醫(yī)保管理方案計劃工作章程制度

根據(jù)社保局醫(yī)療保險管理和醫(yī)療管理文件精神，結(jié)合我院實際，特制定醫(yī)院醫(yī)療保險工作的有關(guān)規(guī)定。一、認(rèn)真核對病人身份參保人員就診時，應(yīng)核對醫(yī)療保險手冊。遇就診患者與參保手冊身份不符合時，告知患者不能以醫(yī)保手冊上身份開藥、診療，嚴(yán)格把關(guān)，遏制冒用或借用醫(yī)保身份開藥、診療等違規(guī)行為；對車禍、打架斗毆、酗酒、工傷、自殺、自殘、整容、鑲牙、流產(chǎn)等類病人不能享受醫(yī)保、合作醫(yī)療政策待遇，對不能確認(rèn)外傷性質(zhì)、原因的不得使用醫(yī)療保險卡直接辦理住院登記，門急、診醫(yī)生如實記錄病史，嚴(yán)禁二、履行告知義務(wù)對住院病人告知其在規(guī)定時間(24小時)內(nèi)提供醫(yī)療卡(交給住院收費室或急診收費室)和相關(guān)證件交給病區(qū)。三、嚴(yán)格執(zhí)行《四川省基本醫(yī)療保險藥品目錄和醫(yī)療服務(wù)項目目錄》不能超醫(yī)療保險限定支付范圍用藥、診療，對提供自費的藥品、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施須事先征得參保人員同意，并在病歷中簽字確認(rèn)，否則，由此造成病人的投訴等，由相關(guān)責(zé)任人負(fù)責(zé)自行處理。四、嚴(yán)格按照《處方管理辦法》有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品(西藥和中成藥可分別開具處方),五、嚴(yán)格按規(guī)定審批。醫(yī)療保險限制藥品，在符合醫(yī)保限制規(guī)定的條件下，同時須經(jīng)過醫(yī)院審批同意方可進(jìn)醫(yī)保使用。否則，一律自費使用，并做好病人告知工作。六、病歷書寫須規(guī)范、客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整記錄參保病人的門診及住院病歷，各種意外傷病人，在門、急診病歷和住院病程錄中必須如實的記錄意外傷害發(fā)生的時間、地點和原因。七、合理用藥、合理檢查，維護(hù)參保病人利益。醫(yī)院醫(yī)保目錄內(nèi)藥品備藥率西藥必須達(dá)到80%、中成藥必須達(dá)到60%(控制自費藥使用)。住院病人需要重復(fù)檢查的必須有原因分析記錄。人為分解住院人次；禁止掛床住院或把門診治療、檢查的病人作住院處理，住院病歷內(nèi)容必須規(guī)范完整，如發(fā)現(xiàn)住院醫(yī)囑中只有藥物醫(yī)囑或只有檢查、檢驗醫(yī)囑的情況引起醫(yī)保的拒付款，全額由科室、診療組和相關(guān)責(zé)任醫(yī)生負(fù)責(zé)。九、嚴(yán)格按照規(guī)定收費、計費，杜絕亂收費、多收費等現(xiàn)象。各科主任、護(hù)士長高度重視，做到及時計費，杜絕重復(fù)收費和出院當(dāng)天補(bǔ)記材料費(如導(dǎo)管、腸內(nèi)營養(yǎng)管)或出院一次匯總計費、累計計費(如氧氣費等),各種費用記帳必須與病歷醫(yī)囑相符合。由于亂收費、多對醫(yī)保工作進(jìn)行檢查公示，對最新醫(yī)保政策、文件等及時組織進(jìn)行院十一、管理中心所提供的終端軟件，要妥善維護(hù)；醫(yī)保新政策出臺，按要求及時下載和修改程序，及時上傳下載，確保醫(yī)保數(shù)據(jù)安全完整，為參保病人提供全天候持卡就醫(yī)服務(wù)。1、認(rèn)真貫徹執(zhí)行國家、勞動保障部門頒布的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險各項配套政策和管理2、不斷提高基本醫(yī)療保險管理服務(wù)水平，努力為廣大參?；颊咛峁﹥?yōu)質(zhì)高效的服務(wù)。的各項規(guī)定，嚴(yán)格按照協(xié)議要求開展醫(yī)保管理工作。規(guī)范工作行為，熟練掌握操作規(guī)程，認(rèn)真履行崗位職責(zé)。5、堅持?jǐn)?shù)據(jù)備份制度，保證網(wǎng)絡(luò)安全通暢。