急性冠脈綜合征2-副本

急性冠脈綜合征治療吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院楊萍概述急性冠脈綜合征（AcuteCoronarySyndrome，ACS）是指在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上，發(fā)生斑塊破裂或糜爛、潰瘍，并發(fā)血栓形成、血管收縮、微血管栓塞等導(dǎo)致急性或亞急性的心肌供氧減少ACS包括

不穩(wěn)定型心絞痛、

ST段抬高型心肌梗死、

非ST段抬高型心肌梗死急性冠脈綜合征的病理生理學(xué)脂質(zhì)池巨噬細(xì)胞內(nèi)部張力外部切變力裂隙大裂隙小裂隙阻塞性血栓

(Q波性心肌梗死)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊斑塊破裂血栓AMI---治療（三個(gè)里程碑）60年代中期：CCU病房建立，加強(qiáng)心電監(jiān)護(hù)，減少了室性心律失常 所致死亡率；70年代以來(lái)：床邊血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè),確切處理了心衰、心源性休克；80年代以來(lái)：纖溶、PCI及β阻滯劑、 ACEI、抗栓、調(diào)脂治療使AMI死亡率從CCU前30%降至6.5%.1、急診處理指南要點(diǎn)：與患者首次醫(yī)療接觸（FMC）后立即啟動(dòng)診療程序；在10分鐘內(nèi)完成12導(dǎo)聯(lián)心電圖（ECG）；對(duì)所有擬診STEMI患者啟動(dòng)ECG監(jiān)測(cè)；對(duì)有進(jìn)行性心肌缺血體征和癥狀患者，即使ECG不典型，亦應(yīng)積極處理；院前處理STEMI患者須基于能迅速、有效實(shí)施再灌注治療區(qū)域網(wǎng)絡(luò)基礎(chǔ)上，盡可能使更多患者接受直接PCI；AMI---治療原則快速診斷、快速治療；盡早、充分、持續(xù)開(kāi)通IRA（纖溶、PCI、急診CABG），挽救瀕死心肌，縮小缺血范圍，防止梗死面積擴(kuò)大；及時(shí)識(shí)別、處理病理生理異常---嚴(yán)重心律失常、心衰、心源性休克；合理抗栓、抗缺血治療；保護(hù)、維持心功能、降低死亡率。AMI---治療（1）一般治療、監(jiān)護(hù)：休息吸氧監(jiān)測(cè)

心電、血壓、呼吸、靜脈壓、 PCWP。護(hù)理

飲食、大便、臥床、探視。 AMI---治療（2）

解除疼痛嗎啡：首選，2~3mgiv，尤合并心源性哮喘、肺水腫；出現(xiàn)低血壓、心動(dòng)過(guò)緩可合用阿托品；哌替啶（度冷丁50~100mg）；可待因、罌粟鹼（胸痛較輕者）；試用硝酸甘油、硝酸異山梨酯

含服、氣霧、靜滴；（下壁、右室、低血壓、過(guò)緩）-受體阻滯劑（衰竭、低血壓、過(guò)緩、AVB）乙酰水楊酸（咀嚼）。AMI---治療（3）心肌再灌注治療—溶解血栓（纖溶）纖溶機(jī)制：

