住院阿爾茨海默病患者安全管理專家共識(shí)

證據(jù)，檢索時(shí)限為建庫至2023年7月31日。對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)和證據(jù)提取后形成共識(shí)初稿。選取來自全國15所醫(yī)院的24名專家進(jìn)行2輪德爾菲專家函詢，對(duì)專家意見進(jìn)行分析、修改和完善，形成《共識(shí)》終稿。結(jié)果2輪專家函詢的積極系數(shù)均為100.00%(24/24),第2輪函詢的專家判斷依據(jù)系數(shù)為0.925,熟悉程度為0.846,權(quán)威系數(shù)為0.886,肯德爾和諧系數(shù)為0.044(P<0.01)。本《共識(shí)》從評(píng)估、識(shí)別危險(xiǎn)因素和護(hù)理對(duì)策3個(gè)方面闡述了住我國60歲及以上人群中癡呆的發(fā)病率為6.04%,其中阿爾茨海默病(Alzheimer'sdisease,AD)發(fā)病率為3.90%,臨床上主要表現(xiàn)為認(rèn)知功能障礙、日常生活能力下降以及精神行為癥狀[1-2]?；颊咝枰卺t(yī)療機(jī)構(gòu)接受專業(yè)治療和期間安全問題發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著增加[3]。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)住院癡呆患者安全問題發(fā)生率為28%,是非癡呆患者的4倍[4]。在住院過程中AD患者易發(fā)生走失、跌倒、誤吸/噎食、用藥錯(cuò)誤等多種安全問題[5]。如果住院期間AD患者安全管理不當(dāng)，會(huì)延長住院時(shí)間，甚至增加出院后死亡風(fēng)險(xiǎn)[6-7]?；诖?，如何提高住院AD患者安全性需要從多層面、多因素提供綜合的干預(yù)措查找和應(yīng)用，且不適用于住院環(huán)境下保證AD患者整體安全性。鑒于此，由首都基礎(chǔ)上撰寫《住院阿爾茨海默病患者安全管理專家共識(shí)》(以下簡稱《共識(shí)》),學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、維普網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫等。以“dement*/Alzheimer*”“wandereeding/eating/appetite/dr/self-injury/self-harming""medicationerror/inapp均為建庫至2023年7月31日。 (2)研究內(nèi)容涉及安全問題的識(shí)別、危險(xiǎn)因素和護(hù)理對(duì)策；(3)結(jié)局指標(biāo)為安下。(1)文獻(xiàn)類型為研究計(jì)劃書或報(bào)告書、摘要；(2)文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)經(jīng)小組討4.證據(jù)篩選及質(zhì)量評(píng)價(jià)：采用指南研究與評(píng)價(jià)工具(AppraisalofGuidel規(guī)范進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，采用系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)工具(AssessingtheMethodologicalQualityofSystematicReviews2,AMSTAR2)[評(píng)價(jià)/Meta分析進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，采用Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)工具[10]對(duì)納入的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，采用紐卡斯?fàn)?渥太華量表(Newcastle-OttawaScale,NOS)[11]對(duì)納入的橫斷面研究、隊(duì)列研究進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)過程由2域的24名神經(jīng)內(nèi)科或認(rèn)知障礙領(lǐng)域的專家組成編寫組。