腦血管疾病意外的識別及救治

關(guān)于腦血管疾病意外的識別及救治腦血管疾病意外缺血性腦血管疾病出血性腦血管疾病短暫性腦缺血發(fā)作腦梗塞腦栓塞煙霧病高血壓腦出血顱內(nèi)動(dòng)脈瘤腦動(dòng)靜脈畸形第2頁,共136頁，2024年2月25日，星期天缺血性腦血管疾病位居腦血管意外的第一位第3頁,共136頁，2024年2月25日，星期天

TIA指短暫的、反復(fù)發(fā)作的腦部局部供血障礙，導(dǎo)致供血區(qū)域局限性神經(jīng)功能缺失癥狀。一般在24小時(shí)內(nèi)癥狀消失。可以反復(fù)發(fā)作。短暫性腦缺血發(fā)作第4頁,共136頁，2024年2月25日，星期天一、病因微栓塞腦血管痙攣血液動(dòng)力學(xué)改變腦盜血綜合征、頸椎病等第5頁,共136頁，2024年2月25日，星期天二、臨床表現(xiàn)中老年人，男>女急性起病，5分鐘達(dá)高峰，出現(xiàn)神經(jīng)功能缺失癥狀或黒曚。恢復(fù)快，<24小時(shí)完全恢復(fù)，不遺留后遺癥反復(fù)、刻板發(fā)作，有中風(fēng)的危險(xiǎn)因素。

第6頁,共136頁，2024年2月25日，星期天（一）頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA的表現(xiàn)

1、常見癥狀

對側(cè)肢體的無力或偏癱，大腦中動(dòng)脈或大腦中動(dòng)脈與大腦前動(dòng)脈交界區(qū)域的缺血。第7頁,共136頁，2024年2月25日，星期天2、特征性癥狀：眼動(dòng)脈交叉癱：病變側(cè)單眼一過性黒曚或失明，對側(cè)偏癱或感覺異常

Horner征交叉癱：病變側(cè)horner征、對側(cè)偏癱失語癥：優(yōu)勢半球病變第8頁,共136頁，2024年2月25日，星期天3、頸內(nèi)動(dòng)脈TIA可能的臨床表現(xiàn)對側(cè)偏身麻木或感覺減退，對側(cè)同向偏盲第9頁,共136頁，2024年2月25日，星期天（二）椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)的表現(xiàn)

1、常見癥狀：眩暈、平衡障礙常見，為腦干前庭系統(tǒng)缺血，當(dāng)有耳鳴時(shí)，為內(nèi)聽動(dòng)脈缺血所致。

2、特征性癥狀：跌倒發(fā)作：腦干缺血導(dǎo)致下肢突然失張力，無意識障礙，持續(xù)數(shù)秒鐘

第10頁,共136頁，2024年2月25日，星期天3、短暫性全面性遺忘（TGA）：顳葉海馬、海馬旁回和穹隆缺血，發(fā)作時(shí)短時(shí)間內(nèi)記憶障礙，時(shí)間地點(diǎn)定向障礙，其余各項(xiàng)功能正常。4、雙眼視力障礙：枕葉皮質(zhì)缺血，導(dǎo)致短暫性皮質(zhì)盲。第11頁,共136頁，2024年2月25日，星期天5、椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA可能的表現(xiàn)急性吞咽困難、飲水嗆咳及構(gòu)音障礙急性小腦性共濟(jì)失調(diào)

第12頁,共136頁，2024年2月25日，星期天意識障礙交叉性感覺障礙交叉性運(yùn)動(dòng)障礙眼外肌麻痹第13頁,共136頁，2024年2月25日，星期天三、輔助檢查多數(shù)患者影像學(xué)檢查正常，少數(shù)MRI有缺血灶，TCD發(fā)現(xiàn)有動(dòng)脈硬化的改變，還可以發(fā)現(xiàn)微栓子。對所有TIA的患者均應(yīng)檢查血脂、血糖、纖維蛋白原等。DSA可以見動(dòng)脈粥樣硬化斑塊、狹窄，有利于指導(dǎo)下一步治療。第14頁,共136頁，2024年2月25日，星期天四、治療目的：尋找并消除病因、預(yù)防復(fù)發(fā)，保護(hù)腦功能。1、病因治療診斷TIA后要積極尋找病因、控制卒中危險(xiǎn)因素?？刂聘哐?、高血脂；檢查血液系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)；頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄>70%的患者作頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)膜剝離術(shù)、血管內(nèi)支架成形術(shù)。