纖溶制劑通過(guò)直接或間接（尿激酶）作用于纖溶酶原，使其轉(zhuǎn)換為纖溶酶，溶解血栓。

AMI---治療（3）

（纖溶機(jī)制）

SK、UK、t-PA等纖溶激活劑 纖溶酶原纖溶酶 纖維蛋白原纖維蛋白纖維蛋白降解產(chǎn)物

AMI---治療（3）心肌再灌注治療（溶解血栓）纖溶制劑分類： （1）非特異（選擇）性纖溶劑——尿激酶（UK）、SK、甲氧苯基化纖溶酶原-鏈激酶激活劑復(fù)合物（ＡPSAC）． （2）特異（選擇）性纖溶劑——tPA、rt-PA、雙鏈組織型纖溶酶原激活劑（Ｄuteplase）、重組型尿激酶前體（ＡPSAC）。（3）第三代纖溶劑：rt-PA突變體、葡激酶、尿激酶前體。AMI---治療（3）心肌再灌注治療（溶解血栓）適應(yīng)癥： （1）STEMI； （2）持續(xù)性胸痛＞30分鐘，含服硝酸甘油不緩解； （3）相鄰兩個(gè)或更多導(dǎo)聯(lián)ST段抬高＞0.2mV； （4）發(fā)病6h內(nèi)（再通呈時(shí)間依賴性），6~12h內(nèi)若仍有胸痛、ST段抬高導(dǎo)聯(lián)有R波者仍可考慮纖溶； （5）年齡＜70歲以下。AMI---治療（3）心肌再灌注治療（溶解血栓）絕對(duì)禁忌證（1）近期（14天）有活動(dòng)性出血、外科手術(shù)、活檢、CRP后、外傷史；（2）不能除外主動(dòng)脈夾層；（3）出血性腦血管意外或半年內(nèi)有缺血性腦血管意外（包括TIA）；（4）對(duì)擴(kuò)容、升壓無(wú)反應(yīng)的休克；（5）妊娠、感染性心內(nèi)膜炎、房?jī)?nèi)血栓者；（6）出血性疾病或出血性傾向、嚴(yán)重肝腎功能障礙等。相對(duì)禁忌證（1）血小板計(jì)數(shù)下降；（2）已用華法林但PT小于正常3s；（3）體質(zhì)過(guò)度虛弱；（4）BP＞180/110mmHg；（5）DM合并出血性視網(wǎng)膜病變。AMI---治療（3）心肌再灌注治療（溶解血栓）給藥步驟： 溶栓前檢查血常規(guī)、凝血酶原時(shí)間→即刻嚼服阿司匹林300mg→盡早給予纖溶制劑→抗凝（低分子肝素，皮下注射）、繼續(xù)抗血小板治療。AMI---治療（3）心肌再灌注治療（溶解血栓）纖溶再通判定指征

（1）直接指征：冠脈造影（TIMI血流3級(jí)）； （2）間接指征：1.心電圖抬高ＳＴ段于溶栓開(kāi)始２ｈ內(nèi)回降５０％； ２．胸痛于２ｈ內(nèi)基本消失； ３．２ｈ內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常；４．ＣＫ－ＭＢ峰值（１４～２４ｈ）前移（至１４ｈ）。間接指征中≥２項(xiàng)考慮再通，但２、３項(xiàng)組合不能視為再通。AMI---治療（4）心肌再灌注治療—經(jīng)皮冠脈介入術(shù)（PCI）是目前最安全、有效的心肌再灌注治療方法；

直接PCI：IRA再通TIMI達(dá)3級(jí)90%以上，易發(fā)腦出血、心原性休克AMI首選；發(fā)病12-24小時(shí)后仍有癥狀、ECG仍有缺血表現(xiàn)者可實(shí)施PCI，補(bǔ)救性PCI擇期PCI

