《護(hù)理文件書寫》課件

醫(yī)療護(hù)理文件記錄主講：林田醫(yī)療與護(hù)理文件－－是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療護(hù)理活動(dòng)中形成的文字、符號、圖表、影像、病理報(bào)告等能夠反映醫(yī)務(wù)人員診斷和治療護(hù)理行為的資料總和。

標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理文件的重要性在國外護(hù)理界盛行這樣一句話：“ifsomethingisnotrecordedthenitdidnothappen〞。醫(yī)療與護(hù)理文件的記錄與管理

一、意義二、書寫原那么〔要求〕三、保管四、排列一、記錄的意義

1．提供患者的信息資料

2．提供教學(xué)與科研資料

3．提供法律依據(jù)

4．提供評價(jià)依據(jù)二、記錄的原那么及時(shí)準(zhǔn)確資料必須準(zhǔn)確無誤，內(nèi)容為客觀事實(shí)。記錄者必須是執(zhí)行者。記錄時(shí)間時(shí)，應(yīng)為實(shí)際給予藥物、治療、護(hù)理的時(shí)間。有書寫錯(cuò)誤時(shí)，應(yīng)在錯(cuò)誤處劃線刪除并在上面簽名。完整各種文件記錄不得喪失、缺頁眉欄、頁碼、日期、時(shí)間填寫完整記錄應(yīng)連續(xù)，每項(xiàng)記錄后簽全名以下情況必須記錄并報(bào)告經(jīng)解釋和勸導(dǎo)后，病人仍拒絕接受治療、護(hù)理、藥物及其原因提供治療護(hù)理后，仍不能緩解甚至惡化的病癥、體征合并癥先兆情緒特別不穩(wěn)定、過度沮喪或自殺傾向意外事件發(fā)生經(jīng)過病人外出的時(shí)間、地點(diǎn)及返院時(shí)間記錄時(shí)經(jīng)常出現(xiàn)的問題護(hù)士坐在辦公室，未觀察病人自行記錄超前記錄描述不準(zhǔn)確、未量化如滲液較多；幾個(gè)月前使用結(jié)論性語言如“病人夜間病情無特殊〞。三、保管

門診病歷門診病歷包括首頁、副頁和各種檢查報(bào)告單等可由醫(yī)院保管或由患者自己保管三、保管住院病歷包括：首頁、醫(yī)療記錄、護(hù)理記錄、檢查記錄和各種證明文件等保管分兩種情況

1．住院期間病歷放于病區(qū)的病案柜中，記錄和使用后及時(shí)放回原處患者和家屬未經(jīng)醫(yī)生、護(hù)士同意不得翻閱、不得擅自攜出病區(qū)病歷應(yīng)保持清潔、完整、防止污染、破損、拆散和喪失2．出院和死亡后的病歷整理后交醫(yī)院病案室按衛(wèi)生行政部門規(guī)定的保存期限保管四、排列

〔一〕住院期間病歷排列順序〔二〕出院〔轉(zhuǎn)院、死亡〕后病歷排列順序住院期間病歷排列順序

6.會診記錄7.各種檢查報(bào)告8.護(hù)理記錄單9.住院病歷首頁10.門診病歷出院病歷排列順序

1.住院病歷首頁2.出院或死亡記錄3.入院記錄4.病史及體格檢查5.病程記錄6.各種檢查報(bào)告單7.護(hù)理記錄單8.醫(yī)囑單〔順排〕9.體溫單〔順排〕醫(yī)療與護(hù)理文件的書寫一、體溫單1.填寫眉欄工程2.

40～42℃之間填寫×3.體溫、脈搏、呼吸的繪制體溫用藍(lán)筆繪制。①符號口溫為“●〞，腋溫為“×〞，肛溫為“○〞，相鄰兩次的體溫之間用藍(lán)線相連，連線要用尺子畫直②物理或藥物降溫后30min所測體溫③如患者體溫在35℃以下，那么在35℃線用藍(lán)筆劃一藍(lán)點(diǎn)“●〞，于藍(lán)點(diǎn)處向下劃箭頭“↓〞，長度不超過兩小格。v拒測●脈搏用紅筆繪制。①脈率符號為“●〞，心率符號為“○〞，相鄰的脈搏或心率用紅筆相連。②脈搏與體溫相遇時(shí)，先畫體溫符號，再用紅筆在其外畫紅圈表示。③絀脈時(shí)脈率和心率兩曲線之間用紅豎線填滿。呼吸用藍(lán)筆以數(shù)字表示，相鄰兩次呼吸次數(shù)上下交錯(cuò)填寫在呼吸欄相應(yīng)時(shí)間格內(nèi)?；蛞苑査{(lán)“●〞繪制，相鄰的呼吸符號用藍(lán)筆相連。呼吸與脈搏重疊時(shí)，先劃呼吸符號●，再用紅筆在外面劃○。人工輔助呼吸的病人用黑(藍(lán))筆在35℃以下，相應(yīng)的時(shí)間格內(nèi)寫上“輔助呼吸〞或“停輔助呼吸〞。