第15頁,共136頁，2024年2月25日，星期天2、藥物治療

1）抗血小板聚集：阿司匹林對

TIA的預(yù)防有確切的療效。

2）抗凝

3）擴(kuò)血管和擴(kuò)容第16頁,共136頁，2024年2月25日，星期天4）反復(fù)發(fā)作的TIA可用尿激酶治療5）中醫(yī)中藥：復(fù)方丹參、杏丁、水蛭素、脈通等6）腦保護(hù)劑：頻繁發(fā)作，影像學(xué)上有缺血灶，可予以鈣離子拮抗劑如尼莫地平等，也可以選用腦合素等。第17頁,共136頁，2024年2月25日，星期天

3、手術(shù)治療。動(dòng)脈支架、內(nèi)膜切除。

4、重視TIA的病因治療。

預(yù)后：不治療1/3繼續(xù)發(fā)作，1/3緩解，

1/3發(fā)展為腦梗死。第18頁,共136頁，2024年2月25日，星期天CEA手術(shù)示意圖第19頁,共136頁，2024年2月25日，星期天PTAS(PercutaneousTransluminalAngioplastyandStenting)

血管內(nèi)支架成形術(shù)第20頁,共136頁，2024年2月25日，星期天球囊擴(kuò)張式支架第21頁,共136頁，2024年2月25日，星期天自膨脹支架第22頁,共136頁，2024年2月25日，星期天支架遠(yuǎn)端過濾裝置第23頁,共136頁，2024年2月25日，星期天M54,TIA,82mminlength第24頁,共136頁，2024年2月25日，星期天M54,TIA,82mmlong第25頁,共136頁，2024年2月25日，星期天Beforetxfollowup6m第26頁,共136頁，2024年2月25日，星期天PrestentPoststent第27頁,共136頁，2024年2月25日，星期天PrestentPoststent第28頁,共136頁，2024年2月25日，星期天

腦梗死又叫缺血性卒中，由于腦部血供障礙引起的缺血缺氧，導(dǎo)致局部腦組織缺血壞死或軟化。約占腦卒中的80％，以腦血栓形成、腦栓塞和腔隙性腦梗死常見。腦梗死第29頁,共136頁，2024年2月25日，星期天

腦血栓形成定義：由于腦動(dòng)脈主干或皮層支動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致血管增厚、血管管腔狹窄或閉塞，形成血栓，導(dǎo)致局部血流減少或中斷，引起其供血范圍內(nèi)的腦組織發(fā)生缺血、缺氧、軟化，而產(chǎn)生相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。第30頁,共136頁，2024年2月25日，星期天

一、病因：動(dòng)脈壁病變：最常見的是動(dòng)脈粥樣硬化，伴高血壓，高血糖和高血脂加重動(dòng)脈硬化，病變部位在500um以上的血管，見于動(dòng)脈分叉處。動(dòng)脈炎，血液系統(tǒng)病變，動(dòng)脈本身發(fā)育不良，藥物性等。其它：難以找到確切的病因，可能與血管痙攣、蛋白C和蛋白S異常等有關(guān)。第31頁,共136頁，2024年2月25日，星期天

二、病理及病理生理頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)占4/5，椎動(dòng)脈系統(tǒng)占1/5。頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈、后動(dòng)脈、前動(dòng)脈和基底動(dòng)脈。好發(fā)于大血管的分叉和彎曲處為白色梗死，伴有腦水腫和點(diǎn)狀出血。神經(jīng)細(xì)胞對缺血敏感，缺血30秒即有代謝改變，5min發(fā)生梗死，輕度缺血使神經(jīng)元凋亡，重度缺血所有細(xì)胞均死亡。第32頁,共136頁，2024年2月25日，星期天

三、病理分期：超早期：6h內(nèi)，不明顯，有細(xì)胞腫脹急性期：6~24小時(shí)：細(xì)胞因缺血而腫脹、變軟壞死期：24h~48h：神經(jīng)細(xì)胞消失，炎性細(xì)胞浸潤軟化期：3天~3周：軟化、壞死恢復(fù)期：3~4周后：吞噬細(xì)胞吞噬，形成膠質(zhì)斑痕和中風(fēng)囊第33頁,共136頁，2024年2月25日，星期天四、病理生理缺血半暗帶：指在梗死區(qū)周圍，能維持正常的離子轉(zhuǎn)運(yùn)，但電生理活動(dòng)消失的細(xì)胞，當(dāng)血供恢復(fù)后，這些細(xì)胞能存活并恢復(fù)功能，但繼續(xù)缺血，這些細(xì)胞就會死亡。再灌注損傷：在6小時(shí)內(nèi)，缺血組織恢復(fù)血流后可以存活，但超過6小時(shí)，會進(jìn)一步加重?fù)p傷。機(jī)制有自由基、興奮性氨基酸、Ca2＋超載等。第34頁,共136頁，2024年2月25日，星期天