AMI---治療（5）心肌再灌注—冠脈旁路移植術(shù)（CABG）指證

（1）實(shí)施纖溶、PCI后仍有持續(xù)反復(fù)缺血性胸痛或未成功者；

（2）心導(dǎo)管檢查示高危冠脈病變； （3）MI并發(fā)室間隔穿孔、乳頭肌功能不全或斷裂所致嚴(yán)重分流或返流。

AMI---治療（6）抗血小板、抗凝治療抗血小板聚集：溶栓前后、PCI前后阿司匹林+氯吡格雷；靜脈GPIIb/IIIa受體拮抗劑；

抗凝。AMI---治療（7）他汀類（statins）調(diào)脂藥的早期應(yīng)用減低CHO、LDL-C、TG，升高HDL-C；縮小、穩(wěn)定粥樣斑塊；改善血管內(nèi)皮功能；消除炎癥反應(yīng)；預(yù)防血栓形成等作用；降低非致死性MI、再發(fā)心絞痛、院內(nèi)死亡發(fā)生率。AMI---治療（8）抗缺血治療硝酸酯制劑：多數(shù)AMI應(yīng)用指證，下壁MI、可疑RVMI或明顯低血壓（SBP＜90mmHg）、合并心動(dòng)過(guò)緩時(shí)不易應(yīng)用；β阻滯劑；鈣拮抗劑；ACEI（改善心肌重構(gòu)、心功能、血管內(nèi)皮細(xì)胞功能、抑制血管平滑肌增生）。AMI—治療（9）消除心律失常多源、多發(fā)、RonT型、成對(duì)室早；陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速，藥物治療不滿意盡早同步直流電復(fù)律；室顫：盡快非同步直流電除顫；緩慢心律失常：阿托品；AVB發(fā)展至II~III度伴血流動(dòng)力學(xué)障礙，臨時(shí)心臟起搏；SVT用洋地黃、維拉帕米等不能控制時(shí)，考慮同步直流電復(fù)律或超速抑制。AMI--治療（10）其他治療促進(jìn)心肌代謝藥物：輔酶A、輔酶Q10、維生素C、肌苷、1,6二磷酸果糖、曲美他嗪等；極化液療法；康復(fù)24抗栓治療是ACS的基石抗栓治療抗血小板治療抗凝治療血小板聚集纖維蛋白網(wǎng)網(wǎng)羅紅細(xì)胞形成血栓2.中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)循證醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病抗栓治療專家共識(shí)抗血小板藥物分類及作用機(jī)理GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa血小板5-羥色胺腎上腺素PAF凝血酶ADPTXA2膠原纖維蛋白原GPIIb/IIIa

拮抗劑抵克力得氯吡格雷新型ADP阻滯劑阿司匹林腺苷ADPAMP前列環(huán)素潘生丁,西洛他唑攝取血小板活化途徑與抗血小板藥物

沙雷格酯高血壓患者使用阿司匹林高血壓患者且血壓＜150/90mmHg，同時(shí)有下列情況之一者，應(yīng)服用阿司匹林預(yù)防心血管事件：①年齡50歲以上②有靶器官損害③糖尿病靶器官損傷：左室肥厚、IMT厚度、粥樣斑塊、PWV、踝臂指數(shù)、血肌酐、GFR或肌酐清除率、微量蛋白尿2010年心血管疾病一級(jí)預(yù)防中國(guó)專家共識(shí)其他高?；颊呤褂冒⑺酒チ治磥?lái)10年心腦血管事件危險(xiǎn)＞10%的患者或合并下述三項(xiàng)及以上危險(xiǎn)因素的患者，應(yīng)服用阿司匹林預(yù)防心血管事件：①血脂異常②吸煙③肥胖④年齡＞50歲⑤早發(fā)心血管病家族史2010年心血管疾病一級(jí)預(yù)防中國(guó)專家共識(shí)一.50歲以上高血壓；高血壓合并糖尿??；高血壓合并靶器官損害二.40歲以上糖尿病合并一項(xiàng)危險(xiǎn)因素三.合并三項(xiàng)危險(xiǎn)因素以上的患者心血管危險(xiǎn)因素：高血壓、糖尿病、高血脂、年齡>50歲、吸煙、肥胖、冠心病家族史未來(lái)10年心腦血管事件危險(xiǎn)＞10%的患者:靶器官損傷：左室肥厚、IMT厚度、粥樣斑塊、PWV、踝臂指數(shù)、血肌酐、GFR或肌酐清除率、微量蛋白尿2010年心血管疾病一級(jí)預(yù)防中國(guó)專家共識(shí)“兩高”加一項(xiàng)危險(xiǎn)因素10年風(fēng)險(xiǎn)大于10%阿司匹林一級(jí)預(yù)防的使用原則權(quán)衡獲益大于風(fēng)險(xiǎn)是用藥的根本原則未來(lái)十年心血管風(fēng)險(xiǎn)大于10％的高危人群30歲以下的人群因缺乏一級(jí)預(yù)防證據(jù)，不推薦使用80歲以上老人獲益增加，但胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn)也明顯增高，應(yīng)仔細(xì)權(quán)衡獲益-風(fēng)險(xiǎn)比并與患者充分溝通后決定是否使用阿司匹林。胃腸道出血高?；颊叻冒⑺酒チ郑ㄗh聯(lián)合質(zhì)子泵抑制劑或H2受體拮抗劑2010年心血管疾病一級(jí)預(yù)防中國(guó)專家共識(shí)阿司匹林在心血管疾病中的二級(jí)預(yù)防阿司匹林用于缺血性心血管病治療的建議–—中國(guó)專家共識(shí)心肌梗死后（ST段抬高或不抬高的AMI）首劑服用阿司匹林150-300mg,然后繼續(xù)100mg/d（75-150mg/d）長(zhǎng)期服用。冠脈動(dòng)脈旁路術(shù)建議術(shù)前不必停用阿司匹林，術(shù)后24小時(shí)開(kāi)始口服阿司匹林100mg/d（75-150mg/d）長(zhǎng)期應(yīng)用。若不能耐受阿司匹林，可用氯吡格雷初始300mg/d,然后75mg/d繼續(xù)替代。指南推薦的抗血小板治療藥物抗血小板治療為指南推薦的ACS治療方案之一如無(wú)禁忌癥，ACS患者應(yīng)在阿司匹林基礎(chǔ)上聯(lián)用P2Y12受體抑制劑（I,B）1,

