腦出血合并呼吸衰竭護(hù)理查房

關(guān)于腦出血合并呼吸衰竭護(hù)理查房

患者：包XX性別：女年齡：70歲。入院于：2014-9-7診斷:胸椎管狹窄、頸椎術(shù)后、胸椎術(shù)后、腦室引流術(shù)后。主因：雙下肢麻木無(wú)力2年余，雙上肢無(wú)力1年余行頸椎術(shù)后一年于我院全麻下行9-12全椎板切除椎管減壓、內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后兩日出現(xiàn)腦出血全麻下行右腦室引流術(shù)，為求進(jìn)一步診治而收入院。既往：體健第2頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天入院后查各項(xiàng)化驗(yàn)：

血常規(guī)：WBC13.2×109/L，N93.6%，HGB100g/L，PLT281.00×109/L

血生化示:ALB34.9g/L,K3.92mmoL/L,Na137.5mmoL/LALT61.3U/

CRP52mg/L

痰培養(yǎng)：鮑曼溶血不動(dòng)桿菌第3頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天入院后的治療及護(hù)理治療上予以降顱壓，營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍處理并病危通知家屬護(hù)理上予以供氧、導(dǎo)尿、加床欄、監(jiān)測(cè)血壓、絕對(duì)臥床休息、協(xié)助定時(shí)翻身、保持患者肢體功能位等第4頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天護(hù)理問(wèn)題

1出血：腦出血2感染顱內(nèi)感染和肺感染3高熱與感染有關(guān)4呼吸困難與肺感染有關(guān)5貧血與失血有關(guān)6低蛋白血癥：7電解質(zhì)紊亂低鉀、高鈉血癥8低血壓9有感染的危險(xiǎn)：與深靜脈置管有關(guān)10有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)第5頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天護(hù)理措施：腦出血1）保留腦室外引流管通暢，觀察引流液的顏色、量及性質(zhì)2）靜脈輸注甘露醇降低顱內(nèi)壓3）觀察患者意識(shí)變化第6頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天護(hù)理措施：感染1）留取腦脊液培養(yǎng)和痰培養(yǎng)送檢2）使用敏感抗生素治療3）密切觀察腦脊液及痰液的顏色、量及性質(zhì)4）請(qǐng)會(huì)診作進(jìn)一步治療第7頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天護(hù)理措施：高熱1)每小時(shí)監(jiān)測(cè)體溫變化2)對(duì)癥抗感染治療3)予以使用冰毯物理降溫治療4)留取血培養(yǎng)第8頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天護(hù)理措施：貧血1)予以輸血治療，補(bǔ)充造血原料，密切觀測(cè)血色素變化，觀察皮膚黏膜、口唇、甲床粘膜變化。2)應(yīng)用止血藥物第9頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天護(hù)理措施：低蛋白血癥住院期間補(bǔ)充白蛋白及血漿，靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)、監(jiān)測(cè)白蛋白變化。第10頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天護(hù)理措施：電解質(zhì)紊亂1）準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，保持最佳體液平衡狀態(tài)。2）控制液體滴速，遵醫(yī)囑給藥，注意藥效和觀察副作用及毒性反應(yīng)。3）補(bǔ)充電解質(zhì)，指導(dǎo)適當(dāng)?shù)囊后w限制維持酸堿平衡第11頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天護(hù)理措施：低血壓1）動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血壓變化2）予以使用升壓藥物及補(bǔ)充膠體滲透壓第12頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天護(hù)理措施：有感染的危險(xiǎn)1）嚴(yán)格無(wú)菌操作2）每天評(píng)估留置導(dǎo)管的必要性，盡早拔除導(dǎo)管第13頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天

護(hù)理措施：有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)1.使用電氣褥，加強(qiáng)翻身2.加強(qiáng)巡視，認(rèn)真交接班3.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，改善皮膚營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。第14頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天