五、臨床類型：

1、完全型中風(fēng)：6小時(shí)內(nèi)癥狀體征達(dá)高峰

2、進(jìn)展型中風(fēng)：數(shù)天內(nèi)階梯式加重，6小時(shí)~數(shù)天。

3、可逆性缺血性神經(jīng)功能缺損（RIND)：24小時(shí)~3周以內(nèi)完全恢復(fù)。第35頁,共136頁，2024年2月25日，星期天

六、臨床類型

1、大面積腦梗死：主干動(dòng)脈閉塞，進(jìn)行性加重，常常表現(xiàn)為三偏征或意識障礙、四肢癱，伴有腦水腫和顱高壓癥狀。

2、分水嶺腦梗死：相鄰血管交界處缺血，病因常常為血流動(dòng)力學(xué)的改變。病情輕、恢復(fù)快。第36頁,共136頁，2024年2月25日，星期天3、出血性梗死：梗死區(qū)內(nèi)動(dòng)脈破壞導(dǎo)致出血。

4、多發(fā)性腦梗死：兩個(gè)或兩個(gè)以上的供血系統(tǒng)發(fā)生梗死。第37頁,共136頁，2024年2月25日，星期天

七、臨床表現(xiàn)

共同特點(diǎn)：發(fā)病年齡大，安靜時(shí)起病，有TIA前驅(qū)癥狀，意識障礙輕或無，病情緩慢進(jìn)展，1-2天達(dá)高峰。青年人以動(dòng)脈炎多見，有原發(fā)疾病的病史，在疾病的過程中出現(xiàn)臨床癥狀。第38頁,共136頁，2024年2月25日，星期天（一）頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞癥狀差異大，可以不出現(xiàn)臨床癥狀，也可以表現(xiàn)為一過性黑蒙，Horner征，對側(cè)三偏征，優(yōu)勢半球有失語，非優(yōu)勢半球有體像障礙。1、大腦中動(dòng)脈：主干表現(xiàn)為三偏征或意識障礙、四肢癱，伴有腦水腫和顱高壓癥狀。第39頁,共136頁，2024年2月25日，星期天2、皮層支上半部：面舌癱和上肢癱，失語或體像障礙。3、皮層支下半部：表現(xiàn)為顳葉功能障礙，下半部視野缺損，優(yōu)勢半球有

Wernicke失語。第40頁,共136頁，2024年2月25日，星期天4、大腦前動(dòng)脈：在前交通動(dòng)脈前閉塞常常無癥狀，其后表現(xiàn)為對側(cè)面舌癱和下肢癱，小便潴留，情感異常，額葉釋放征。第41頁,共136頁，2024年2月25日，星期天5、皮層支閉塞表現(xiàn)為對側(cè)下肢癱、情感異常，額葉釋放征。6、深穿支閉塞對側(cè)面舌癱及上肢輕癱。

第42頁,共136頁，2024年2月25日，星期天

引起腦干梗死，出現(xiàn)眩暈、嘔吐、四肢癱、昏迷、高熱等。1、中腦支出現(xiàn)Weber綜合征、Benedit綜合征（同側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，對側(cè)的不自主運(yùn)動(dòng)，影響紅核和動(dòng)眼神經(jīng)核）（二）椎基底動(dòng)脈2、橋腦支出現(xiàn)Millard-Gubler綜合征，F(xiàn)oville綜合征。第43頁,共136頁，2024年2月25日，星期天3、小腦動(dòng)脈閉塞引起小腦癥狀。4、小腦后下動(dòng)脈閉塞引起延髓背外側(cè)綜合征：交叉性感覺障礙、前庭癥狀、同側(cè)Horner

征、球麻痹癥狀、同側(cè)小腦性共濟(jì)失調(diào)。第44頁,共136頁，2024年2月25日，星期天5、大腦后動(dòng)脈：主干閉塞引起對側(cè)同向偏盲（黃斑回避）。中腦起始處表現(xiàn)為垂直凝視麻痹，核間性眼肌麻痹等。優(yōu)勢半球有失讀、命名性失語。第45頁,共136頁，2024年2月25日，星期天八、輔助檢查1、頭顱CT：24小時(shí)后顯示低密度影成楔形，大面積梗死有占位效應(yīng)。2－3周有模糊效應(yīng)。小腦腦干顯像差。2、頭顱MRI：幾小時(shí)即顯示長T1、長T2信號。功能磁共振在2小時(shí)即顯示缺血。