2P2Y12受體抑制劑替格瑞洛普拉格雷氯吡格雷1.AmsterdamEA,etal.JAmCollCardiol.2014Dec23;64(24):e139-228.2.O’GaraPT,etal.JAmCollCardiol.2013;61:e78-140.300.2015.008.023三種P2Y12受體抑制劑比較氯吡格雷普拉格雷替格瑞洛分類噻吩并吡啶噻吩并吡啶環(huán)-戊基三唑嘧啶可逆性不可逆不可逆可逆激活藥物前體，受代謝限制前體，不受代謝限制活性藥物起效時(shí)間2-4h30min30min持續(xù)時(shí)間3-10天5-10天3-4天HammCW,etal.EuropeanHeartJournal2011;32:2999-3054.STEMI患者盡早抗血小板治療推薦類別證據(jù)級(jí)別P2Y12受體阻滯劑

負(fù)荷劑量

氯吡格雷：600mg盡早或PCI時(shí)IB

普拉格雷：60mg盡早或PCI時(shí)IB

替格瑞洛：180mg盡早或PCI時(shí)*IBO'GaraPT,etal.Circulation2013;127(4):e362-425.對(duì)于ACS/PCI患者，氯吡格雷+ASA

雙聯(lián)抗血小板治療是基礎(chǔ)治療試驗(yàn)患者例數(shù)

時(shí)間RRCURE10UA/NSTEMI1256212月0.80(0.72-0.9)PCI-CURE11PCI26589月0.70(0.50-0.97)CLARITY12

溶栓STEMI34912-8天0.64(0.53-0.76)COMMIT4

中國(guó)STEMI4585228天0.91(0.86-0.97)10.5氯吡格雷+ASA更優(yōu)+10.YusufS,ZhaoF,MehtaSR,etal.NEnglJMed.2001;345(7):494-502.11MehtaSR,YusufS,PetersRJ,etal.Lancet.2001;358:527-33.12.SabatineMS,CannonCP,GibsonCM,etal.NEnglJMed.2005;352(12):1179-89.4.ChenZM,JiangLX,ChenYP,etal.Lancet.2005;366(9497):1607-21.安慰劑+ASA更優(yōu)36CURE：氯吡格雷+ASA雙聯(lián)抗血小板治療12個(gè)月較單用ASA顯著降低不同治療策略的ACS患者終點(diǎn)事件*發(fā)生率CURE.FoxKAA,etal.Circulation.2004;110(10):1202-8.藥物治療血運(yùn)重建

