI在降壓的同時(shí)，具有改善糖代謝、改善血管內(nèi)皮功能、減少尿微量白蛋白作用，有利于延緩糖尿病腎病的發(fā)生。應(yīng)作為高血壓合并糖尿病的首選藥物。長(zhǎng)效CCB對(duì)代謝無(wú)不良影響，也適用于糖尿病患者。老年高血壓合并糖尿病推薦用藥老年高血壓合并疾病ManciaG,etal.JHypertens.2007Jun;25(6):1105-87第43頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天急性期:腦梗死72小時(shí)內(nèi)降壓治療應(yīng)慎重建議:血壓過(guò)高(SBP≥200mmHg)時(shí)或穩(wěn)定后再進(jìn)行降壓SBP如需降至180mmHg以?xún)?nèi)，24h降壓幅度應(yīng)<15%。腦出血SBP≥180mmHg時(shí)應(yīng)給予降壓治療建議:目標(biāo)血壓為160/90mmHg。慢性期:有腦卒中