第46頁,共136頁，2024年2月25日，星期天4、腦血管造影：可顯示血栓部位、程度、側(cè)支循環(huán)。

3、頭頸部CTA：無創(chuàng)傷檢查，作為首選檢查，可顯示血栓部位、程度。第47頁,共136頁，2024年2月25日，星期天

九、診斷有腦血管病的危險(xiǎn)因素，出現(xiàn)臨床表現(xiàn)，結(jié)合影像學(xué)檢查一般可以確診。有明顯感染或炎性疾病的年輕人，應(yīng)考慮有動(dòng)脈炎的可能。第48頁,共136頁，2024年2月25日，星期天

十、鑒別診斷腦出血：活動(dòng)中起病、進(jìn)展快、CT可以確診。腦栓塞：病情進(jìn)展快，有栓子來源，常引起大腦中動(dòng)脈閉塞。顱內(nèi)占位病變：有時(shí)表現(xiàn)為腦血栓癥狀，CT可以確診。第49頁,共136頁，2024年2月25日，星期天

十一、治療急性期：超早期溶栓在6小時(shí)以內(nèi)。個(gè)體化原則和整體化原則防止并發(fā)癥。治療方法：對癥治療

第50頁,共136頁，2024年2月25日，星期天1、血壓控制：血壓控制在180/105mmhg。當(dāng)血壓>220/120mmhg，應(yīng)早期降壓。特別是出現(xiàn)心絞痛、心力衰竭、急性腎功能衰竭、高血壓腦病應(yīng)立即降壓，但速度不宜過快。第51頁,共136頁，2024年2月25日，星期天

6、控制癲癎發(fā)作2、抗感染3、降顱壓4、防止深靜脈血栓形成5、控制血糖：>9mmol/L第52頁,共136頁，2024年2月25日，星期天溶栓治療：UK100萬u，rTPA0.9mg/kg腦保護(hù)劑：自由基清除劑等，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)有效，但臨床療效差?？鼓委煟簩M(jìn)展型卒中有效。第53頁,共136頁，2024年2月25日，星期天降纖治療抗血小板聚集：發(fā)病48小時(shí)內(nèi)應(yīng)用。中醫(yī)中藥外科治療第54頁,共136頁，2024年2月25日，星期天恢復(fù)期：早期康復(fù)，促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)。預(yù)防性治療：進(jìn)行二級預(yù)防，常用阿司匹林。第55頁,共136頁，2024年2月25日，星期天腦栓塞

是指身體其他部位的栓子隨血液進(jìn)入顱內(nèi)，引起顱內(nèi)動(dòng)脈的閉塞，使其遠(yuǎn)端發(fā)生缺血壞死，出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)功能缺失的癥狀。以心源性栓子最為常見，其他有空氣栓子、脂肪栓子、癌栓等。第56頁,共136頁，2024年2月25日，星期天一、病因1、心源性：栓子在心內(nèi)膜和瓣膜產(chǎn)生，占栓塞的大部分。任何原因?qū)е侣孕姆坷w顫都可以發(fā)生腦栓塞，如風(fēng)濕性心臟病、心肌梗塞；亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、心房粘液瘤、先天性心臟病等。第57頁,共136頁，2024年2月25日，星期天2、非心源性：動(dòng)脈壁斑塊脫離、膿栓、癌栓、脂肪栓子、空氣栓子、寄生蟲等。3、部分病人原因不明。第58頁,共136頁，2024年2月25日，星期天三、病理生理以頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)多見，尤其是大腦中動(dòng)脈多見。

椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)占10％。1、引起相應(yīng)動(dòng)脈的供血障礙。2、引起廣泛的腦血管痙攣。尤其是年輕人。第59頁,共136頁，2024年2月25日，星期天四、病理1、栓子不與動(dòng)脈粘連2、易向遠(yuǎn)端移行。3、常常為多發(fā)。4、可以合并出血。第60頁,共136頁，2024年2月25日，星期天

由于栓子發(fā)生的時(shí)間快，側(cè)支循環(huán)不易形成，因此臨床癥狀重、易發(fā)生腦水腫。根據(jù)栓子的不同病理檢查有不同的改變。第61頁,共136頁，2024年2月25日，星期天五、臨床表現(xiàn)年齡，不固定，以青壯年多見；突發(fā)起病，數(shù)秒和數(shù)分鐘達(dá)高峰；癥狀體征取決于栓塞的血管部位；有不同程度的意識障礙，可以有癲癎發(fā)作；原發(fā)疾病表現(xiàn)。