*終點(diǎn)事件：心血管死亡、心梗、卒中CURE研究是一項(xiàng)國(guó)際多中心、前瞻性、隨機(jī)雙盲平行對(duì)照臨床研究，共納入12562例UA/NSTEMI患者。研究結(jié)果顯示：氯吡格雷治療12個(gè)月，顯著降低不同治療策略的ACS患者終點(diǎn)事件發(fā)生率ASA+氯吡格雷ASA+安慰劑ASA+氯吡格雷ASA+安慰劑累積風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率累積風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率PCICABGASA+氯吡格雷ASA+安慰劑ASA+安慰劑隨訪時(shí)間（月）隨訪時(shí)間（月）累積風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率累積風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率隨訪時(shí)間（月）隨訪時(shí)間（月）ASA+氯吡格雷ASA：阿司匹林300.2015.008.008PCI-CURE：氯吡格雷+ASA雙聯(lián)抗血小板治療12個(gè)月較單用ASA顯著降低累積風(fēng)險(xiǎn)*發(fā)生率達(dá)31%PCI-CURE.MehtaSR,etal.Lancet.2001;358:527–33.累積風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率隨訪時(shí)間（天）8.8%12.6%ASA+氯吡格雷ASA+安慰劑31%*累積風(fēng)險(xiǎn)：心血管死亡、心梗CURE研究中2658名接受PCI治療的NSTEMI患者被隨機(jī)、雙盲分配到氯吡格雷治療組（n=1313)）或安慰劑治療組（n=1345）。主要復(fù)合終點(diǎn)為PCI術(shù)后30天內(nèi)心血管死亡、心?；蚓o急靶血管血運(yùn)重建研究結(jié)果顯示：阿司匹林基礎(chǔ)上聯(lián)合氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療12個(gè)月顯著降低累積風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率達(dá)31%。輕微出血為氯吡格雷組3.5%vs.安慰劑組2.1%，P=0.03，但并未增加嚴(yán)重出血發(fā)生率。ASA：阿司匹林300.2015.008.01038CREDO：PCI后使用氯吡格雷+ASA雙聯(lián)抗血小板治療12個(gè)月較單用ASA顯著降低嚴(yán)重缺血事件*達(dá)26.9%CREDO.SteinhublSR,etal.JAMA.2002;288(19):2411-2420.隨機(jī)后時(shí)間（月）ASA+氯吡格雷ASA+安慰劑死亡、心梗、卒中（%）8.5%11.5%26.9%95%CI(3.9%,44.4%)P=0.02*嚴(yán)重缺血事件：死亡、心梗、卒中CREDO研究是一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照研究，入組2116名擇期PCI或接受PCI可能性高的患者。主要復(fù)合終點(diǎn)為1年死亡、心梗、卒中發(fā)生率；28天死亡、心梗或緊急靶血管血運(yùn)重建研究結(jié)果顯示：治療12個(gè)月，氯吡格雷組顯著降低嚴(yán)重缺血事件達(dá)26.9%，并不顯著增加大出血風(fēng)險(xiǎn)，氯吡格雷組8.8%vs.安慰劑組6.7%，P=0.07ASA：阿司匹林300.2015.008.011使用氯吡格雷+ASA雙聯(lián)抗血小板治療>12個(gè)月的PCI-DES患者，24個(gè)月死亡率較提前停用氯吡格雷治療的患者降低達(dá)3.5%EisensteinEL,etal.JAMA.2007Jan10;297(2):159-68.P=0.004死亡率（%）氯吡格雷治療≤12個(gè)月（n=276）氯吡格雷治療>12個(gè)月（n=252）月一項(xiàng)觀察性研究入組4666名置入BMS（n=3165）或DES（n=1501）的PCI患者，旨在評(píng)估氯吡格雷的使用與長(zhǎng)期臨床結(jié)果的關(guān)聯(lián)。528名置入DES使用氯吡格雷+ASA雙聯(lián)抗血小板治療且無(wú)事件發(fā)生的患者在隨訪12個(gè)月時(shí)被分成2組：276名患者停用氯吡格雷改用ASA單抗治療，252名患者繼續(xù)使用雙抗治療。主要終點(diǎn)為隨訪24個(gè)月后死亡、非致死性心梗、死亡或心梗復(fù)合終點(diǎn)研究結(jié)果顯示：隨訪24個(gè)月時(shí)，置入DES繼續(xù)使用氯吡格雷超過(guò)12個(gè)月的患者較提前停用者死亡率顯著降低達(dá)3.5%3.5%03.5%300.2015.008.012危及生命的出血事件(%)CURE：雙聯(lián)抗血小板治療不增加危及生命的出血事件發(fā)生率CURE.NEnglJMed2001;345:494-502.CURE研究是一項(xiàng)國(guó)際多中心、前瞻性、隨機(jī)雙盲平行對(duì)照臨床研究，共納入12562例UA/NSTEMI患者。研究結(jié)果顯示：阿司匹林基礎(chǔ)上聯(lián)合氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療大出血率3.7%vs.安慰劑組2.7%，但不增加危及生命的出血事件發(fā)生率P=NSASA：阿司匹林300.2015.008.009412014年11月AHA年會(huì)公布：雙聯(lián)抗血小板治療里程碑研究DAPT研究結(jié)果MauriL,etal.NEJM.2014Dec4;371(23):2155-66.DES置入后雙聯(lián)抗血小板治療12個(gè)月與30個(gè)月比較300.2015.008.01542DAPT實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)25682例患者排除：2816例患者置入BMS22866例患者置入DES排除：5261例不合格患者7644例合格但沒(méi)有被隨機(jī)化的患者9961例患者在12個(gè)月時(shí)被隨機(jī)化RASA+噻吩吡啶（n=5020）ASA+安慰劑（n=4941）雙聯(lián)抗血小板治療DAPT研究是一項(xiàng)前瞻性、多中心、隨機(jī)、雙盲研究，旨在評(píng)估支架置入后12個(gè)月至30個(gè)月雙聯(lián)抗血小板治療的有效性和安全性。主要療效終點(diǎn)為隨機(jī)化治療期間（12-30個(gè)月）支架內(nèi)血栓累積發(fā)病率和主要不良心腦血管事件（復(fù)合死亡、心?；蜃渲校?。主要安全終點(diǎn)為同一時(shí)期內(nèi)中重度出血發(fā)生率（根據(jù)GUSTO評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)），出血同時(shí)采用BRAC評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。研究入組25682名患者，12個(gè)月時(shí)，共計(jì)9961名患者被隨機(jī)分配到ASA+噻吩吡啶組（n=5020）和ASA+安慰劑組（n=4941）。GUSTO：閉塞動(dòng)脈鏈激酶和組織型纖溶酶原激活劑全球應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)BRAC：出血學(xué)術(shù)研究聯(lián)合會(huì)標(biāo)準(zhǔn)隨訪至30個(gè)月MauriL,etal.NEJM.2014Dec4;371(23):2155-66.300.2015.008.016DAPT入組患者特征兩組患者基線特征相似MauriL,etal.NEJM.2014Dec4;371(23):2155-66.總體特征26%的患者患有急性心肌梗死50.9%的患者至少有一個(gè)支架內(nèi)血栓臨床癥狀或病變相關(guān)危險(xiǎn)因素停藥率在30個(gè)月時(shí)兩組并沒(méi)有明顯區(qū)別，噻吩吡啶組21.4%vs.安慰劑組20.3%，P=0.18其他主要特征噻吩吡啶組安慰劑組年齡61.8±10.261.6±10.1糖尿病31.1%30.1%高血壓75.8%74.0%卒中/TIA（短暫性腦缺血發(fā)作）3.1%3.4%充血性心臟衰竭4.8%4.5%外周動(dòng)脈疾?。≒AD）5.8%5.8%曾行PCI/CABG41.7%42.8%曾患心肌梗死22%21.1%300.2015.008.01744DAPT涉及的支架類型與用藥方案DES類型：西羅莫司洗脫支架、佐他莫司洗脫支架、紫杉醇洗脫支架、依維莫司洗脫支架用藥方案：噻吩吡啶類：氯吡格雷75mg/天，或普拉格雷10mg/天（60kg以下患者5mg/天）