系指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，占急性腦血管病的20%-30%。年發(fā)病率為（60-80）/10萬(wàn)人口，急性期病死率為30%-40%，在腦出血中大腦半球出血占80%，腦干和小腦出血占20%。1.腦出血（ICH）的定義:第15頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天病因：高血壓并發(fā)細(xì)小動(dòng)脈硬化顱內(nèi)動(dòng)脈瘤腦動(dòng)靜脈畸形其他：腦動(dòng)脈炎、腦底異常血管網(wǎng)癥（Moyamoya?。?、血液?。ò籽　⒃偕系K性貧血、血小板減少性紫癜、血友病等）、抗凝及溶栓治療、淀粉樣血友病、腦腫瘤細(xì)胞侵襲血管或腫瘤組織內(nèi)的新生血管破裂出血。2.病因和發(fā)病機(jī)制:第16頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天

發(fā)病機(jī)制

基礎(chǔ)病變：高血壓和腦血管病變外加因素：用力和情緒改變第17頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天

發(fā)病機(jī)制（續(xù)）

腦內(nèi)小動(dòng)脈外膜不發(fā)達(dá)、無(wú)外彈力層、中層肌細(xì)胞較少↓高BP→腦小A硬化→脂肪玻璃樣變→微A瘤─→破裂出血↑大腦中動(dòng)脈呈直角發(fā)出深穿支－豆紋動(dòng)脈，壓力易傳導(dǎo)第18頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天3.臨床表現(xiàn)高血壓性腦出血常發(fā)生于50-70歲，男性略多，冬春季易發(fā)。發(fā)病前無(wú)預(yù)感，少數(shù)有頭暈、頭痛、肢體麻木和口齒不清等前驅(qū)癥狀；多在情緒緊張、興奮、排便、用力時(shí)發(fā)病。起病突然，往往在數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)內(nèi)病情發(fā)展至高峰。血壓明顯升高，并出現(xiàn)頭痛、嘔吐、偏癱、失語(yǔ)、意識(shí)障礙、大小便失禁等。呼吸深沉帶有鼾聲，重則呈潮式呼吸或不規(guī)則呼吸。深昏迷是四肢呈弛緩狀態(tài)，局灶性神經(jīng)體征不易確定，此時(shí)需與其他原因引起的昏迷相鑒別；若昏迷不深，體檢時(shí)可能發(fā)現(xiàn)輕度腦膜刺激征以及局灶性神經(jīng)受損體征由于出血部位和出血量不同，臨床表現(xiàn)各異第19頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天丘腦出血第20頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天

4.實(shí)驗(yàn)室及其他檢查1．白細(xì)胞增高2．蛋白尿，尿糖、血液尿素氮和血糖增加。3．頭部CT、MRI檢查可早期發(fā)現(xiàn)腦出血的部位、范圍和出血量。4．腦脊液壓力常增高，多為血性腦脊液。第21頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天

5.診斷要點(diǎn)

50歲以上有高血壓史的病人活動(dòng)時(shí)突然發(fā)病迅速出現(xiàn)不同程度的意識(shí)障礙及顱內(nèi)壓增高癥狀，伴偏癱、失語(yǔ)等體征CT檢查（高密度灶）可明確診斷。第22頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天

6.治療要點(diǎn)

急性期治療的主要原則：防止再出血、控制腦水腫、維持生命功能和防治并發(fā)癥。1.

調(diào)控血壓急性期一般不應(yīng)用降壓藥物降血壓2.

控制腦水腫20%甘露醇、呋噻米（速尿）、布瑞得等。糖皮質(zhì)激素慎用。第23頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天

治療要點(diǎn)3．止血藥和凝血藥EACA、止血環(huán)酸、止血敏、洛賽克、立止血等；并發(fā)消化道出血時(shí)，可經(jīng)胃管鼻飼或口服氫氧化鋁凝膠、冰牛奶、冰鹽水等。4．手術(shù)治療開顱清除血腫或血腫穿刺。5．早期康復(fù)。