第62頁,共136頁，2024年2月25日，星期天六、輔助檢查

CT、MRI：24后表現(xiàn)為缺血改變，但常常合并出血。應(yīng)注意腦栓塞后癥狀加重應(yīng)及時(shí)復(fù)查CT，根據(jù)結(jié)果及時(shí)調(diào)整治療方案；

第63頁,共136頁，2024年2月25日，星期天CSF：根據(jù)栓子的性質(zhì)不同有不同表現(xiàn)

ECG：作為常規(guī)檢查腦血管造影：主動(dòng)脈弓、大血管、頸部動(dòng)脈病變

頭頸部CTA：無創(chuàng)傷檢查，作為首選檢查，可顯示主動(dòng)脈弓、大血管、頸部動(dòng)脈病變第64頁,共136頁，2024年2月25日，星期天七、診斷與鑒別診斷診斷：臨床癥狀＋影像學(xué)檢查＋有明確的栓子來源鑒別診斷

1、腦血栓形成

2、腦出血

3、癲癎第65頁,共136頁，2024年2月25日，星期天八、治療

1、腦部疾?。焊纳蒲貉h(huán)、減輕腦水腫、防止出血、神經(jīng)保護(hù)劑等。溶栓治療要慎重。合并心功能不全時(shí)要防止發(fā)生心功能衰竭。在栓塞形成2小時(shí)內(nèi)可以使用強(qiáng)擴(kuò)血管藥物使栓子向遠(yuǎn)端移行。

2、原發(fā)?。焊ㄗ觼碓?。預(yù)防新的心源性及動(dòng)脈性栓子形成，采用抗凝治療。第66頁,共136頁，2024年2月25日，星期天3、氣栓：頭低位，使用高壓氧，注意癎性發(fā)作；4、脂肪栓塞：使用血管擴(kuò)張劑，碳酸氫鈉；5、感染性：使用足量的抗生素。第67頁,共136頁，2024年2月25日，星期天九、預(yù)后死亡率較腦血栓形成高，達(dá)5－15％，主要死因?yàn)槟X水腫、腦疝、肺部感染及心力衰竭等。若功能迅速改善者，可能是腦血管痙攣解除或栓子向遠(yuǎn)端移行。易反復(fù)發(fā)作。十、預(yù)防：消除栓子來源。第68頁,共136頁，2024年2月25日，星期天發(fā)病當(dāng)天的影像學(xué)檢查頭顱CT平掃頸部CTA顱內(nèi)CTA第69頁,共136頁，2024年2月25日，星期天發(fā)病當(dāng)天的腦血管照影檢查第70頁,共136頁，2024年2月25日，星期天發(fā)病第二天的頭顱CT檢查第71頁,共136頁，2024年2月25日，星期天去骨瓣減壓術(shù)后合并腦內(nèi)出血第72頁,共136頁，2024年2月25日，星期天

煙霧?。∕oyamoyadisease）

第73頁,共136頁，2024年2月25日，星期天

煙霧病是原發(fā)性頸內(nèi)動(dòng)脈末端狹窄、閉塞及腦底出現(xiàn)異常血管擴(kuò)張網(wǎng)所致的腦出血性或缺血性疾病。此病首先由日本學(xué)者提出，因腦底的異常血管網(wǎng)在腦血管造影像上似“煙霧狀”或者“朦朧狀”（日本文Moyamoya）而得名。

第74頁,共136頁，2024年2月25日，星期天一、病因目前對其病因尚不十分清楚，部分病例發(fā)現(xiàn)與細(xì)菌、病毒、鉤端螺旋體、結(jié)核和血吸蟲的感染有關(guān)。此病發(fā)病年齡呈雙峰樣，第一高峰在10歲以內(nèi)兒童，第二高峰在40-50歲成人。男女發(fā)病比例因地區(qū)不同而有差異，在日本男女比例之約1：16；中國及東南亞地區(qū)男性對于女性比例約1.6：1；在蛛網(wǎng)膜下腔出血的原因中煙霧病約占6.2％。第75頁,共136頁，2024年2月25日，星期天二、病理雙側(cè)對稱性頸內(nèi)動(dòng)脈末端、大腦前動(dòng)脈和大腦中動(dòng)脈的主干狹窄、閉塞，病變呈進(jìn)行性發(fā)展。由于長期的缺血刺激，使Wills動(dòng)脈環(huán)及其周圍大腦皮層、基底節(jié)、丘腦和硬腦膜有廣泛的側(cè)支循環(huán)形成，從而構(gòu)成了腦底廣泛的異常血管網(wǎng)。同時(shí)，Wills動(dòng)脈環(huán)的前部血管也有閉塞或狹窄。