阿司匹林：75-162mg/天MauriL,etal.NEJM.2014Dec4;371(23):2155-66.300.2015.008.018研究結(jié)果顯示：DAPT治療30個(gè)月與12個(gè)月相比能夠使支架內(nèi)血栓發(fā)生率降低71%（0.4%vs1.4%，P<0.001）DAPT30個(gè)月較12個(gè)月顯著降低支架內(nèi)血栓達(dá)71%累積風(fēng)險(xiǎn)（%）登記后時(shí)間（月）DAPT12個(gè)月DAPT30個(gè)月1.4%HR0.29,95%CI(0.17,0.48)P<0.0010.4%71%MauriL,etal.NEJM.2014Dec4;371(23):2155-66.300.2015.008.01946研究結(jié)果顯示：DAPT治療30個(gè)月與12個(gè)月相比可進(jìn)一步減少主要不良心腦血管事件（MACCE）達(dá)29%（4.3%vs5.9%，P<0.001）。中重度出血為30個(gè)月組2.5%vs.12個(gè)月組1.6%，P=0.001DAPT30個(gè)月較12個(gè)月進(jìn)一步減少M(fèi)ACCE風(fēng)險(xiǎn)達(dá)29%登記后時(shí)間（月）DAPT12個(gè)月DAPT30個(gè)月5.9%4.3%HR0.71,95%CI(0.59,0.85)P<0.001MACCE：主要嚴(yán)重心腦血管事件累積風(fēng)險(xiǎn)（%）29%MauriL,etal.NEJM.2014Dec4;371(23):2155-66.300.2015.008.02047研究結(jié)果顯示：DAPT治療30個(gè)月與12個(gè)月相比可進(jìn)一步減少主要不良心腦血管事件（MACCE）達(dá)29%（4.3%vs5.9%，P<0.001）。中重度出血為30個(gè)月組2.5%vs.12個(gè)月組1.6%，P=0.001。GUSTO定義的嚴(yán)重出血無(wú)顯著增加?

