腦疝病人的急救與護(hù)理

關(guān)于腦疝病人的急救與護(hù)理正常顱內(nèi)壓的產(chǎn)生：

顱腔是一個(gè)半密閉的體腔（1400ml-1500ml）

內(nèi)容物 體積 百分比

三者的體積與顱腔容積相適應(yīng),并維持一定的壓力，稱顱內(nèi)壓。內(nèi)容物體積百分比腦、組織間液140080%血容量15010%CSF15010%第2頁,共35頁，2024年2月25日，星期天

正常顱內(nèi)壓

成人80-180mmH2O

兒童50-100mmH2O

腰穿測此壓力，顱內(nèi)壓監(jiān)測。側(cè)臥位測量成年人平均腦脊液壓力超過1.96kPa（相當(dāng)200mm水柱）時(shí)，稱為顱內(nèi)壓增高。顱內(nèi)壓增高是臨床常見的許多疾?。B腦損傷、腦腫瘤、腦出血、腦積水和顱內(nèi)炎癥等）共有的一組癥候群。第3頁,共35頁，2024年2月25日，星期天顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)與代償調(diào)節(jié)與代償顱內(nèi)壓血壓呼吸腦脊液血液內(nèi)容物第4頁,共35頁，2024年2月25日，星期天顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)三主征：頭痛惡心嘔吐視乳頭水腫精神、意識(shí)障礙、生命體征變化小兒頭顱變化，頭皮靜脈怒張等第5頁,共35頁，2024年2月25日，星期天腦疝解剖學(xué)基礎(chǔ)

1.硬膜在顱腔：前后位形成大腦鐮，水平位形成小腦幕，中間圍成小腦幕切跡。大腦鐮和小腦幕將顱腔分為：幕上腔：左右大腦半球，幕下腔：小腦，橋腦，延髓。

第6頁,共35頁，2024年2月25日，星期天腦疝解剖學(xué)基礎(chǔ)2.小腦幕切跡附近的結(jié)構(gòu)：海馬回，溝回，動(dòng)眼神經(jīng)，中腦。3.枕骨大孔處：脊髓續(xù)于延髓，小腦扁桃體。第7頁,共35頁，2024年2月25日，星期天腦疝形成的原因概念：顱內(nèi)病變引起顱內(nèi)壓達(dá)到一定程度時(shí)，可使部分腦組織通過孔隙發(fā)生移位，被擠入壓力較低的部位，此即腦疝。分類：小腦幕切跡疝（天幕裂孔疝或顳葉溝回疝），枕骨大孔疝，大腦鐮下疝等。第8頁,共35頁，2024年2月25日，星期天A：大腦鐮下疝B：顳葉溝回疝C：枕骨大孔疝D(zhuǎn):腦膨出第9頁,共35頁，2024年2月25日，星期天腦疝形成的機(jī)制1.顱腔內(nèi)容物體積增大腦組織體積增大（腦水腫）2.顱內(nèi)血容量增加回流受阻，過度灌注

3.顱內(nèi)腦脊液增加（腦積水）4.顱內(nèi)壓力分布不均5.顱內(nèi)占位性病變?nèi)纾耗X腫瘤顱內(nèi)血腫腦膿腫第10頁,共35頁，2024年2月25日，星期天

小腦幕切跡疝病理生理

(1)動(dòng)眼神經(jīng)損害：溝回直接壓迫動(dòng)眼神經(jīng)及起血管壓迫大腦后動(dòng)脈，使其與小腦上動(dòng)脈間的動(dòng)眼神經(jīng)受壓，腦干移位，動(dòng)眼神經(jīng)受到牽拉，引起瞳孔散大。(2)腦干變化：腦干變形移位；腦干缺血、水腫、出血第11頁,共35頁，2024年2月25日，星期天小腦幕切跡疝病理生理（3）腦脊液循環(huán)障礙：腦池阻塞；中腦導(dǎo)水管閉塞。（4）疝出腦組織：充血、水腫（5）枕葉壞死：后交通或大腦后動(dòng)脈受壓牽拉引起。第12頁,共35頁，2024年2月25日，星期天腦疝的先兆表現(xiàn)和生命體征改變