第76頁,共136頁，2024年2月25日，星期天

上述兩種病理改變；病變血管進(jìn)行性狹窄、閉塞和代償性側(cè)支循環(huán)血管的形成分別是煙霧病引起腦出血和腦缺血的原因。頸內(nèi)動(dòng)脈末端、大腦前動(dòng)脈和Wills環(huán)前部主干血管的進(jìn)行性狹窄和閉塞，使相應(yīng)供血區(qū)腦組織發(fā)生缺血性改變。第77頁,共136頁，2024年2月25日，星期天

代償性形成的側(cè)支循環(huán)新血管不能耐受長期病變而導(dǎo)致的異常血流動(dòng)力學(xué)的壓力，可形成微小動(dòng)脈瘤、假性動(dòng)脈瘤和真性動(dòng)脈瘤，這些動(dòng)脈瘤的破裂引起腦出血。微小動(dòng)脈瘤和假性動(dòng)脈瘤多位于實(shí)質(zhì)內(nèi)，常引起基底節(jié)區(qū)和丘腦、室管膜下和腦室內(nèi)及皮層下出血；真性動(dòng)脈瘤常引起蛛網(wǎng)膜下腔出血。

第78頁,共136頁，2024年2月25日，星期天三、臨床表現(xiàn)兒童患者臨床表現(xiàn)為腦缺血癥狀，如短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）、缺血性腦卒中和腦血管性癡呆等。成人患者多表現(xiàn)為腦出血癥狀，常為腦內(nèi)出血、腦室內(nèi)出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血三種類型?？捎蓄^痛、昏迷、偏癱及感覺障礙。第79頁,共136頁，2024年2月25日，星期天四、診斷本病的診斷主要依靠影像學(xué)檢查，特別是腦血管造影所見。1、CT掃描：對表現(xiàn)為腦缺血癥狀的病人，CT顯示腦內(nèi)多處點(diǎn)狀低密度灶。有不同程度腦萎縮征像，如腦室擴(kuò)大、腦溝、腦回增寬。表現(xiàn)為腦出血癥狀的病人，可見腦腦內(nèi)、腦室內(nèi)或蛛網(wǎng)膜下腔出血。第80頁,共136頁，2024年2月25日，星期天2、MRI檢查：主要表現(xiàn)為三個(gè)特征性改變；（1）Wills環(huán)模糊不清。（2）基底節(jié)區(qū)有多個(gè)低信號區(qū)。（3）灰質(zhì)和白質(zhì)的對比不清楚。第81頁,共136頁，2024年2月25日，星期天3、頭頸部CTA：無創(chuàng)傷檢查，作為首選檢查，可顯示雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈末端（虹吸段）、大腦前動(dòng)脈末端和大腦中動(dòng)脈末端起始段狹窄、閉塞、腦底部位有異常擴(kuò)張的血管網(wǎng)。第82頁,共136頁，2024年2月25日，星期天4、腦血管造影：主要表現(xiàn)為雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈末端（虹吸段）、大腦前動(dòng)脈末端和大腦中動(dòng)脈末端起始段狹窄、閉塞、腦底部位有異常擴(kuò)張的血管網(wǎng)。有時(shí)可見假性或真性動(dòng)脈瘤。雙側(cè)大腦后動(dòng)脈通過后胼周動(dòng)脈向前循環(huán)代償，雙側(cè)頸外動(dòng)脈向顱內(nèi)代償。第83頁,共136頁，2024年2月25日，星期天五、治療1、對腦缺血表現(xiàn)的患者，由于內(nèi)科治療和手術(shù)治療具有相同的預(yù)后，故目前傾向于內(nèi)科治療，大部分病人對抗菌素、激素、血管擴(kuò)張劑和低分子右旋糖苷有良好的反應(yīng)。手術(shù)治療也可使病人獲得一定的好處，手術(shù)方法主要有顳淺動(dòng)脈－大腦中動(dòng)脈吻合術(shù)、腦－顳肌血管連通術(shù)和腦－硬膜－動(dòng)脈血管連通術(shù)。第84頁,共136頁，2024年2月25日，星期天2、對具有腦出血的病人，如出血灶較小可采取內(nèi)科治療；如出血灶較大有腦壓迫者，或腦室內(nèi)出血者，應(yīng)采取手術(shù)吸除血腫或腦室外引流術(shù)。如有動(dòng)脈瘤應(yīng)予夾閉。手術(shù)中應(yīng)特別注意盡量不要損傷腦底已形成的側(cè)支循環(huán)血管，以免加重這些部位的腦組織缺血損害。第85頁,共136頁，2024年2月25日，星期天閉塞代償?shù)?6頁,共136頁，2024年2月25日，星期天出血性腦血管疾病高血壓腦出血位居腦血管意外的第二位顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血位居腦血管意外的第三位第87頁,共136頁，2024年2月25日，星期天