單向P=0.70為非劣性DAPT12-30個(gè)月出血終點(diǎn)出血并發(fā)癥繼續(xù)噻吩吡啶治療（n=4710）安慰劑（n=4649）GUSTO：閉塞動(dòng)脈鏈激酶和組織型纖溶酶原激活劑全球應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)；BRAC：出血學(xué)術(shù)研究聯(lián)合會(huì)標(biāo)準(zhǔn)MauriL,etal.NEJM.2014Dec4;371(23):2155-66.300.2015.008.02148第一年隨機(jī)后入組病患無(wú)嚴(yán)重心腦血管不良事件、無(wú)支架內(nèi)血栓、無(wú)中重度出血，后續(xù)研究需囊括晚期不良事件發(fā)生率低的患者雖然研究未量化缺血和出血的凈效應(yīng)，但決策分析表明：心血管事件發(fā)生率的絕對(duì)差異很小，可能足以抵消出血風(fēng)險(xiǎn)研究包括4類藥物洗脫支架（依維莫司、紫杉醇、佐他莫司、西羅莫司），兩種P2Y12血小板抑制劑（氯吡格雷、普拉格雷）。研究結(jié)果是否同樣適用于其他支架和非噻吩吡啶類P2Y12血小板抑制劑是未知的受試者不是隨機(jī)被分配到特定的噻吩吡啶類藥物或支架類型，因此不同支架類型或藥物之間的直接比較可能不明確，不同亞組間的治療效果可能評(píng)估不足DAPT實(shí)驗(yàn)局限性MauriL,etal.NEJM.2014Dec4;371(23):2155-66.300.2015.008.022GRACE：UA/NSTEMI與STEMI患者面臨同樣的長(zhǎng)期高死亡風(fēng)險(xiǎn)FoxKAA,etal.EurHeartJ.2010;31(22):2755-64.生存率時(shí)間（天）——STEMI——UA/NSTEMI全球急性冠狀動(dòng)脈時(shí)間注冊(cè)研究（GRACE）是一項(xiàng)多國(guó)家、前瞻性的觀察研究，共納入16834名ACS患者，包括5476名STEMI患者，5209名NSTEMI患者和6149名UA患者。GRACE長(zhǎng)期研究中，比利時(shí)-英國(guó)研究中心對(duì)ACS患者隨訪5年，主要事件終點(diǎn)為死亡、心血管死亡及心梗。研究結(jié)果顯示：UA/NSTEMI與STEMI患者面臨同樣的長(zhǎng)期高死亡風(fēng)險(xiǎn)UA：不穩(wěn)定型心絞痛；NSTEMI：非ST段抬高性急性心肌梗死；STEMI：ST段抬高性急性心肌梗死300.2015.008.0052014ACC/AHA非ST段抬高型急性冠脈綜合征診治指南AmsterdamEA,etal.JAmCollCardiol.2014Dec23;64(24):e139-228.針對(duì)UA/NSTEMI患者