6、準(zhǔn)確做好醫(yī)保數(shù)據(jù)對帳匯總工作，月終按照上傳總額結(jié)回2、努力學(xué)習(xí)、宣傳醫(yī)保政策規(guī)定，提高業(yè)務(wù)素質(zhì)。積極主動1、做到就診患者身份證件與參保人員本人相符，病與癥相符，所患疾病與所使用的藥品、診療項目相符，藥品與需要的數(shù)量相符，使用的藥品數(shù)量、診療項目與費用相符。2、辦理門診收費時，如發(fā)現(xiàn)所持證件與身份不符，應(yīng)扣留卡，并及時通知醫(yī)保辦。3、應(yīng)進(jìn)行非醫(yī)保支付病種的識別，發(fā)現(xiàn)因斗毆、酗酒、違法犯罪、自殺、自殘患者和因工負(fù)傷、生育、交通事故等患者使用醫(yī)?？ň驮\應(yīng)及時通知醫(yī)保辦。4、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保管理中心制定的醫(yī)保特定病種門診的管理規(guī)定，依據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)客觀做出診斷，不得隨意降低標(biāo)準(zhǔn)或弄虛作假。正確使用特定病種門診病歷處方，認(rèn)真做好記錄。5、凡向參保人員提供超出醫(yī)保范圍以外的用藥、治療，征得參保人員或其家屬同意，未經(jīng)參保人員同意和簽定協(xié)議的，由此造成的損失和糾紛由醫(yī)護(hù)方當(dāng)事人負(fù)責(zé)。6、醫(yī)保目錄內(nèi)的同類藥品由若干選擇時，在質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)相同的情況下，應(yīng)選擇療效好、價格較低的品種。7、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量終結(jié)檢查制度。8、認(rèn)真做好醫(yī)保目錄通用名的維護(hù)工作。新購藥品應(yīng)及時調(diào)整醫(yī)保類型并上傳至醫(yī)保管理中心。9、按時與銀行日終對賬，向醫(yī)保中心上傳結(jié)算數(shù)據(jù)，及時結(jié)回統(tǒng)籌基金應(yīng)支付的住院費用，做到申報及時、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確10、做好醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)運行正常，數(shù)據(jù)安全?；踞t(yī)療保險就醫(yī)管理規(guī)定1、對前來就醫(yī)的患者，接診醫(yī)生要詢問是不是醫(yī)保病人如果是醫(yī)保病人要核對持卡人和就醫(yī)者是不是為同一人，嚴(yán)格拒絕持他人2、要主動向病人介紹醫(yī)保用藥和自費藥品范圍，盡可能最大限度的使用老藥、常用藥和甲類藥。3、堅持使用醫(yī)保用藥和非醫(yī)保用藥分處方開方的原則，堅決杜絕大處方、人情方、不規(guī)則用藥處方和不見病人就開處方等違規(guī)行為。4、對處方用藥有懷疑的病人，請他在醫(yī)療保險用藥范圍的明細(xì)表中進(jìn)行查詢，讓病人做到明明白白看病，明明白白治療，明明白白用藥，明明白白消費。5、對門診持《職工醫(yī)療保險特定病種門診病歷處方本》的病人，嚴(yán)格按審批得病種對癥用藥，認(rèn)真掌握藥品的適應(yīng)癥、用藥范圍和用藥原則，堅持執(zhí)行低水平、廣覆蓋、保障基本醫(yī)療需求的原則。6、對進(jìn)行和使用非醫(yī)保范圍的醫(yī)療服務(wù)，要征的醫(yī)保病人的統(tǒng)一，以避免醫(yī)保病人個人擔(dān)的費用增加。門診刷卡工作人員職責(zé)(醫(yī)保管理部分)2、嚴(yán)禁私自涂改醫(yī)保比例、藥品目錄、醫(yī)療項目、費用金額1、臨床科室收治參保病人必須核對病人身份，防止冒名頂替。印件附在病歷中。及身份證明文件的復(fù)印件可重新復(fù)印附在運行病歷中。(1)做好病歷保存工作，不得丟失。(2)負(fù)責(zé)給每位就診的醫(yī)療保險者建立病歷，并在病歷首頁(3)對檢查醫(yī)療保險病歷提供借閱支持。