小腦幕切跡疝:1.顱內(nèi)壓增高癥狀：劇烈頭痛，頻繁嘔吐，煩躁不安。2.意識(shí)改變：嗜睡→淺昏迷→昏迷3.瞳孔改變：開始：略小，光反射遲鈍→隨后：散大，略不規(guī)則，直接或間接反射消失,眼瞼下垂，眼球外斜→晚期：雙側(cè)瞳孔散大，眼球固定第13頁,共35頁，2024年2月25日，星期天腦疝的先兆表現(xiàn)和生命體征改變小腦幕切跡疝:4.運(yùn)動(dòng)障礙：對(duì)側(cè)肢體活動(dòng)減少→消失→四肢肌力減退，肌張力增高→去大腦強(qiáng)直5.生命體征紊亂：脈搏、呼吸稍慢→脈搏、呼吸慢，血壓、體溫高→潮式呼吸，脈搏頻弱，血壓、體溫下降→呼吸、心跳停止第14頁,共35頁，2024年2月25日，星期天二、枕骨大孔疝

病理生理：延髓受壓；CSF循環(huán)障礙；疝出組織改變

第15頁,共35頁，2024年2月25日，星期天腦疝的先兆表現(xiàn)和生命體征改變枕骨大孔疝:1.癥狀往往不典型，枕下疼痛、頸項(xiàng)強(qiáng)直顱內(nèi)壓增高2.常有劇烈頭痛、嘔吐，生命體征紊亂及頸項(xiàng)強(qiáng)直3.意識(shí)、瞳孔改變較晚4.呼吸驟停發(fā)生較早第16頁,共35頁，2024年2月25日，星期天腦疝的先兆表現(xiàn)和生命體征改變

大腦鐮下疝:

引起病側(cè)大腦半球內(nèi)側(cè)面受壓部的腦組織軟化壞死，出現(xiàn)對(duì)側(cè)下肢輕癱，排尿障礙等癥狀。第17頁,共35頁，2024年2月25日，星期天三種腦疝的鑒別小腦幕切跡疝枕骨大孔疝大腦鐮下疝病變部位大腦半球小腦、大腦半球大腦鐮旁移位組織顳葉溝回小腦扁桃體扣帶回受壓部位大腦腳延髓旁中央小葉顱內(nèi)壓升高明顯升高明顯意識(shí)改變

早晚常無瞳孔改變早：患側(cè)縮小光反射（+）中：患側(cè)散大光反射（-）晚：雙側(cè)散大光反射（-）光反射（+）無

錐體束征單側(cè)雙側(cè)單側(cè)下肢輕生命體征CUSHING反應(yīng)CUSHING反應(yīng)常無第18頁,共35頁，2024年2月25日，星期天

急性ICP增高可引起血壓上升、心率緩慢、呼吸減慢等表現(xiàn)。這首先由Cushing(1902年)所描述，故稱為Cushing反應(yīng)。

第19頁,共35頁，2024年2月25日，星期天腦疝的治療腦疝是顱內(nèi)壓增高引起的嚴(yán)重狀況，必須作緊急處理。1．腦室穿刺外引流術(shù)：可在短期內(nèi)有效地降低顱內(nèi)壓，暫時(shí)緩解病情。引流管的高度距穿刺點(diǎn)15~20厘米，過高達(dá)不到應(yīng)有的減壓目的，過低則造成顱內(nèi)低壓。

第20頁,共35頁，2024年2月25日，星期天第21頁,共35頁，2024年2月25日，星期天腦疝的治療2．減壓術(shù)：小腦幕切跡疝時(shí)可作頸肌下減壓術(shù),枕骨大孔疝時(shí)可作枕下減壓術(shù)。這種減壓術(shù)常造成腦組織的大量膨出，對(duì)腦的功能損害較大，故非迫不得已不宜采用。

第22頁,共35頁，2024年2月25日，星期天腦疝的治療3．腦脊液分流術(shù)：適用于有腦積水的病人，根據(jù)具體情況及條件可選用①腦室腦池分流術(shù)；②腦室腹腔分流術(shù)；③腦室心房分流術(shù)等。4．內(nèi)減壓術(shù)：在開顱術(shù)中遇到腦組織大量膨出，無法關(guān)閉腦腔時(shí)，不得不作部分腦葉切除以達(dá)到減壓目的。但這只能作為一種最后的方法來考慮。第23頁,共35頁，2024年2月25日，星期天ICP增高與腦疝的關(guān)系