高血壓腦出血第88頁,共136頁，2024年2月25日，星期天一、病因高血壓合并腦小動(dòng)脈病變，血壓驟然升高導(dǎo)致動(dòng)脈破裂。其他病因有動(dòng)脈粥樣硬化、腦血管畸形、動(dòng)脈瘤、血液病、抗凝治療、溶栓治療等。第89頁,共136頁，2024年2月25日，星期天腦血管的特點(diǎn)：1、動(dòng)脈壁薄、肌層和外膜結(jié)締組織少、缺乏彈力層，易導(dǎo)致腦出血。2、深穿支動(dòng)脈因血流動(dòng)力學(xué)變化，發(fā)生微小動(dòng)脈瘤；小血管發(fā)生透明樣變。急性短暫性血壓升高。二、發(fā)病機(jī)制第90頁,共136頁，2024年2月25日，星期天臨床癥狀可能與以下原因有關(guān)1、血液進(jìn)入腦組織，引起壓迫、移位、軟化和壞死。2、對周圍組織的壓迫，引起灌注壓降低。3、直接破裂進(jìn)入腦室。4、引起腦疝。第91頁,共136頁，2024年2月25日，星期天60~70%發(fā)生于基底節(jié)區(qū)，其次腦葉、腦橋、小腦等。

常見血管為豆紋動(dòng)脈。三、病理第92頁,共136頁，2024年2月25日，星期天四、臨床表現(xiàn)

50－60歲多見，常有高血壓病史。

男性多于女性，在活動(dòng)中起病。病情進(jìn)展快，多有意識障礙、眼球活動(dòng)障礙、肢體癱瘓、失語。常有疼痛、嘔吐等顱高壓癥狀。第93頁,共136頁，2024年2月25日，星期天

1、殼核出血：豆紋動(dòng)脈外側(cè)支破裂。嚴(yán)重的運(yùn)動(dòng)障礙，同向偏盲，眼球向出血側(cè)凝視；優(yōu)勢半球出現(xiàn)失語、非優(yōu)勢半球出現(xiàn)體像障礙。2、丘腦出血：丘腦膝狀動(dòng)脈和丘腦穿通動(dòng)脈破裂所至。感覺障礙、上下肢癱瘓均等?；杳?、鼾聲呼吸、應(yīng)激性潰瘍。

部分患者出血破入腦室。第94頁,共136頁，2024年2月25日，星期天基底節(jié)區(qū)出血第95頁,共136頁，2024年2月25日，星期天

3、腦葉出血：占10％，以老年人多見，原因有動(dòng)脈硬化和腦血管淀粉樣病變。臨床癥狀輕，發(fā)生率依次為頂葉、顳葉、枕葉和額葉。4、腦干出血：大部分為橋腦和中腦。第96頁,共136頁，2024年2月25日，星期天5、橋腦出血：頭痛嘔吐、交叉性癱瘓和感覺障礙或四肢癱瘓、高熱、針尖樣瞳孔?？梢猿霈F(xiàn)Foville、M-G和Loched-in綜合征。6、中腦出血：Weber綜合征。7、延髓出血：病情重、危及生命。第97頁,共136頁，2024年2月25日，星期天9、腦室出血：輕者表現(xiàn)類似SAH，重者出血意識障礙、高熱等。8、小腦出血：頭痛、眩暈、眼球震顫、同側(cè)共濟(jì)運(yùn)動(dòng)障礙。容易發(fā)生小腦扁桃體疝。第98頁,共136頁，2024年2月25日，星期天五、輔助檢查

1、CT：高密度血管影2、CSF：血性腦脊液3、血糖、血尿素氮升高4、MRI5、腦血管造影。第99頁,共136頁，2024年2月25日，星期天六、診斷與鑒別診斷

診斷：病史＋影像學(xué)檢查。鑒別診斷：1、昏迷的全身疾病2、顱內(nèi)占位3、其他腦血管病第100頁,共136頁，2024年2月25日，星期天急性期：臥床休息、調(diào)整血壓、減輕腦水腫、防止再出血、防止褥瘡、維持生命體征平穩(wěn)。就地處理、減少搬運(yùn)。