專家納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)從事認(rèn)知障礙相關(guān)工作；(2)工作年限≥10正文2個(gè)部分。采用線下會(huì)議和電子郵件的形式，分別進(jìn)行了2輪專家函詢，之分級(jí)系統(tǒng)(2014版)對(duì)證據(jù)進(jìn)行分級(jí)，根據(jù)研究設(shè)計(jì)類型將干預(yù)性研究分為5價(jià)值觀、意愿和體驗(yàn)的影響分為A級(jí)推薦(強(qiáng)推薦)和B級(jí)推薦(弱推薦)。若8.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS26.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、百分率(%)表示。專家積極性用問卷有效回收率(%)表示；專家權(quán)威性用權(quán)威系數(shù)(Cr)表示，Cr為熟悉程度系數(shù)(Cs)與判斷依據(jù)系數(shù)(Ca)的算術(shù)平均數(shù)，即Cr= (Cs+Ca)/2;計(jì)算各指標(biāo)的重要性賦值均數(shù)、變異系數(shù)(CV)、肯德爾和諧系(一)文獻(xiàn)檢索及質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果：檢索文獻(xiàn)獲得8794篇，剔除重復(fù)文獻(xiàn)后，閱讀文題和摘要后剔除內(nèi)容不相關(guān)的文獻(xiàn)，最終獲得文獻(xiàn)6123篇。閱讀全文進(jìn)一步搜尋相關(guān)內(nèi)容，再次篩選獲得文獻(xiàn)172篇62篇[12-73]。質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果：14篇[12,15,18,20,23,28,42,48,50,59,64-65,67,73]指南/標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，8篇為I級(jí)、6篇為Ⅱ級(jí)；6篇[19,30-31,41,58,61]專家共識(shí)均為V級(jí)；25篇[13,17,21-22,25,27,32,34,37,40,43-44,46-47,49,55-57,60,62-63,66,69,71-72]系統(tǒng)評(píng)價(jià)，19篇為I級(jí)、6篇為Ⅱ級(jí)；3篇[24,45,68]隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)均為Ⅱ級(jí)；2篇[39,54]類實(shí)驗(yàn)研究均為Ⅱ級(jí)；12篇[14,16,26,29,33,35-36,38,51-53,70]觀察類-分析性研究均為Ⅲ級(jí)。(二)專家函詢結(jié)果1.函詢專家的一般資料：本研究共邀請(qǐng)24名專家參與函詢，分別來自15所醫(yī)院，分布于北京、四川、吉林、江西、河南、云南6個(gè)省/直轄市；男3名、女21名；年齡為(46.78±3.15)歲，工作年限為(23.16±5.27)年。2.24名2輪函詢專家積極系數(shù)均為100.00%(24/24)。第1輪函詢專家的Ca為0.920,Cs為0.823,Cr為0.872,肯德爾和諧系數(shù)為0.056(P<0.01),各維度的CV為0～0.240。第2輪函詢專家的Ca為0.925,Cs為0.846,Cr為0.886,肯德爾和諧系數(shù)為0.044(P<0.01),各維度的CV為0～0.200。方面闡述住院AD患者的走失、跌倒、誤吸/噎食、自傷/他傷、用藥錯(cuò)誤5個(gè)常醫(yī)生同意，因各種原因發(fā)生的出走、失蹤事件[74]。我國每年走失老年人約為50萬人，平均每天約走失1370人，大多數(shù)患有癡呆[75]。(1)評(píng)估。入院 (Mini-MentalState[12](Level1,A級(jí)推薦)。(2)識(shí)別危險(xiǎn)因素。①認(rèn)知障礙：包括記憶力障礙，時(shí)間、空間定向力障礙[13](Level3,B級(jí)推薦);②精神行為癥狀：淡漠、徘徊[14];③生理狀態(tài)未滿足：如饑餓、口渴、疼痛、排尿、便秘等[15](Level3,B級(jí)推薦);④病區(qū)環(huán)境和設(shè)施：光線過于明亮、聲音嘈雜，對(duì)環(huán)境感到陌生[13,16](Level3,B級(jí)推薦)。(3)護(hù)理對(duì)策。①病區(qū)環(huán)門的警報(bào)裝置[17-18](Level3,A級(jí)推薦);無法安裝門禁系統(tǒng)時(shí)，可對(duì)出控設(shè)施[13,19-20](Level1,A級(jí)推薦)。