ICP↑顱內(nèi)靜脈壓↑CBF(腦血流）↓腦組織移位腦水腫缺血、缺氧腦疝腦干受壓呼吸、循環(huán)功能衰竭第24頁,共35頁，2024年2月25日，星期天腦疝的觀察要點(diǎn)1.觀察有無劇烈頭痛：頭痛是進(jìn)行性加重，且伴惡心、嘔吐可考慮為腦疝。2.觀察瞳孔變化：觀察兩側(cè)瞳孔是否等大等圓，對(duì)光反射的靈敏度。3.觀察意識(shí)情況：通過談話、疼痛刺激及肢體活動(dòng)情況來判斷意識(shí)障礙程度。

4.觀察生命體征：血壓升高、脈搏變慢有時(shí)達(dá)40一50次／分，呼吸深慢，是顱內(nèi)壓增高的早期癥狀。

第25頁,共35頁，2024年2月25日，星期天

護(hù)理措施

1.同神經(jīng)外科疾病一般護(hù)理常規(guī)。

2.發(fā)現(xiàn)腦疝先兆的癥狀．應(yīng)立即告知醫(yī)生，同時(shí)予脫水藥物(20％甘露醇)快速滴入，以降低顱內(nèi)壓力。

3.迅速做好術(shù)前準(zhǔn)備，以便進(jìn)行手術(shù)治療。

第26頁,共35頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理措施

4.呼吸停止應(yīng)迅速進(jìn)行氣管插管，給予呼吸機(jī)進(jìn)行人工吸氧。

5.對(duì)慢性硬膜下血腫或膿腫部位已確定的病人，情況緊急時(shí)配合醫(yī)師先做穿刺臨時(shí)降低顱內(nèi)壓。

6.對(duì)顱內(nèi)壓增高病人一般禁忌腰穿和高壓灌腸第27頁,共35頁，2024年2月25日，星期天腦疝的搶救適用范圍：顱高壓、顱內(nèi)腫瘤、腦出血等導(dǎo)致的腦疝。目的：盡快降低顱內(nèi)壓，解除危及生命的危險(xiǎn)情況。第28頁,共35頁，2024年2月25日，星期天腦疝搶救步驟1.發(fā)現(xiàn)患者有腦疝先兆癥狀時(shí)，立即通知醫(yī)生。腦疝常有的先兆癥狀有：劇烈頭痛、頻繁嘔吐、躁動(dòng)不安、血壓上升、一側(cè)瞳孔散大、脈搏慢而有力。伴有不同程度的意識(shí)障礙，健側(cè)活動(dòng)障礙等。2.迅速開放靜脈通道，遵醫(yī)囑立即快速靜滴20%甘露醇125~250ML，嚴(yán)重者同時(shí)靜推速尿20~40MG，以利脫水，遵醫(yī)囑適當(dāng)給予地塞米松5~10MG靜滴。第29頁,共35頁，2024年2月25日，星期天腦疝搶救步驟3.抬高床頭20~30度。4.迅速給予充足的氧氣吸入，保持呼吸道通暢，有嘔吐時(shí)，吸靜口腔內(nèi)嘔吐物及痰液，防止誤吸。5.嚴(yán)密觀察患者意識(shí)、瞳孔、生命體征、血氧飽和度的變化并詳細(xì)記錄。6.緊急做好腦室穿刺引流及術(shù)前準(zhǔn)備。如原發(fā)病灶位于后顱窩或?qū)茏枞?，協(xié)助醫(yī)生及時(shí)行側(cè)腦室穿刺，緩慢放出腦脊液，必要時(shí)行持續(xù)腦室引流。第30頁,共35頁，2024年2月25日，星期天腦疝搶救步驟7.患者出現(xiàn)呼吸、心跳停止時(shí)，即刻給予簡易呼吸器人工呼吸、胸外心臟按壓、協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行氣管插管、連接呼吸機(jī)，遵醫(yī)囑給予呼吸興奮劑及強(qiáng)心劑等藥物治療。8.頭部放置冰袋或冰帽，以防止腦水腫。9.做好基礎(chǔ)護(hù)理。10.做好搶救記錄。第31頁,共35頁，2024年2月25日，星期天腦疝的搶救流程

發(fā)現(xiàn)腦疝先兆癥狀時(shí)，立即通知醫(yī)生

迅速開放靜脈通道，遵醫(yī)囑立即快速靜滴甘露醇、速尿

抬高床頭20~30度，吸氧，保持呼吸道通暢，防止誤吸

第32頁,共35頁，2024年2月25日，星期天腦疝的搶救流程

觀察患者意識(shí)、瞳孔、生命體征、血氧飽和度的變化

配