1、一般處理：臥床休息、觀察神志瞳孔變化、注意營養(yǎng)平衡，防止褥瘡。2、保持呼吸道通暢。七、治療第101頁,共136頁，2024年2月25日，星期天3、調(diào)整血壓4、降低顱內(nèi)壓5、止血藥6、手術(shù)治療恢復(fù)期：加強(qiáng)功能鍛煉、防止發(fā)生肢體攣縮。第102頁,共136頁，2024年2月25日，星期天死亡率為40％左右。取決于出血部位、量、全身狀態(tài)、護(hù)理和治療。八、預(yù)后第103頁,共136頁，2024年2月25日，星期天顱內(nèi)動(dòng)脈瘤第104頁,共136頁，2024年2月25日，星期天一、概述

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是顱內(nèi)動(dòng)脈壁上的異常膨出，由于瘤體一般很小，在其破裂出血之前很少被發(fā)現(xiàn)。第105頁,共136頁，2024年2月25日，星期天第106頁,共136頁，2024年2月25日，星期天

動(dòng)脈瘤初次出血的死亡率約為40％，存活下來的病人面臨的最大危機(jī)是再出血，而再出血的死亡率更高(40％~75％)。再出血多發(fā)生于初次出血后的近期。動(dòng)脈瘤破裂的病人，在第一次出血的打擊下存話下來以后，立即面臨再次出血的威脅。而導(dǎo)致死亡和致殘的兩個(gè)主要因素是再次出血和腦血管痙攣。第107頁,共136頁，2024年2月25日，星期天

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是一種病死率和致殘率都很高的疾病，但如得到及時(shí)、正確的治療，其后果可大為改觀。因此要求首先收治SAH病人的醫(yī)療單位，對每一例疑為SAH或顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的病人都不要輕易放過，應(yīng)進(jìn)行必要的檢查，包括用CT或腰椎穿刺證實(shí)SAH，然后進(jìn)行CTA及全腦血管造影。發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤后迅速轉(zhuǎn)送到具備治療條件的神經(jīng)外科中心，以便及時(shí)治療。

第108頁,共136頁，2024年2月25日，星期天

根據(jù)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤和蛛網(wǎng)膜下腔出血協(xié)作研究組的調(diào)查，發(fā)現(xiàn)約有1／3的動(dòng)脈瘤病人是在睡眠中破裂出血的，1／3的病人找不出明確的誘因，其余1／3的病人可以找出破裂的誘因，這些誘因有：起身或彎腰、情緒激動(dòng)、排便、負(fù)重、咳嗽、分娩、創(chuàng)傷、外科手術(shù)和性生活等。二、破裂誘因第109頁,共136頁，2024年2月25日，星期天三、臨床表現(xiàn)警兆癥狀

最具警兆意義的是動(dòng)眼神經(jīng)麻痹。警兆癥狀的原因?yàn)閯?dòng)脈瘤膨脹或小量漏血或稱警兆性漏血。第110頁,共136頁，2024年2月25日，星期天

動(dòng)脈瘤性SAH的典型臨床表現(xiàn)是突然發(fā)作的劇烈頭痛、嘔吐、畏光、煩躁不安，隨后有短暫的意識喪失，清醒后有各種神經(jīng)功能障礙和腦膜刺激癥狀。

第111頁,共136頁，2024年2月25日，星期天

一旦SAH的診斷成立，即應(yīng)進(jìn)行CTA及充分的腦血管造影檢查，以查明出血的原因。

四、診斷第112頁,共136頁，2024年2月25日，星期天

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤性SAH是一種特殊的疾病，不像頭部外傷，其后果基本上決定于受傷時(shí)腦損傷的輕重。而動(dòng)脈瘤病人從初次出血的打擊下存活下來以后，立即面臨再次出血（多發(fā)生在第一次出血24h之內(nèi)或1-2周后）、腦血管痙攣和各種并發(fā)癥的威脅。并宣告顱內(nèi)存在—個(gè)不定時(shí)炸彈，隨時(shí)有再次破裂的可能，而再出血的死亡率更高。第113頁,共136頁，2024年2月25日，星期天3、動(dòng)脈瘤孤立術(shù)等

（一）手術(shù)治療五、治療1、動(dòng)脈瘤瘤頸夾閉術(shù)2、動(dòng)脈瘤包裹加固術(shù)第114頁,共136頁，2024年2月25日，星期天巨大前交通動(dòng)脈瘤夾閉第115頁,共136頁，2024年2月25日，星期天后交通動(dòng)脈瘤孤立術(shù)第116頁,共136頁，2024年2月25日，星期天（二）血管內(nèi)治療

2、載瘤動(dòng)脈閉塞技術(shù)1、動(dòng)脈瘤內(nèi)栓塞技術(shù)第117頁,共136頁，2024年2月25日，星