②定位設(shè)備：隨身攜帶身份信息的衣服標(biāo)簽、手環(huán)、項(xiàng)鏈(信息包括姓名、家庭地址、電話號(hào)碼),建議為患者佩戴定位系統(tǒng)手表等智能設(shè)備[21](Level1,A級(jí)推薦)。③警示標(biāo)識(shí)：床者熟悉或喜歡的物品以及清晰顯示時(shí)間、日期的鐘表和日歷[19,22-23](Level2,A級(jí)推薦);建議為患者提供特殊顏色的衣服，在檢查單上印有“預(yù)防走失”字樣，以提示檢查人員重視[12](Level1,A級(jí)推薦)。④認(rèn)知訓(xùn)練：開展計(jì)算機(jī)認(rèn)知訓(xùn)練，主要訓(xùn)練記憶力、定向力、感知力，每次訓(xùn)練時(shí)間>30min,每周至少訓(xùn)練2～3次[24-25](Level1,A級(jí)推薦)。⑤風(fēng)險(xiǎn)時(shí)段管控：早飯前、晚飯后到睡覺前，加強(qiáng)巡視[26](Level3,A級(jí)推薦)。⑥預(yù)防走預(yù)案[15,27](Level1,A級(jí)推薦)。于比初始位置更低的地方，可伴或不伴有外傷[28]。住院AD患者跌倒發(fā)生率為12.9%[29]。(1)評(píng)估。入院當(dāng)日，詢問照顧者跌倒史，包括跌倒次數(shù)[28]、時(shí)間、地點(diǎn)；采用MoCA和連線測(cè)驗(yàn)B評(píng)估視空間功能及執(zhí)行功能[2采用Morse跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表[28]評(píng)估跌倒風(fēng)險(xiǎn)(Level1,A級(jí)推薦)。(2) [30-32](Level2,B級(jí)推薦);②認(rèn)知障礙：包括注意力、執(zhí)行功能下降[33-34](Level3,B級(jí)推薦);③精神行為癥狀：包括淡漠，徘徊，攻擊行為 [33,35](Level3,B級(jí)推薦);④藥物因素：膽堿酯酶抑制劑、N-甲基-D-阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、利尿劑[37];除此之外，在口服作用于中樞神經(jīng)的藥物后0.5～1.0h內(nèi)要減少活動(dòng)，活動(dòng)時(shí)有人看扶(Lev薦);⑤軀體功能：肌力異常、平衡功能障礙、步態(tài)異常[27](Level2,B級(jí)推薦)。(3)護(hù)理對(duì)策。①病區(qū)環(huán)境設(shè)施：光線明亮；地面干燥防滑、不反和離床報(bào)警器[38-39](Level1,A級(jí)推薦)。③輔助用具：協(xié)助行動(dòng)不便的如廁，指導(dǎo)患者避免自行放下床擋[17,40-41](Level2,A級(jí)推薦)。④運(yùn)動(dòng)鍛煉：包括阻力訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練、步態(tài)訓(xùn)練、有氧訓(xùn)練[17,37,42-43](Level1,A級(jí)推薦)。⑤認(rèn)知訓(xùn)練：開展以執(zhí)行功能、工作記憶為主的計(jì)算機(jī)認(rèn)知訓(xùn)練，也可與其他運(yùn)動(dòng)鍛煉結(jié)合，如認(rèn)知-平衡雙重任務(wù)[44](Level1,A級(jí)推薦)。⑥特殊情況處理：對(duì)產(chǎn)生幻覺或夜間異常行為患者，夜間反鎖門窗或轉(zhuǎn)移至靠近護(hù)士站的病房[27,45](Level2,A級(jí)推薦)。⑦預(yù)防跌倒應(yīng)急預(yù)[46](專家共識(shí)，A級(jí)推薦)。及藥物等因素的影響，容易出現(xiàn)吞咽障礙，進(jìn)食時(shí)易出現(xiàn)誤吸或噎食[47]。誤物、唾液等)進(jìn)入聲門以下的呼吸道，分為顯性誤吸和隱性誤吸[48]。住院AD患者誤吸發(fā)生率為35%[49]。噎食是進(jìn)食中突然不能說話，出現(xiàn)窒息的痛苦現(xiàn)意識(shí)不清、煩躁不安等[50]。(1)評(píng)估。入院當(dāng)日，采用洼田飲水試驗(yàn)評(píng)評(píng)估認(rèn)知功能[47];愛丁堡癡呆進(jìn)食評(píng)估量表和進(jìn)食行為量表評(píng)估進(jìn)食情況[50](Level1,A級(jí)推薦)。(2)識(shí)別危險(xiǎn)因素。