第24頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天

7.腦出血的護(hù)理常用護(hù)理診斷/問(wèn)題護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施及依據(jù)護(hù)理評(píng)價(jià)健康指導(dǎo)第25頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天

護(hù)理評(píng)估第26頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天護(hù)理評(píng)估

瞳孔的觀察:瞳孔的大小瞳孔的形狀瞳孔光反應(yīng)兩側(cè)瞳孔是否相等第27頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天護(hù)理評(píng)估實(shí)驗(yàn)室及其他檢查血常規(guī)有無(wú)白細(xì)胞增高，血糖、尿糖檢測(cè)是否增高。腰穿腦脊液壓力是否正常、腦脊液顏色是否為血性。頭部CT檢查是否存在高密度灶。第28頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天常用護(hù)理診斷/問(wèn)題急性意識(shí)障礙潛在并發(fā)癥：腦疝潛在并發(fā)癥：上消化道出血第29頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天腦膜刺激征檢查第30頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天護(hù)理目標(biāo)病人意識(shí)障礙程度逐漸減輕，或意識(shí)清楚不發(fā)生腦疝、上消化道出血，或能及時(shí)腦疝的先兆表現(xiàn)和上消化道出血的癥狀和體征，能采取及時(shí)搶救措施病人及家屬能夠理解絕對(duì)臥床休息的重要性，舒適感增強(qiáng)，生活需要得到滿足，不發(fā)生長(zhǎng)期臥床所致的各種并發(fā)癥第31頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天護(hù)理措施及依據(jù)

1．急性意識(shí)障礙

(1)休息與安全：急性期絕對(duì)臥床休息，可抬高床頭15～30°，以減輕腦水腫；譫妄、躁動(dòng)病人加床欄，適當(dāng)約束；保持情緒穩(wěn)定和環(huán)境安全、安靜，嚴(yán)格限制探視，避免各種刺激。第32頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天

護(hù)理措施及依據(jù)（續(xù)）

(2)生活護(hù)理：

營(yíng)養(yǎng)支持高蛋白、高維生素的清淡飲食；發(fā)病3天后意識(shí)仍不清楚、不能自口進(jìn)食者，應(yīng)予鼻飼流汁。協(xié)助翻身協(xié)助口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理、大小便護(hù)理、眼部護(hù)理等保持大便通暢和肢體功能位置第33頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天護(hù)理措施及依據(jù)（續(xù)）

(3)保持呼吸道通暢：側(cè)臥位或仰臥頭側(cè)位，取下活動(dòng)性假牙，及時(shí)清除口鼻腔分泌物和吸痰，防止舌根后墜、窒息、誤吸或肺部感染。

(4)病情監(jiān)測(cè)：意識(shí)、瞳孔、T、P、R、BP、尿量、電解質(zhì)、大便顏色、嘔吐物性狀、皮膚及營(yíng)養(yǎng)狀況等。第34頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天護(hù)理措施及依據(jù)（續(xù)）2．潛在并發(fā)癥腦疝

評(píng)估有無(wú)腦疝的先兆表現(xiàn)：如劇烈頭痛、噴射性嘔吐、躁動(dòng)不安、BP升高、P減慢、R不規(guī)則、一側(cè)瞳孔散大、意識(shí)障礙加重等。配合搶救：輸液、輸氧，快速脫水，監(jiān)護(hù)，保持呼吸道通暢，準(zhǔn)備腦室穿刺、氣管切開、輔助呼吸等。

第35頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天護(hù)理措施及依據(jù)（續(xù)）3．潛在并發(fā)癥上消化道出血

