兒童終末期心力衰竭的診治現(xiàn)狀與展望

兒童終末期心力衰竭的診治現(xiàn)狀與展望終末期心力衰竭(advancedheartfailure,AHF),是failure,HF)進(jìn)展的最后階段[1],也被稱為晚期心力衰竭、難治性心力衰竭1定義HF是一種進(jìn)展性的臨床綜合征，即使予以合理規(guī)范的治療，仍有部分患者重的HF癥狀或體征，經(jīng)指南指導(dǎo)的標(biāo)準(zhǔn)藥物治療(guideline-directedmedic2流行病學(xué)的系統(tǒng)回顧中，報道其發(fā)病率為(0.87~7.40)/10萬。隨著醫(yī)療水平的提升，有關(guān)成人HF的研究認(rèn)為，6%～25%的急性HF和5%慢性HF會進(jìn)展為AHF[4]。目前尚缺乏針對兒童AHF的確切數(shù)據(jù)，但Amdani等[5]對7932例急診和1224率(急診患兒為4.3%,住院患兒為5.8%)更高，且應(yīng)用體外膜氧合(extracorporealmembraneoxygenation,ECMO)、心室輔助裝置(ventriculartdevice,VAD)、心臟移植(hearttransplantation,HT)治療的比例也更高。既往研究中，有34%合并心肌病的HF患兒在住院后的第1年內(nèi)死亡或接受HT[6]。McDonagh等[7]對35610例先天性心臟病術(shù)后患兒進(jìn)行隨訪，799(2.24%)例HF患兒在隨訪期間的臨床結(jié)局為VAD7例、HT192例、死亡600例。物的長期應(yīng)用等因素都會加劇HF的進(jìn)展[1-2,4]。而兒童HF的病因相對簡單，且多以原發(fā)性心臟病為主，相關(guān)研究認(rèn)為先天性心臟病心肌病)和原發(fā)性肺動脈高壓患兒是AHF的高危人群[4-5]。3診斷兒童的生長發(fā)育是一個動態(tài)變化的過程，盡管兒童HF的發(fā)病機(jī)制與成人有所差異[6],但目前臨床對兒童AHF的診斷主要參考?xì)W洲心臟病學(xué)會(ESC)對成人AHF的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7],見表1,有些指標(biāo)如6min步行試驗(yàn)距離<300m不適(1)嚴(yán)重和持續(xù)的心衰癥狀(NYHAⅢ級或IV級)(2)嚴(yán)重的心功能不全，至少包含以下一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)：孤立性右心室衰竭(如ARVC);無法手術(shù)治療的嚴(yán)重瓣膜畸形；無法手術(shù)治療的嚴(yán)重先天性心血管畸形；BNP或NT-proBNP水平較高(或持續(xù)升高),伴嚴(yán)重的左心室舒張功能障礙或結(jié)構(gòu)異常(根據(jù)HFpEF的定義)(3)需要靜脈注射大劑量利尿劑(或與利尿劑聯(lián)用)治療的肺部或體循環(huán)瘀血，或因低輸出量或惡性心律失常發(fā)作等原因(需要應(yīng)用正性肌力藥物或血管活性藥物)導(dǎo)致的12個月內(nèi)>1次的計劃外就診或住院。(4)心源性運(yùn)動能力嚴(yán)重受損、無法運(yùn)動或6MWT距離短(<300m)、PVO<12mL/(kg·min)或<50%預(yù)測值3.1臨床表現(xiàn)能分級的IV級或Ⅲ~IV級[8],除了早期癥狀與體征的加重外，體重減輕與俯身3.2實(shí)驗(yàn)室檢查盡管在兒童HF中，如利鈉肽、肌鈣蛋白、肌酸激酶同工酶等生物標(biāo)志物尚無統(tǒng)一的參考值，但仍是兒童HF診斷和分層的重要指標(biāo)。其中B型利鈉typenatriureticpeptide,BNP)或N末端B型利鈉肽原(NT-proBNP)水平可能[9]。3.3超聲心動圖超聲心動圖是診斷和評估HF的首選方法。Pastore等[10]總結(jié)了AHF患重的主動脈狹窄、下腔靜脈擴(kuò)張或變異度差。另外，整體縱向應(yīng)變(globallongitudinalstrain,GLS)被視作評估左心室擴(kuò)張的重要參數(shù)[11],尤其在射3.4心導(dǎo)管檢查等[12]研究認(rèn)為，在AHF患兒中，肺循環(huán)嚴(yán)重充血(肺毛細(xì)血管楔壓>22mmHg)更為常見，伴有嚴(yán)重充血和低輸出量[心排血指數(shù)<2.2L/(min·m2)]患兒的臟病)、心肌炎、心肌病、獲得性血管疾病和心包疾病等均已被列為成人CMR這一優(yōu)勢最為顯著[14]。4治療與管理病程[8,10,15]。4.1藥物治療受體阻滯劑、正性肌力藥等經(jīng)典藥物的聯(lián)合應(yīng)用[16]。盡管諸如沙庫巴曲-纈沙坦、伊伐布雷定等被認(rèn)為在HF治療中具有積極作用，但由于缺乏在兒童HF4.2機(jī)械循環(huán)支持(mechanical短期應(yīng)用(<14d)以轉(zhuǎn)向姑息治療，或過渡到長期應(yīng)用(≥14d)作為替代療法，也可幫助患者度過HT的準(zhǔn)備期[6]。目前臨床常用的短期MCS裝置包括主動脈pella等[18]。其中ECMO技術(shù)可以充分地提供心肺支持，被視為兒童短期MC作用包括[19]:(1)HT的橋梁，幫助患者存活至匹配到合適的供體，同時對心肌恢復(fù)的橋梁，早期的研究數(shù)據(jù)顯示，部分患者在LVAD的心室功能的部分或完全恢復(fù)[20];(3)另有部分患者在取下裝置后，其心肌高，其在兒科領(lǐng)域的應(yīng)用急劇增加，并具有較好的成效。