①疾病因素：包括吞咽障礙、胃食管反流、咳嗽能力減弱、口腔問題、腦血管疾病[49,51-54](Level4,B級(jí)推薦);②認(rèn)知障礙：包括注意力、執(zhí)行功能及記憶力下降[51-57](Level3,B級(jí)推薦);③藥物因素：抗精神類藥物或鎮(zhèn)靜藥[55,56](Level4,B級(jí)推薦);④不良進(jìn)食因素：平臥位進(jìn)食，自主進(jìn)既往發(fā)生過嗆咳[50](Level2,B級(jí)推薦)。(3)護(hù)理對(duì)策。①警示標(biāo)識(shí)：練，間隔提取訓(xùn)練和蒙特梭利療法提高進(jìn)食能力[50,62-63](Level1,A級(jí)預(yù)案[50](Level4,B級(jí)推薦)。步驟護(hù)理要點(diǎn)進(jìn)食前準(zhǔn)備1.進(jìn)食環(huán)境：安靜愉悅、光線明亮，避免分散注意力5556進(jìn)食體位：端坐位或半坐位，長期臥床或無法直坐患者取仰臥位，床頭抬高30～40°該體位30min2.30的餐具。②碗。選擇碗口平、寬、淺的碗或盤子盛放食物，必要時(shí)，在碗底加用防滑墊。③杯子。選用缺口杯或帶吸管的杯子[23,0]將固體和液體食物分開提供，協(xié)助移除過熱、易致哽噎的食物[50]進(jìn)食中指導(dǎo)5.進(jìn)食時(shí)間：30～40min為宜，禁止催促，將食物分成小份并分次提供給進(jìn)食速度過快的患者47Level2A口[238.自主進(jìn)食能力下降患者：輕輕按壓唇上及下頜，采用語言提示和示范動(dòng)進(jìn)食后清潔9.口腔清潔：進(jìn)食完畢檢查口腔。指導(dǎo)多次空吞咽清除殘留的食物，必要時(shí)協(xié)助清除[6i]Level2A制癥狀和活動(dòng)過度癥狀。出現(xiàn)頻率最高的表現(xiàn)是易激惹、情緒不穩(wěn)定，約占72.4%,其中幻覺、妄想、激越行為易導(dǎo)致患者出現(xiàn)自傷/他傷的安全問題[64]。 (1)評(píng)估。入院當(dāng)日，通過詢問照顧者自傷/他傷史[17],采用AD行為病理評(píng)定量表、神經(jīng)精神癥狀問卷量表[21]和CohenMansfield激越問卷評(píng)估精神行為癥狀和激越行為[65](Level1,A級(jí)推薦)。(2)識(shí)別危險(xiǎn)因素。①軀②精神心理因素：包括幻覺、妄想、焦慮抑郁、挫敗感[66](Level4,B級(jí)推薦);③照顧者因素：照顧者表現(xiàn)出負(fù)性情緒或態(tài)度，溝通與交流方式不當(dāng)，照護(hù)行為不當(dāng)，如強(qiáng)迫、急躁、暴露隱私，語言或行為激發(fā)既往的負(fù)性經(jīng)歷[67](Level3,B級(jí)推薦);④認(rèn)知障礙：重度認(rèn)知障礙[68](Level4,B級(jí)推薦)。(3)護(hù)理對(duì)策。①病區(qū)安全管理：室內(nèi)物品盡量簡單，使活動(dòng)空間等(專家共識(shí)，A級(jí)推薦);②分析原因，對(duì)癥處理：出現(xiàn)幻覺、妄想、激越行讓患者信任的人溝通安撫[45](Level1,A級(jí)推薦);③非藥物干預(yù)：首選非藥物干預(yù)預(yù)防精神行為癥狀[67-68],如芳香療法、按摩療法、多感官刺激、光照療法、驗(yàn)證療法、回憶療法、音樂療法、寵物療法[19](Level2,A級(jí)推薦);④一對(duì)一陪伴：有自傷或傷害他人風(fēng)險(xiǎn)的患者，家共識(shí)，B級(jí)推薦);⑤保護(hù)性約束：有自傷或傷害他人風(fēng)險(xiǎn)且常規(guī)措施無效時(shí)，根據(jù)醫(yī)囑給予保護(hù)性約束，并做好相關(guān)記錄[19]。約束過程中需有人看護(hù)，防程中發(fā)生的任何可能導(dǎo)致藥物使用不當(dāng)或造成傷害的可預(yù)防事件[69]。AD患者用藥錯(cuò)誤發(fā)生率為66%[70]。(1)評(píng)估。入院當(dāng)日，詢問照顧者目前服用況(Level1,A級(jí)推薦)。(2)識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)因素。①多重用藥[71](Level1,B級(jí)推薦);②記憶力下降[72](Level2,B級(jí)推薦);③精神行為癥狀[73]:妄想、幻覺(Level3,B級(jí)推薦)。(3)護(hù)理對(duì)策。