輔助呼吸停輔助呼吸4.填寫底欄工程一律用藍(lán)鋼筆記錄阿拉伯?dāng)?shù)字，不寫計(jì)量單位1．大便次數(shù)每24h記錄一次記前一日的大便次數(shù)，如未排大便記“0〞，排大便一次記“1〞大便失禁以“※〞“﹡〞表示灌腸符號以“E〞表示(四〕底欄4．體重：以kg為單位填寫；“平車〞“臥床〞5．皮試：陽性用〔＋〕6．其他：作為機(jī)動(dòng)，根據(jù)病情需要填寫，如身高、體質(zhì)量指數(shù)、腹圍等7．頁碼：阿拉伯?dāng)?shù)字逐頁填寫。(四〕底欄

22451800200020211925/C1600/C3/300g0

2

120/78135/80臥床

/16868

青霉素(-)鏈霉素(+)300200185110胸腔引流液ml作業(yè)：體溫單的繪制下面是患者入院后一周生命體征情況5.26：(10am)T37.6P74R165.26：(2pm)T37.9P79

R185.26：(6pm)T38.1P76

R185.26：(10pm)T38.3P82

R195.27：(2am)T37.4P76

R175.27:(6am)T37.4P80

R195.27:(10am)T37.8P86

R225.27:(2pm)T37.7P94

R235.27:(10pm)T38.4P102

R265.27:(6pm)T38

P92

R225.28:(2am)T38.9P117

R275.28:(6am)T39P114/108

R265.28:(10am)T39.6(38.6)P117/106

R265.28:(2pm)T38.3

P119/102R245.28:(6pm)T38.2

P118/98R255.28:(10pm)T38.6

P114/92R235.29:(2am)T38.5

P112/92

R235.29:(6am)T38.2

P108/94

R225.29:(10am)T38.4P105/95

R225.29:(2pm)T38.3

P100

R235.29:(6pm)T37.6

P96

R235.29:(10pm)T37.3P92

R225.30:(2am)T37.1

P90

R205.30:(6am)T37.4

P91

R195.30:(10am)T38.2P88R185.30:(2pm)T37.1P87R175.30:(6pm)T37P88R185.30:(10pm)T36.9P90R185.31:(2am)T37P84R175.31:(6am)T37.1P92R185.31:(10am)T36.8P87R175.31:(2pm)T37

P86R16

5.31:(6pm)T36.9

P84R175.31:(10pm)T36.8P89R196.1:(2am)T36.9P92R176.1:(6am)T37.3P84R16二、醫(yī)囑單醫(yī)囑〔physicianorder)醫(yī)生根據(jù)患者病情的需要,為到達(dá)診治目的擬定的書面囑咐?！惨弧翅t(yī)囑的內(nèi)容日期、時(shí)間、床號、患者姓名、護(hù)理常規(guī)、護(hù)理級別、飲食、體位、藥物〔名稱、劑量、用藥途徑、用藥時(shí)間及頻數(shù)〕、各種治療和檢查以及醫(yī)生簽名。〔二〕醫(yī)囑的種類長期醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑長期備用醫(yī)囑臨時(shí)備用醫(yī)囑

1、長期醫(yī)囑

有效時(shí)間在24h以上，醫(yī)生寫醫(yī)囑時(shí)起，至醫(yī)囑停止，如無停止醫(yī)囑，一直有效。如：內(nèi)科護(hù)理常規(guī)流質(zhì)飲食氨茶堿0.1gpoTid

青霉素80萬uimBid

安定5mg

poQN測BP、P、RQ2H2、臨時(shí)醫(yī)囑

有效時(shí)間在24h以內(nèi)，在短時(shí)間內(nèi)執(zhí)行，一般僅執(zhí)行一次，有的限定執(zhí)行時(shí)間。如：心痛定10mg舌下含服stStatim