有學(xué)者對2000至2017體重為5～10kg的患兒存活率(78%)與>10kg的患兒(73%)差異無統(tǒng)計學(xué)意義，且<5kg的患兒存活率(65%vs.51%)也較2012年以前顯著增高[21]。Hetzer等[22]也報道了<1歲患兒VAD支持后存活率的顯著改善。需要注意的是，在的雙心室功能，以及時調(diào)整支持方案[23]。功能狀態(tài)及存活時間均能得到有效改善。根據(jù)國際心肺移植學(xué)會(ISHLT)第20期兒童心臟移植報告，截至2015年，兒童心臟移植的年度數(shù)量已增加至614例[24]。第24期報告顯示嬰兒的移植數(shù)量自2008年來已增加至120~150人/年，此外，該數(shù)據(jù)提示AHF患兒移植1年后和5年后的存活率分別為91%和81%[25]。Peng等[26]對1633例心臟移植后1年的兒童進(jìn)行功能狀態(tài)評分(functionalstatusscore,FSS),64%的兒童認(rèn)為“沒有活動限制”,21%兒童認(rèn)為“劇烈活動后有輕微受限”,研究認(rèn)為HT能夠顯著改善HF患兒的生存質(zhì)量。但其最大然較高。歐美等國已開展了新生兒HT[27]。在我國暫無相關(guān)報道，在以往研8],這與我國兒童HT起步晚且供心來源緊張有一定關(guān)系，但就存活率而言，武漢協(xié)和醫(yī)院單中心報道兒童HT后1年和3年的存活率為96%和89.1%,要高于ISHLT的結(jié)果[29]。4.4姑息治療量的治療和護(hù)理方案，其核心原則包括癥狀管理、預(yù)后溝通和高級護(hù)理計劃[29]。兒童的生長發(fā)育是一個連續(xù)動態(tài)的過程，AHF的嚴(yán)重的癥狀不僅僅會影響而影響其遠(yuǎn)期生存質(zhì)量。Kaufman等[30]對兒童AHF姑息治療的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行5結(jié)語的研究仍較欠缺，對于兒童AHF,筆者提出以下研究建議：(1)開展多中心隨機(jī)對照試驗(yàn)(RCT)或真實(shí)世界研究，探求兒童的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)關(guān)注衰竭心肌修復(fù)、心室逆重構(gòu)的研究，從源頭改善心臟功能；(3)擴(kuò)大移植供體庫，完善移植技術(shù)，降低移植風(fēng)險；(4)促進(jìn)醫(yī)工合作，優(yōu)化VAD在兒童中的應(yīng)用，并開展前瞻性RCT研究，評估其遠(yuǎn)期益處和風(fēng)險；(5)通過多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作，制參考文獻(xiàn)classificationofheartfailure:areportoftheheayofAmerica,heartfailureassociationoftheEuropeanSocietyofCardiology,JapaneseHeartFailureSocietyauniversaldefinitionofheartfailure[J].JCardFail,guidelineforthemanagementofheartfailure:areportoftheAmerice263-e421.ndadolescents[J].PediatrCardiol,2018,39:415-436.Definitionand[6]潘博，田杰.關(guān)于兒童心力衰竭的幾個臨床關(guān)注問題[J].中華兒科雜志，2021,59(2):81-83.sforthediagnosisandtreatmentdevelopedbytheTaskForceForTheDiagnosisAndAndChronicHeartFailureOfTheEuropeanSocietyOfCardiology(ESC).WiththespecialcontributionoftheHeartFailureAssociatoftheESC[J].EurJHeartFail,2022,24(1):4-131.ndappropriatereferralofpatientswithadvancedheartion,2021,144(15):e238-e250.[9]中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會心血管學(xué)組，中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會兒童心血管專業(yè)委員會，中華兒科雜志編輯委員會.(2020年修訂版)[J].中華兒科雜志，2021,59(2):84-94.FailRev,2020,25(6):937-948.[11]CelutkienéJ,PlymenCM,FlachskampfFA,etal.gingmethodsinheartfailure:ashiftingent.PositionstatementonbehalfoftheHeartFailureAssociationof 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