(4)提供相應(yīng)統(tǒng)計數(shù)據(jù)。(1)負(fù)責(zé)登記好每位醫(yī)療保險的門診、住院患者就醫(yī)信息。(2)出診醫(yī)師必須按照《處方管理辦法》進(jìn)行診療，在門診(3)門診醫(yī)師嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險的各項規(guī)章制度，不得出現(xiàn)(4)做好醫(yī)療保險的宣傳及解釋工作。(1)臨床各個科室結(jié)算人員必須對患者的住院費用與醫(yī)囑進(jìn)(2)醫(yī)保辦及住院處相關(guān)結(jié)算人員審核無誤后方可與患者結(jié)(3)住院處指定相關(guān)結(jié)算人員定期向上級醫(yī)保部門報送結(jié)算(1)按照《處方管理辦法》進(jìn)行管理。(2)認(rèn)真核對醫(yī)療保險處方，分別保存。(3)藥品單價費用超百元或每張?zhí)幏匠?00元需到醫(yī)保辦審(4)為檢查提供相應(yīng)處方。(1)負(fù)責(zé)醫(yī)療保險患者的醫(yī)療質(zhì)量。(2)定期組織對門診及住院病歷進(jìn)行合理用藥、合理檢查、(3)配合醫(yī)療保險政策，做好宣傳和解釋工作(4)負(fù)責(zé)醫(yī)療保險的醫(yī)療糾紛的處理工作。(5)做好單病種診斷治療、病歷書寫、費用限制等管理工作(1)負(fù)責(zé)醫(yī)療保險網(wǎng)絡(luò)的維護(hù)工作。(2)負(fù)責(zé)醫(yī)療保險軟件的建設(shè)，包括預(yù)算、聯(lián)系、軟件的開(3)負(fù)責(zé)全院網(wǎng)絡(luò)的建設(shè)工作。(4)負(fù)責(zé)計算機(jī)的培訓(xùn)、維修工作，保證醫(yī)療保險工作的順審核無誤后辦理出院。2、出院后的所有病歷均由醫(yī)保辦再次審核，違紀(jì)者按院內(nèi)醫(yī)療保險處罰標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行處罰。3、醫(yī)保辦定期到病房檢查醫(yī)療保險患者的診療情況。保管理處罰標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行管理。(一)門診的費用結(jié)算1、門診醫(yī)療費用結(jié)算統(tǒng)一采用社保(IC卡)或現(xiàn)金支付方式結(jié)算。由被保險人每次到門診就醫(yī)時，出示本人IC卡直接與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)2、屬于特殊病種的門診結(jié)算，收費員應(yīng)核對被保險人的特定病種醫(yī)療卡，把相關(guān)的診療數(shù)據(jù)通過大醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)上傳到社保結(jié)算中心，根據(jù)返回的信息結(jié)(二)住院的費用結(jié)算同時，報市社保局備案后，按規(guī)定的程序辦理登記手續(xù)。2、被保險人出院時，應(yīng)根據(jù)有關(guān)規(guī)定，通過大醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)，將相關(guān)的結(jié)算數(shù)據(jù)上傳至醫(yī)保結(jié)算中心進(jìn)行結(jié)算，收取被保險人住院費用單上簽字作實。其余屬于基金支付的部分由市社會局與定點醫(yī)院機(jī)構(gòu)3、每月的被保險人住院結(jié)算情況、收費明細(xì)資料和有關(guān)的住院資料應(yīng)按時送報市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核。4、在被保險人辦理住院登記及結(jié)算時，有任何疑問，收費員應(yīng)文明用語，耐心解答，多向被保險人宣傳新的醫(yī)療保險政策。醫(yī)療保險政策宣傳及培訓(xùn)制度1、政策宣傳制度(1)宣傳內(nèi)容主要是醫(yī)保證策及由政策配套的實施措施等。