清潔灌腸結(jié)腸鏡檢查一日內(nèi)需連續(xù)執(zhí)行數(shù)次的醫(yī)囑測BP、P、RQ2H×3次出院、轉(zhuǎn)科、死亡

3、長期備用醫(yī)囑

長期備用醫(yī)囑〔Prn〕：有效時(shí)間在24h以上，必要時(shí)用，兩次執(zhí)行之間有時(shí)間限制。如：杜冷丁50mgimq6hPrn吸痰Prn4、臨時(shí)備用醫(yī)囑臨時(shí)備用醫(yī)囑〔sos〕：12h內(nèi)有效,必要時(shí)用,過期未執(zhí)行那么失效如：地西泮5mgposos。(三)醫(yī)囑的處理1．醫(yī)囑的處理原那么〔1〕先急后緩〔2〕先臨時(shí)后長期2．醫(yī)囑的處理方法〔1〕長期醫(yī)囑醫(yī)生開寫在長期醫(yī)囑單上，注明開寫日期、時(shí)間和簽名。護(hù)士將長期醫(yī)囑分別處理轉(zhuǎn)抄在各種執(zhí)行單或卡片上。長期醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄在各種執(zhí)行單上時(shí)應(yīng)注明具體的執(zhí)行時(shí)間，如青霉素80萬uimq8h，注射單(卡)上應(yīng)為青霉素80萬uim8－4－12?！?〕臨時(shí)醫(yī)囑醫(yī)生開寫在臨時(shí)醫(yī)囑單上需立即執(zhí)行的醫(yī)囑，立即執(zhí)行〔10-15min內(nèi)〕。執(zhí)行后簽全名和執(zhí)行時(shí)間。有限定執(zhí)行時(shí)間的臨時(shí)醫(yī)囑，轉(zhuǎn)抄到臨時(shí)治療本或交班記錄本上，并做好交班。會診、各種檢查、檢驗(yàn)申請單應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)送到有關(guān)科室，由主班護(hù)士代簽名并注明時(shí)間?！?〕長期備用醫(yī)囑〔prn〕

醫(yī)生開寫在長期醫(yī)囑單上，患者需要時(shí)使用。護(hù)士每次執(zhí)行后在臨時(shí)醫(yī)囑單上記錄執(zhí)行日期、時(shí)間并簽名，供下一次使用時(shí)參考?！?〕臨時(shí)備用醫(yī)囑〔sos〕醫(yī)生開寫在臨時(shí)醫(yī)囑單上，待患者需要時(shí)執(zhí)行，執(zhí)行后按臨時(shí)醫(yī)囑處理，過期〔12h〕未執(zhí)行，護(hù)士應(yīng)用紅筆在該項(xiàng)醫(yī)囑后注明“未用〞并簽名?！?〕停止醫(yī)囑醫(yī)生在長期醫(yī)囑單原項(xiàng)醫(yī)囑內(nèi)容的停止欄內(nèi)寫日期、時(shí)間和簽名。護(hù)士將該項(xiàng)醫(yī)囑在相應(yīng)的執(zhí)行單或卡片上注銷在醫(yī)囑單上注明執(zhí)行時(shí)間并簽全名?！?〕重整醫(yī)囑凡長期醫(yī)囑調(diào)整工程較多時(shí)、超過三頁以上時(shí)應(yīng)進(jìn)行整理。即在醫(yī)囑單最末一項(xiàng)醫(yī)囑下面劃一紅線，在紅線下面用紅筆寫上“重整醫(yī)囑〞再將需要繼續(xù)執(zhí)行的長期醫(yī)囑按原來的日期排列順序，抄錄在新的醫(yī)囑單上

在原醫(yī)囑單最末一項(xiàng)醫(yī)囑下面劃一條紅線表示前面的醫(yī)囑完全作廢

注

意

事

項(xiàng)

醫(yī)囑必須經(jīng)醫(yī)生簽名前方可有效對有疑問的醫(yī)囑應(yīng)查詢清楚后再執(zhí)行凡需要下一班執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑要交班并應(yīng)在交班記錄上注明醫(yī)囑應(yīng)每班、每日、每周、查對查對后簽日期、時(shí)間和全名四、護(hù)理記錄〔二〕危重患者護(hù)理記錄交班報(bào)告書寫要求1．在經(jīng)常巡視病室和了解病情的根底上書寫。2．內(nèi)容全面、客觀、真實(shí)、簡明扼要、重點(diǎn)突出3．字跡清楚、端正、不隨意涂改4．日間用藍(lán)鋼筆、夜間用紅鋼筆書寫，書寫后，簽全名每位患者的書寫順序

交班內(nèi)容…1

出院、轉(zhuǎn)出、死亡的患者

出院者寫明病情結(jié)果、離開病室時(shí)間轉(zhuǎn)出者注明轉(zhuǎn)往何處死亡者扼要記錄搶救過程及死亡時(shí)間交班內(nèi)容…2新入院及轉(zhuǎn)入的患者應(yīng)報(bào)告入院原因、時(shí)間、主要病癥、體征、存在的護(hù)理問題、給予的治療護(hù)理措施及治療效果等交班內(nèi)容…3交班內(nèi)容…4交班內(nèi)容…5交班內(nèi)容…6

危重的患者

報(bào)告生命體征、瞳孔、神志、病情動(dòng)態(tài)、特殊的搶救治療、護(hù)理措施及下一班需要重點(diǎn)觀察和注意的問題

交班內(nèi)容…7

病情有突然變化的患者

報(bào)告病情變化情況、采取的治療護(hù)理措施、需要連續(xù)觀察和處理的事項(xiàng)等交班內(nèi)容…8

老年、小兒和生活不能自理的患者

報(bào)告飲食、生活護(hù)理情況及有無