觀察有無(wú)上消化道出血的表現(xiàn)：呃逆、上腹部飽脹不適、胃痛、嘔血、柏油樣大便、尿量減少、血壓下降等。心理支持:解釋、安慰，保持安靜，保證休息飲食護(hù)理:防止損傷胃粘膜，禁食等用藥護(hù)理第36頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天腦室引流相關(guān)護(hù)理1．引流管要在頭皮上固定好，包扎后在敷料外仍需用膠布繞管兩周固定，防止引流管脫出。2．引流瓶應(yīng)保持適當(dāng)?shù)母叨?，顱內(nèi)壓>3.92kPa(400mmH2O)者持續(xù)引流應(yīng)保持顱內(nèi)壓在1.96-2.45kPa(200-250mmH2O)，以防止其突然下降過(guò)多。3．護(hù)士定時(shí)觀察引流管是否通暢，每日更換床下液體收集瓶，記錄24h引流量。如引流管不通或頭皮處漏液時(shí)，應(yīng)通知醫(yī)師。4．腦室持續(xù)引流一般為3～7d。停止持續(xù)引流前，應(yīng)將引流瓶液面提高到3.92-4.9kPa(400-500mmH2O)，然后將引流管夾閉，觀察24～48h，如病情無(wú)變化即可拔除引流管。5．持續(xù)引流1周后，仍有顱內(nèi)壓增高，引流管拔除有困難時(shí)，可繼續(xù)引流1-2周。如拔除仍有困難，為了防止引流時(shí)間過(guò)久引起顱內(nèi)感染，應(yīng)考慮行對(duì)側(cè)腦室引流或分流手術(shù)。第37頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天腰大池置管引流術(shù)基本原理腰大池穿刺置管持續(xù)腦脊液外引流是專門設(shè)計(jì)從腰大池引流腦脊液的體液引流系統(tǒng)，它可以安全、有效地將血性或感染性腦脊液引流干凈，或術(shù)中行腰大池引流腦脊液快速降低顱內(nèi)壓，增加手術(shù)野顯露，減少腦牽拉傷及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。目前，腰大池穿刺置管持續(xù)腦脊液外引流系統(tǒng)在臨床使用中已顯示出優(yōu)越的效果。微創(chuàng)、閉式、穩(wěn)壓、腦脊液充分引流是其最大的特點(diǎn)。第38頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天術(shù)后注意事項(xiàng)A、注意引流量及速度，避免引流過(guò)度，防止繼發(fā)枕大孔疝、顱內(nèi)出血、低顱壓及氣顱等，引流量應(yīng)控制在10-15ml/hr，即每天引流量250-350ml左右為宜。

引流速度控制在2～5滴/min，大約10ml/h，引流量控制在每日150～200ml，大部分患者留置時(shí)間為1周左右B、嚴(yán)防顱內(nèi)感染，應(yīng)嚴(yán)格注意無(wú)菌技術(shù)，置管后用無(wú)菌膜隔離污染源以減少顱內(nèi)感染的機(jī)會(huì)，嚴(yán)格控制置管引引流時(shí)間；定期行腦脊液的常規(guī)生化檢查，一旦達(dá)到治療目的應(yīng)及時(shí)拔管。一般留置時(shí)間3-7天，最多不超過(guò)14天，否則應(yīng)行腦室分流術(shù)或其他治療。C、注意病人體位和集液袋高度，絕對(duì)臥床，但可左右翻身，變動(dòng)體位時(shí)，暫時(shí)夾閉引流管，變動(dòng)后集液袋高度要隨之改變，以避免腦脊液引流急劇增多，引起腦組織可能移位。積極消除引起顱內(nèi)壓急劇變化的因素，如控制病人咳嗽，保持大小便通暢等。第39頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天護(hù)理評(píng)價(jià)1．病人意識(shí)障礙無(wú)加重或意識(shí)清楚。2．未發(fā)生腦疝、上消化道出血，或腦疝搶救成功、消化道出血得到控制。3．病人和家屬能適應(yīng)長(zhǎng)期臥床的狀態(tài)，生活需要得到滿足，未發(fā)生壓瘡、感染、肢體廢用等并發(fā)癥，病情逐漸好轉(zhuǎn)。第40頁(yè),共47頁(yè)，2024年2月25日，星期天其他護(hù)理診斷/問(wèn)題1．生活自理缺陷與意識(shí)障礙、偏癱或醫(yī)源性限制（絕對(duì)臥床）有關(guān)