如無(wú)禁忌證，所有NSTE-ACS患者應(yīng)在阿司匹林基礎(chǔ)上聯(lián)用P2Y12受體抑制劑維持治療至少12個(gè)月。P2Y12受體抑制劑包括：氯吡格雷：首負(fù)荷劑量300mg，之后75mg/天維持治療

替格瑞洛：首負(fù)荷劑量180mg，之后90mg/次，2次/天維持治療對(duì)于阿司匹林過(guò)敏或胃腸道不耐受患者，使用氯吡格雷代替2014AHA/ACCNSTE-ACS指南300.2015.008.024血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑替羅非班鹽酸替羅非班（Tirofibanhydrocloridesodiumcliride）簡(jiǎn)稱替羅非班，其商品名為欣維寧是治療不穩(wěn)定型心絞痛（UA）和心電圖中非ST段抬高型心機(jī)梗塞（NSTEMI）的新型、強(qiáng)效合用抗栓藥物。拮抗受體的特點(diǎn)特異性強(qiáng)：以推薦劑量靜脈注射，30分鐘后抑制率可高達(dá)90%。能力強(qiáng):受體結(jié)合率大于80%。抑制ADP(5—20umo/L)引起的血小板聚集大于80%有劑量依賴性：可逆性較強(qiáng)：可以防止后期出血性傾向；非肽類：對(duì)細(xì)胞內(nèi)蛋白質(zhì)參與的生物化學(xué)過(guò)程不造成直接的干擾。建議DAPT基礎(chǔ)上，對(duì)高危（冠脈內(nèi)血栓）患者，加用GPIIb/IIIa受體拮抗劑（IIa）盡管新型抗血小板藥物療效較好，但與慢性冠心病患者情況不同，對(duì)急性STEMI患者，新型抗血小板藥物效果仍需2小時(shí)達(dá)峰，對(duì)需急診開(kāi)通血管患者（要求在60分鐘、最遲90分鐘內(nèi)完成），實(shí)施再灌注治療時(shí)抗血小板藥效尚未達(dá)峰，效果不足，故仍需加用GPIIb/IIIa受體拮抗劑。2014ACC/AHA非ST段抬高型急性冠脈綜合征診治指南57權(quán)威指南推薦：

UA/NSTEMI患者應(yīng)盡早抗凝聯(lián)合抗栓治療HaniJneid,JeffreyL.Anderson,etal.Circulation.DOI:10.1161/CIR.0b013e318256f1e0.

AmsterdamEA,etal.JournaloftheAmericanCollegeofCardiology(2014),doi:10.1016/j.jacc.2014.09.017.抗凝藥物分類肝素：IIa、IXa、Xa、XIa、XIIa低分子肝素：IIa、Xa磺達(dá)肝葵鈉：Xa因子抑制劑比伐盧定：凝血酶抑制劑溶栓治療新指南推薦：對(duì)接受溶栓患者，建議行抗凝治療，直至實(shí)施血運(yùn)重建或住院期間連續(xù)8天；抗凝藥可為依諾肝素靜脈注射后皮下注射（較普通肝素優(yōu)選）；或予普通肝素，根據(jù)體重調(diào)整靜脈注射和滴注劑量；對(duì)應(yīng)用鏈激酶溶栓患者，靜脈注射磺達(dá)肝葵鈉，24小時(shí)后改為皮下注射；2014ACC/AHA

非

ST

段抬高型急性冠脈綜合征診治指南雙重抗血小板治療增加上消化道出血風(fēng)險(xiǎn)BMJ2006;333:726–732藥物阿司匹林單藥VKA單藥阿司匹林+氯吡格雷阿司匹林+VKA阿司匹林+雙嘧達(dá)莫OR（95%CI）調(diào)整OR（95%CI）以人口為基礎(chǔ)的安慰劑對(duì)照試驗(yàn)阿司匹林與氯比格雷合用的上消化道出血的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)是單用阿司匹林的4倍阿司匹林的不良反應(yīng)機(jī)理抑制PGE2合成粘膜供血粘液合成碳酸氫鹽合成胃粘膜保護(hù)作用

胃粘膜損傷直接毒性作用在胃粘膜堆積阿司匹林緩慢釋放氯吡格雷抑制ADP受體