①給藥前核對(duì)：給藥前，護(hù)士核對(duì)醫(yī)囑、藥物和劑量信息，檢查患種方式(住院號(hào)、自述姓名)核對(duì)患者身份[72](Level1,A級(jí)推薦);②協(xié)物包裹，或?qū)⑺幬锇柙陲堉蟹?，確保藥量準(zhǔn)確，并記錄服藥情況(專家共識(shí)，A級(jí)推薦);在癡呆初期，可較多地使用語言交流提高患者的服藥依從性，避免護(hù)理人員應(yīng)密切觀察其生命體征及表情變化等情況，識(shí)，A級(jí)推薦);④出院管理：出院時(shí)向患者及其照顧者提供出院后藥物準(zhǔn)確用應(yīng)急預(yù)案(專家共識(shí)，A級(jí)推薦)。保障。本《共識(shí)》分別從走失、跌倒、誤吸/噎食、自managementofdementiaandmil[2]楊青，賈杰.阿爾茨海默病相關(guān)指南及專家共識(shí)解讀—全周期康復(fù)新視角[J].中國醫(yī)刊，2021,56(1):22-27.DOI:10.3969/j.issn.1008-10setting[J].BrJNurs,2018,27(7):358-362.DOI:10.12naldecline,andaccesstoalliedhealththerapiesforpatientswith[5]顧穎，余小萍，朱圓，等.住院老年癡呆患者安全管理現(xiàn)況調(diào)查[J].重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2019,44(4):452-455.DOI:10.13406/ki.cyxb.0020tusofsafetymanagementinhospitalizedeldeia[J].JChongqingMedUniv,2019,44(4):452-455.tudies[J].ArchGerrventionstoimprovethecareandmanagementofpeoplewiingeneralhospitals:try,2020,5(3):463-488.DOI:10.1002/gps.5280.guidelinedevelopment,reportingandevPrevMed,2010,182(18):E839-E842.DOI:10.1016/j.ypmed.2010.08.0ndomisedstudiesofhealthcareinterventi7,358:j4008.DOI:10.1136/bmj.j4008.laboration'stoolforassessingriskofbiasinrandomisedtriaBMJ,2011,343:d5928.DOI:10.1136/bmj.d5928.theassessmentofthequalityofnon-randomizedstudiesinmetaanaly[12]中國癡呆與認(rèn)知障礙診治指南寫作組，中國醫(yī)師協(xié)會(huì)知障礙疾病專業(yè)委員會(huì).2018中國癡呆與認(rèn)知障礙診治指南(三):癡呆的認(rèn)知和功能評(píng)估[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2018,98(15):1125-1129.DOI:10.376mentiagettinglostinAustralia:dementia-relatedmissingpersonportsinthemedia[J].AustDOI:10.1111/ajag.12542.[14]顧愛芳，諸鳳芳，董萍，等.住院老年癡呆患者徘徊行為發(fā)生情況及危險(xiǎn)因素分析[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2017,23(14):1900-1903.DOI:1al.Incidenceandriskfactorthseniledementia[J].ChinJModNursracticeguideline:wande16-23.DOI:10.3928/00989134ephysicalenvironment[J].AmJAlzheimersDisOther5(4):340-346.DOI:10.1177/1533317510365342.[17]朱歡歡，盧璇，王婷婷，等.醫(yī)療機(jī)構(gòu)老年人預(yù)防跌倒環(huán)境管理的最佳證據(jù)總結(jié)[J].軍事護(hù)理，2023,40(3):23-26.DOI:10.3969/j.issn.2097-1826.2023.03.006.ZhuHH,LuX,summaryofenvironmentalmanageme 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