(2)宣傳形式包括以下幾方面：每年進(jìn)行2次全院性質(zhì)醫(yī)保試題解答活動；在住院部及門診部顯要位置設(shè)立醫(yī)中心人員進(jìn)行來院講座、由醫(yī)護(hù)人員向患者進(jìn)行宣傳及醫(yī)保辦開通咨(1)對新來的工作人員及進(jìn)修醫(yī)生均進(jìn)行崗前培訓(xùn)、考試，合格上(2)每月一次對醫(yī)保專管員進(jìn)行培訓(xùn)。(3)參加上級醫(yī)保中心組織的各種培訓(xùn)活動。1、處方使用：工傷、公費醫(yī)療及醫(yī)療保險使用醫(yī)療保險專用處方醫(yī)療保險處方上出現(xiàn)自費藥品，扣發(fā)工資20元。1)急性病3天量；2)慢性病7天量；3)出院帶藥不得超過兩周量。由科主任簽字把關(guān)。處方超量每項扣發(fā)工資10元。無科主任簽字把關(guān)者，扣發(fā)獎金50元。1)不得重復(fù)開藥。(兩次看病間藥量未使用完又開同樣的藥)。2)不得分解處方。同一天開兩張(含兩張)以上處方的同一種藥3)用藥必須與診斷相符。4)不得超醫(yī)師級別開藥。出現(xiàn)違規(guī)、不符者每次每項扣發(fā)獎金50元。不得出現(xiàn)大額處方(超(含)500元),特殊情況需審批蓋章。出現(xiàn)未審批的大額處方每次每項扣20元。1)一張?zhí)幏街幌揲_5種藥。2)處方內(nèi)不得缺項。3)書寫處方的劑量用法要規(guī)范。例：單位劑量x總量/每次使用劑量、途徑、用法。4)診斷必須用中文書寫。違規(guī)者每次每項扣發(fā)工資10元。2)開藥、檢查、治療必須在病歷中如實記載。①不建病歷扣工資100元，并補(bǔ)齊；②無如實記載每次每項扣發(fā)工資20元。單價超(含)100元貴重藥品的使用必須先審批(搶救除外),并有病程記錄。違規(guī)者每次每項扣發(fā)工資20元。發(fā)工資50元。1)凡進(jìn)行大型檢查大于等于200元的檢查必須先辦理審批手續(xù)；2)凡進(jìn)行大型檢查必須主任以上人員同意使用意見。違規(guī)者每次每項扣發(fā)獎金50元。1)嚴(yán)格將費用與醫(yī)囑核對，以醫(yī)囑計價為準(zhǔn)，在出院前將不符的藥3)出院帶藥必須寫在臨時醫(yī)囑上，否則拒報。者(包括寫假病歷號、假診斷、假化驗單等。不許隱瞞事實或阻撓院500元/次；曝光于社會，給醫(yī)院造成不良影響者，根據(jù)情節(jié)嚴(yán)重情住院患者醫(yī)療保險管理制度療保險患者住院押金收取標(biāo)準(zhǔn)(元/人次)關(guān)規(guī)定執(zhí)行，但住院費用要全額繳足，押金按照100%收取，不能出4、科室有責(zé)任對確認(rèn)身份的醫(yī)療保險患者的費用進(jìn)行監(jiān)控，對欠費不當(dāng)造成欠費，其欠費金額由責(zé)任科室及責(zé)任人承擔(dān)與追收。5、出院結(jié)算時，必須按照醫(yī)保辦提供的該患者醫(yī)療保險身份進(jìn)行醫(yī)四、醫(yī)療保險自費協(xié)議管理規(guī)定醫(yī)療保險患者住院后，因病情需要使用部分并負(fù)擔(dān)自費的項目，則必須由責(zé)任醫(yī)師與患者或其家屬簽署自費協(xié)議，簽署內(nèi)容要完整，不許非有效法人代簽。自費內(nèi)容如下：1、使用自費藥品或使用不符合適應(yīng)癥藥品及進(jìn)行自費檢查、治療的2、使用《基本醫(yī)療保險藥品目錄》中部分自費藥品，個人要先負(fù)擔(dān)10%的費用。3、進(jìn)行彩超及單價超過100元(含200元)的大型檢查，個人負(fù)擔(dān)20%的金額。2、醫(yī)保補(bǔ)償款原則上應(yīng)由患者本人持有效證件(醫(yī)保本、IC卡、身份證)及相關(guān)單據(jù)前往醫(yī)保辦公室進(jìn)行核算后領(lǐng)?。?一)、病人持有效證件(醫(yī)保本、IC卡)前往定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診；(二)、醫(yī)生查驗證件；(三)、醫(yī)生診療，開具處方；(四)、收款室劃價，刷卡；(五)、藥房審核用藥是否正確、經(jīng)濟(jì)、合理；(六)、發(fā)藥，病人遵醫(yī)囑。(一)、病人持有效證件(醫(yī)保